SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI KOMPETENSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Peserta : Noor Samsidah, AMK
2. NIP : 198512062010012025
3. Jenis Jabatan Fungsional : Perawat Kategori Keterampilan
4. Jenjang Jabatan Fungsioal Sekarang : Perawat Mahir
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Tempat, Tanggal Lahir : Tanjung, 6 Desember1985
7. Pendidikan Terakhir : DIII Keperawatan
8. Instansi Bekerja :
a. Nama Instansi Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Kuala
b. Unit Kerja : UPT Puskesmas Mekarsari
c. Alamat Instansi Kerja : Jl. Mekarsari KM. 15,7 Rt. 6 Kec. Mekarsari
d. Kabupaten/Kota : Barito Kuala
e. Provinsi : Kalimantan Selatan
f. Nomor Telp Instansi Kerja : 081258021488

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini benar - benar hasil karya
saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan dan bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima
sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang - undangan yang berlaku.

Mekarsari, 14 September 2021

Peserta Uji Kompetensi

materai

Noor Samsidah, AMK

NIP. 19851206 201001 2025

Mengetahui

Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPT Puskesmas Mekarsari

Kabupaten Barito Kuala Kecamatan Mekarsari

dr.Hj. AZIZAH SRI WIDARI, MPH ATUN BUDIARDJO, SKM,M.MKes

NIP. 19710105 200212 2 004 NIP. 19720928 199803 1005