TRANSFER INTERNAL

Alih rawat/ Pemeriksaan Penunjang/ Tgl. Masuk :

Tindakan
PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA Jam Masuk :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAIS
Tgl. Pindah :

Jam Pindah :
Kami kirimkan pasien :
 Nama :.............................................................................................................
 Tanggal Lahir :........................................L/P Terpasang gelang identitas : Ya / Tidak
 Alamat :...........................................................................................................
 No. RM :..........................................................................................................
 Asal Ruangan/ Poliklinik :..............................................................................
 Status : BPJS / SKM / KIS /Rekanan / Umum
 Diagnosa Utama :............................................................................................
 Diagnosa Sekunder :.........................................................................................
 Skala Nyeri ( 1- 10) :............................./ 10 ( Visual Analog Scale )
 Alasan Transfer : □ Alih
□ Pemeriksaan Penunjang akan dilakukan :................................................................
.................................................................................................................................
□ Tindakan yang akan dilakukan :..............................................................................
Peralatan yang digunakan pasien □ Oksigen □ Kateter □ Suction □ Ventilator □ NGT
□ Infus pomp □Valve Mask Bag □ Syringe Pump

Metode Transfer □ Kursi Roda □ Brankar □ Tempat tidur □........... □...........

Resiko Jatuh □ Rendah □ Sedang □ Tinggi □ □ Laboratorium
Kelengkapan Dokumen □ Rekam medis □ Foto Rontgen □ EKG □ USG □ ................
□ PA □Nuklir □ CT Scan/MSCT □ ...............

□ Beri tanda ( √ ) sesuai yang dipilih

Kondisi Pasien Sebelum di Transfer Saat di Transfer
Keadaan Umum :
Kesadaran
GCS : E......V......M..... GCS : E.....V......M..... GCS : E.....V......M.....
Sakit Ringan □ Sakit Ringan □
Sakit Sedang □ Sakit Sedang □
Sakit Berat □ Sakit Berat □
Tanda Vital :
Tekanan Darah ................mmHg ................mmHg
Nadi ................x/menit ................x/menit
Respirasi ................x/menit ................x/menit
Suhu ................□˚C ................□˚C

□ Beri tanda (√) sesuai yang dipilih

Pemeriksaan/ Perencanaan / Hasil
Hasil pemeriksaan penunjang
yang belum selesai/pending
Diet

Rencana perawatan selanjutnya/

care plan
*) Coret yang tidak perlu
Obat yang telah diberikan
(tulis nama obat dan jumlah )
..........................
..........................
..........................
..........................
..........................
..........................
Atas bantuannya kami ucapkan terima kasih
Bengkulu,................................
Dokter yang mengirim
Cara dan Jam pemberian
............................
............................
............................
.............................
.............................
.............................
Yang mendampingi Dokter/ Perawat yang menerima
Dokter / Perawat

(................... ...........) (......................... ) (...................................)

Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas