LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI WONOSOBO

NOMOR 16 TAHUN 2018

CONTOH FORMAT
BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA DALAM RANGKA
PENETAPAN JUMLAH ANGGOTA BPD

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

DESA ……..……………………..
KECAMATAN ………………………
KABUPATEN WONOSOBO

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA DALAM RANGKA
PENETAPAN JUMLAH ANGGOTA BPD

Pada hari ini ……………. tanggal ………… bulan …………….

tahun…………. bertempat di Kantor Desa/Balai Desa …………………… telah
dilaksanakan Musyawarah Desa ................... dalam rangka penetapan jumlah
anggota BPD.
Musyawarah Desa dihadiri oleh anggota BPD, Kepala Desa, Perangkat
Desa, Lembaga Kemasyarakatan Desa dan tokoh masyarakat sebagaimana daftar
hadir terlampir.
Musyawarah Desa telah menghasilkan kesepakatan bersama mengenai
hal-hal sebagai berikut:
1. Berdasarkan data SIAK yang diterbitkan oleh Pemerintah Kabupaten
Wonosobo tahun ........, jumlah penduduk Desa ..............................
sebanyak ......... (.................................) orang sehingga jumlah anggota BPD
Desa ..................... ditetapkan sebanyak ......... (.................................) orang.
2. Dari keseluruhan jumlah anggota BPD tersebut, anggota BPD keterwakilan
perempuan ditetapkan sebanyak ......... (.................................) orang.
3. Adapun untuk anggota BPD keterwakilan wilayah ditetapkan sebanyak .........
(.................................) orang, yang terdiri dari:
a. Perwakilan wilayah Dusun ....................../RW...../RT.... sebanyak .........
(...........................) orang;
b. Perwakilan wilayah Dusun ....................../RW...../RT.... sebanyak .........
(...........................) orang;
c. Dst.
Demikian Berita Acara Musyawarah Desa ini dibuat dengan sebenarnya
dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Pimpinan Rapat,

KEPALA DESA ................... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ......
KETUA,

............................... ...............................

BUPATI WONOSOBO,

Ttd.
EKO PURNOMO