LAPORAN KASUS

PROGRAM PROFESI STASE MATERNITAS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL TRIMESTER II

Nama : Isnani Zahra

NIM : 211102066

Stase : Keperawatan Maternitas

Kelompok : 6 (enam)

Dosen : Dr. Siti Saidah Nasution, S.Kp., M.Kep., Sp.Mat

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

TA. 2021/2022
 PENGKAJIAN IBU HAMIL

Nama/NIM Mahasiswa : Isnani Zahra

NamaRS/Ruangan : Klinik Pratama Sari
Hari/Tanggal/Waktu : Kamis, 2 September 2021
Pembimbing : Dr. Siti Saidah Nasution, S.Kp., M.Kep.,Sp.Mat

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL TRIMESTER 2

1.PENGKAJIA
N
Nama/Umur : Ny. N/35 thn G4 P3 A1 H 21 Mg
Klien
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga HPHT : 22/3/2021

Agama : Islam TP : 2/09/2021

PERSEPSI DAN HARAPAN KLIEN TERHADAP KEHAMILAN

1. Apa alasan datang ke klinik prenatal?

Melakukan pemeriksaan kehamilan.

2. Apakah kehamilan mempengaruhi/merubah kebiasaan hidup sehari-hari? Jika

ya, jelaskan!
Iya, karena selama masa kehamilan mempengaruhi pada saat beraktivitas dan
menjadi lemah dan sering pusing sehingga banyak pekerjaan yang tidak bisa
dilakukan seperti biasanya seperti mencuci dan lain-lain.

3. Siapakah orang yang dianggap paling penting kehadirannya untuk menemani

ibu berkunjung ke klinik prenatal? Dapatkah ia menemani ibu? Jika tidak,
jelaskan!
Suami.Ya, suami dapat menemani saat berkunjung ke klinik prenatal.

4. Di mana ibu merencanakan persalinan?

Di Klinik Pratama Sari.
5. Jika ada, apakah ibu bersedia mengikuti kelas prenatal agar dapat memelihara
kesehatan ibu selama kehamilan dan mempersiapkan persalinan?
Pasien Bersedia.
6. Apakah ibu merencanakan untuk memberi ASI sendiri untuk bayi yang lahir
nanti? Jika tidak, jelaskan makanan apa yang akandiberikan!
Ya, pasien memberikan ASI.
 7. Apakah ibu sudah mendapatkan imunisasi untuk kehamilan ini? Apa
namanya? Kapan dan dimana?
Tidak ada.
8. Apakah ibu memelihara kucing? Adakah binatang peliharaan
lain?
Tidak ada.

RIWAYAT OBSTETRIK YANG LALU

1. G2 P1 A0, Jumlah anak 2 laki-laki 1 perempuan 1
No Umur Kehamila Persalina Nifas Sekarang
. n n
1. 5 Tahun 2 2 2

2. 3 Tahun 3 3 3

2. Siapa yang menolong persalinan ibu yang lalu? Dimana?

Bidan, di klinik bersalin Pratama Sari.

3. Siapa yang menemani ibu pada persalinan yang lalu?

Suami.

4. Apakah ibu pernah mengalami komplikasi pada kehamilan yang lalu? Jika ya, beri tanda
√ di dalam kurung sesuai dengan keterangan ibu
( ) Peningkatan tekanan darah ( ) Hiperemesisgravidarum

( ) Pembengkakan tangan, wajah ( ) Diabetes

( ) Infeksi saluran kencing ( ) Lainnya, jelaskan:

( ) Perdarahan

5. Apakah ibu pernah mengalami komplikasi pada persalinan yang lalu?

Tidak pernah
6. Setelah persalinan, apakah ada masalah yang mengganggu? Jika
ya, beri tanda √ di dalam kurung sesuai dengan keterangan ibu
( ) Perdarahan ( ) Persalinan lama

( ) Kejang ( ) Persalinan prematur

( ) Sectio caesarian, alasan……… ( ) Lainnya, jelaskan :

7. Apakah bayi ibu pada persalinan yang lalu mempunyai masalah?

Jika ya, beri tanda √ di dalam kurung sesuai dengan keterangan
ibu
( ) Perdarahan ( )Menyusui/makan
 ( ) Jaundice ( ) Lahir mati,

( ) Cacad, jelaskan……………… ( ) Lainnya, jelaskan…………

8. Berapa jumlah anak yang ibu rencanakan? 3 orang

9. Apakah ada masalah dengan perencanaan ibu ini?Tidak ada masalah.

KEBUTUHAN DASAR KHUSUS PADA KEHAMILAN SEKARANG

1. Kenyamanan
a. Rasa ketidaknyamanan apa yang ibu alami selama kehamilan?
Pusing kepala dan nyeri di punggung dan perut. Skala Nyeri 5 (Nyeri Sedang).

b. Cara apa yang digunakan untuk mengatasinya dan bagaimana efektivitasnya?

Kalau sudah terasa susah bergerak dan sakit, langsung istirahat duduk atau
berbaring dan meminta suami untuk mengusap-usap bagian punggung dan kadang
di usap-usap sendiri.

c. Bantuan apa yang diharapkan dari perawat-bidan?

Bantuan untuk dapat menolong persalinan dengan baik.

2. Istirahat dan Tidur

a. Gangguan tidur yang dialami selama kehamilan
Sering terbangun pada malam hari karena nyeri punggung dan mencari posisi nyaman saat
tidur itu sangat susah.
b. Cara apa yang digunakan untuk mengatasinya dan bagaimana efektivitasnya?
Membuat posisi yang nyaman dengan meletakkan bantal dipunggung dan
minta bantuan kepada suami untuk mengusap atau memijat bagian punggung
yang sakit.

c. Bantuan apa yang diharapkan dari perawat-bidan

Diberikan informasi terkait cara meredakan nyeri punggung yang efektif.

3. Kebersihan Diri
a. Jelaskan cara ibu memelihara kebersihan diri!
Mandi 2x sehari, pagi dan sore.

b. Masalah-masalah kebersihan diri yang dirasakan selama

kehamilan
Tidak ada.

c. Bantuan apa yang diharapkan dari perawat-bidan

Tidak ada.

4. Cairan
a. Bagaimana kebutuhan minum ibu selama kehamilan? Jelaskan!
Kebutuhan minum ± 7-9 gelas perhari karena merasa sering haus.
 b. Jenis minuman apa yang ibu sukai dan tidak disukai?
Minuman yang disukai ibu air putih, teh dan jus buah ibu hamil serta minuman
yang tidak disukai ibu minuman kopi, soda dan susu.

5. Nutrisi
a. Bagaimana keadaan kesehatan gigi dan mulut ibu selama kehamilan? jelaskan!
Tidak ada mengalami perubahan. Kebersihan gigi dan mulut dalam keadaan
baik dan tidak ada mengalami sakit gigi selama kehamilan.
b. Apakah keadaan kesehatan gigi dan mulut ibu mempengaruhi asupan
makanan sehari-hari ibu selama hamil? Jika ya, jelaskan!
Tidak ada mempengaruhi asupan makanan sehari-hari.

c. Apakah ibu mengalami perubahan pola makan selama hamil? Jika ya, jelaskan!
Ya. nafsu makan stabil. Dan pada trimester 2 ibu juga mengatakan makan 3 kali
sehari dan sering mengemil.
d. Jenis makanan apa yang biasanya ibu makan? Jelaskan!
Ny.N mengatakan makan 1-3x sehari dan ada makanan selingan, dengan menu
lengkap seperti lauk pauk, sayur-sayuran dan buah.
e. Adakah makanan yang ibu tidak sukai atau pantang ibu makan selama hamil?
Jika ya, jelaskan!
Tidak ada.

f. Apakah ibu sedang menjalani diet khusus? Jika ya,

jelaskan! Tidak ada.

6. Eliminasi Bowel
a. Bagaimana pola BAB ibu sebelum kehamilan?
BAB teratur 1x sehari.
b. Apakah kehamilan ini mempengaruhi pola BAB ibu? Jika ya, jelaskan frekuensi, waktu, dan
konsistensinya!
Tidak.
c. Apakah ibu mempunyai masalah konstipasi? Tidak ada Diare?
Tidak
d. Apakah ibu mempunyai kebiasaan menggunakan laksatif? Jika ya, jelaskan jenis dan
frekuensinya!
Tidak ada.

7. Eliminasi Urine
a. Bagaimana pola BAK ibu sebelum kehamilan?
Kien mengatakan BAK teratur 4-5x sehari sebelum hamil.
b. Apakah kehamilan ini mempengaruhi pola BAK ibu? Jika ya, jelaskan!
Ya, BAK menjadi lebih sering yaitu 7-8x sehari.
c. Apakah ibu mempunyai kesulitan dalam melepaskan BAK? Jika ya, jelaskan!
Tidak ada gangguan saat BAK.
d. Bagaimana cara ibu mengatasinya?
Tidak ada.

8. Oksigen
a. Apakah selama kehamilan ibu merasakan ada gangguan bernafas? Jika ya,
 jelaskan!
Tidak ada gangguan pernafasan.

b. Bagaimana cara ibu

mengatasinya? Tidak ada.

9. Seksual
a. Apakah selama hamil ini ibu merasakan ada perubahan peran diri sebagai
istri? Jelaskan!
Tidak ada mengalami perubahan peran diri.

b. Apakah selama hamil ini ibu merasakan ada perubahan kehidupan seksual?
Jika ya, jelaskan!
Tidak ada

10. Informasi Lain

a. Adakah hal lain yang perlu diketahui perawat-bidan tentang diri ibu dan
kehamilan ibu sekarang? Uraikan!
Tidak ada.

b. Adakah hal lain yang ingin ditanyakan ibu? Uraikan!

Tidak ada.

PENGKAJIAN RIWAYAT PRENATAL

1. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. (Tanyakan status kesehatan orang-tua, saudara dan jika sudah meninggal, tanyakan
juga penyebabnya)
Tidak ada.
b. Apakah orang-tua, saudara atau anggota keluarga terdekat
pernah menderita penyakit berikut (Beri tanda √ jika ya):

Diabetes mellitus.........Hipertensi......Penyakit Ginjal ....... Penyakit vaskular ........

Tuberkulosis ........Kardio pulmonar ........ Penyakit neuromuskular ..........

Komplikasi kehamilan atau Kelainan kongenital (jelaskan) Tidak ada.

Gangguan jiwa (jelaskan) Tidak ada.
Kanker (jelaskan) Tidak ada.

2. Riwayat Kesehatan Klien

a. Hospitalisasi : Pasien pernah dirawat di RS.
b. Operasi : Pernah operasi Caesar anak kedua.
c. Sensivitas Obat dan Alergi : Tidak ada
d. Apakah klien pernah menderita penyakit berikut: (Beri tanda √ jika ya)
Diabetes melitus .............Penyakit vaskular ...................Endokrinopathy...............

Demam rematik .............STD .............Anemia berat ...........Kardiopulmonar.......

Asma ........... Diskrasia darah ........... Gangguan psikiatri ...........Malnutrisi...........

 Hipertensi....... Kanker ........Tuberkulosis ........Penyakit Saluran Kemih..............

Injuri (jelaskan, khususnya yang mengenai organ dan struktur pelvik)

......................................................................................................................................……
……………………………………………………………………..……………

3. Riwayat Menstruasi dan Kesehatan Kehamilan

a. Menstruasi yang pertama umur 15 tahun
b. Siklus menstruasi: interval 28 hari, jumlah banyak, nyeri (-), bercak(-)
c. HPHT : 22 Maret 2021
d. Keluhan/gejala yang dirasakan selama hamil
Keluhan yang dirasakan selama trimester 1 adalah mual, muntah dan lemas.
Trimester 2 : keluhan pada trimester 2 nyeri pada bagian punggung, dan sering terbangun
pada malam hari karena tidak nyaman posisi tidur.
P: Nyeri yang dirasakan adalah nyeri fisiologis karena pertumbuhan janin yang semakin
membesar
Q: Sensasi nyeri seperti kram otot.
R: lokasi nyeri di punggung dan perut.
S: Nyeri berskala 5

e. Penyakit yang pernah diderita selama kehamilan dan Obat-obatan yang diminum
sejak kehamilan!
Tidak ada.

PEMERIKSAAN FISIK
BB saat hamil: 57 kg TB: 157 TD: 110/90 mmHg
BB sebelum hamil : 62 kg cm LILA : 29 cm
RR : 24x/menit N : 88 T : 36,5°C Usia kehamilan : 21 minggu
x/menit

1. KeadaanUmum
Keadaan umum ibu baik dan dalam keadaan kesadaran penuh (Composmentis).

2. Keadaan Fisik (Head toToe)

- Rambut dan kulit kepala : bentuk simetris, rambut dan kulit kepala bersih,
penyebaran rambut merata dan tidak ada benjolan.
- Muka : bentuk simetris, (-) lesi, (-) benjolan.
- Mata : simetris, konjungtiva normal, penglihatan baik.
- Hidung : bentuk simetris, keadaan bersih, (-) pernafasan cuping hidung, fungsi
penciuman baik.
- Leher : (-) pembesaran kelenjer tiroid, (-) pembesaran vena jugularis
- Dada : bentuk simetris, bunyi jantung reguler, (-) ronchi, (-) wheezing, mamae
simetris, putting menonjol.
- Abdomen : (+) luka bekas operasi, bentuk abdomen simetris.
- TFU : 25 cm
DJJ : 130 x/menit
 Pada fundus : teraba lunak, kurang bulat, dan kurang melenting yang berarti bokong.
Letak janin : bagian kanan teraba keras dan memanjang yang berarti punggung, bagian
kiri teraba bagian-bagian kecil yang berarti ekstremitas.
Presentasi : bagian terbawah janin teraba keras, bundar dan melenting yang berarti kepala.
- Ekstremitas atas : simetris, (-) clubbing finger, turgor
kulit baik, CRT ≤ 3detik.
- Bawah : simetris, (-) edema, (-) varises, turgor kulit baik,
CRT ≤ 3detik.

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN TES DIAGNOSTIK

Urinalisis...………………………………………………………………………......................
Hemoglobin………………………………………………………………………………….....
USG…………………………………………………………………………………………....
Lain-lain……………………………………………………………………………………......

………………………………………………………………………………………..……………
………………………………………………………………………………..……………………
………………………………………………………………………..……………...........
2. ANALISA DATA

No Symptom Etiologi Problem

1. DS:
- klien mengatakan selama
Kehamilan trimester 2 ini
sering mengalami nyeri
punggung dan mudah lelah
saat beraktivitas.
DO :
- Skala Nyeri 5 (Nyeri Sedang)
Hamil Trimester 2 usia Gangguan Rasa
kehamilan 21 minggu Nyaman : Nyeri
Janin yang semakin
membesar sehingga
menekan saraf bagian
tulang belakang

Nyeri Skala 5 (Nyeri

sedang)

Nyeri selama Kehamilan

2. DS : Kehamilan Trimester 2 usia Gangguan pola tidur

- Klien mengatakan kehamilan 21 minggu
terkadang suka terbangun
dimalam hari dan sulit untuk
menemukan posisi yang
Perut semakin membesar
tepat dan nyaman pada saat
tidur karena nyeri punggung
yang dirasakan.
DO : Janin yang semakin
- terkadang pada saat klien membesar sehingga
beraktivitas mudah lelah dan menekan saraf bagian
pusing tulang belakang
- jam tidur :21.00 WIB
- jam bangun tidur
pukul : 04. 00 WIB Perubahan fisiologi
kehamilan

Gangguan pola tidur

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri b/d fisiologis kehamilan d/d Skala Nyeri 5
b. Gangguan pola tidur b/d perubahan fisiologi kehamilan d/d sulit menemukan posisi yang
tepat dan nyaman pada saat tidur
 4. INTERVENSI KEPERAWATAN
N Diagnosa Tujuan dan kreteria Intervensi Rasional
o hasil
1. Gangguan Rasa Setelah dilakukan Manajemen Nyeri - Mengetahui skala
Nyaman : Nyeri b/d tindakan keperawatan - Kaji Skala nyeri nyeri yang dirasakan
fisiologis kehamilan selama 3x24 jam - Kaji frekuensi nyeri ibu
d/d Skala Nyeri 5 diharapkan masalah dan sumber nyeri serta - Mengetahui
teratasi dengan kriteria frekuensi nyeri dan
karakteristik nyeri
hasil : sumber nyeri serta
Nyeri : - Ajarkan terapi relaksasi karakteristik nyeri
a. Nyeri berkurang napas dalam untuk yang dirasakan ibu
b. Nyeri mengurangi nyeri - Untuk mengurangi
berkurang - Ajarkan Suami dan nyeri yang dirasakan
dengan keluarga tentang pijat ibu
melakukan punggung serta - Membantu ibu
teknik relaksasi kompres hangat pada mengatasi nyeri
yang dirasakan
daerah punggung yang
nyeri
- Ajarkan perbaikan
postur tubuh pada ibu
hamil
2 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan Peningkatan Tidur - Memberikan
b/d perubahan tindakan keperawatan - Jelaskan pentingnya pemahaman
fisiologi kehamilan selama 3x24 jam tidur yang cukup pada ibu hamil
d/d sulit menemukan diharapkan masalah (Penkes) dengan, tentang
posisi yang tepat teratasi dengan kriteria mengajarkan posisi kebutuhan
dan nyaman pada hasil : tidur yang nyaman tidur yang
saat tidur Sleep : dengan bantal cukup dan
a. Waktu Tidur penopang dan nyaman
Cukup posisi tidur miring - Mengetahui
b. Freksuensi bangun secara bergantian jumlah jam
- Monitor pola tidur tidur dan pola
tengah malam
pasien dan jumlah tidur ibu
berkurang jam tidur - Mengetahui
c. Perasaan Segar - Monitor pola tidur hal yang
Setelah Tidur pasien dan catat mengganggu
kondisi fisik tidur tidur
(Misalnya apnea - Untuk
saat tidur, sumbatan mengurangi
jalan napas, nyeri frekuensi
atau buang air kecil
ketidaknyamanan) pada malam
atau Psikologis hari dan
yang mengganggu. mengurangi
- Anjurkan kepada nyeri di malam
klien Kurangi hari
minum banyak pada
malam hari. Dan
menganjurkan
untuk mengurangi
aktivitas berat pada
siang hari
 5. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

N Tanggal/Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi

o
1. 4 September 2021 Gangguan Rasa Nyaman - Mengkaji Skala nyeri S: Klien mengatakan
(19.00) : Nyeri b/d Fisiologis - Mengkaji frekuensi nyeri sudah sedikit
kehamilan nyeri dan sumber nyeri berkurang
serta karakteristik nyeri O: Klien mulai
(nyeri punggung) d/d - Mengajarkan terapi terbiasa dengan
Skala Nyeri 5 relaksasi nafas
relaksasi napas dalam
dalam dan pijat
untuk mengurangi A: Masalah gangguan
nyeri. rasa nyaman: nyeri
- Mengajarkan Suami dan pada ibu teratasi
keluarga tentang pijat sebagian
pinggang serta kompres P: Intervensi
hangat pada daerah dilanjutkan
yang nyeri
- Mengajarkan perbaikan
postur tubuh pada ibu
hamil
2 4 September 2021 Gangguan pola tidur - Menjelaskan S: Klien mengatakan
(19.30) b/d perubahan fisiologi pentingnya tidur yang pola tidur semakin
kehamilan d/d sulit cukup (Penkes) dengan baik
menemukan posisi mengajarkan posisi O: Pasien tampak
yang tepat dan nyaman tidur yang nyaman segar dan tidak
pada saat tidur dengan bantal penopang lesu
dan posisi tidur miring A: Masalah
secara bergantian Gangguan Pola
- Memonitor pola tidur Tidur teratasi
pasien dan jumlah jam sebagian
tidur P: Intervensi
- Memonitor pola tidur dilanjutkan
pasien dan catat kondisi
fisik (Misalnya apnea
saat tidur, sumbatan
jalan napas, nyeri atau
ketidak nyamanan) atau
Psikologis yang
mengganggu.
- Menganjurkan kepada
klien Kurangi minum
banyak pada malam
hari. Dan menganjurkan
untuk mengurangi
aktivitas berat pada
siang hari