Format Rencana Harian Kepala Ruangan

Tanggal: Jumlah perawat:

Jumlah pasien:
Waktu Kegiatan Keterangan
07.00 Operan
Pre conference (jika jumlah tim lebih dari 1),
mengecek SDM dan sarana prasarana.
08.00 Mengecek kebutuhan pasien (pemeriksaan,
kondisi dll)
09.00 Melakukan interaksi dengan pasien baru atau
pasien yang memerlukan perhatian khusus
10.00 Melakukan supervisi pada ketua tim/perawat
Pelaksana
Perawat 1 :………………………..(nama)
……………………………………(tindakan)
Perawat 2 :………………………..(nama)
……………………………………(tindakan)
Perawat 3 :………………………..(nama)
……………………………………(tindakan)
11.00 Hubungan dengan bagian lain terkait rapat-rapat
terstruktur/insidentil
12.00 Mengecek ulang keadaan pasien, perawat,
lingkungan yang belum teratasi
Ishoma
13.00 Mempersiapkan dan merencanakan kegiatan
asuhan keperawatan untuk sore, malam dan esok
hari sesuai tingkat ketergantungan pasien
Mengobservasi post conference
14.00 Operan

Prodi Ners STIKES YARSI Pontianak

Format Self Evaluasi Kepala Ruangan
Nama :…………………………. Ruangan Tanggal : …………………………. RS

Petunjuk
Jawab pernyataan berikut sesuai dengan kegiatan yang telah saudara
lakukan :
4. Sl = selalu, jika kegiatan tersebut telah membudaya saudara
lakukan
3. Sr = sering, jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi saudara
sudah mampu melakukannya
2. Kd = kadang-kadang, jika kegiatan tesebut hanya sewaktu-waktu
dilakukan
1. Tp = tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan
Sl Sr Kd Tp
No Pernyataan
4 3 2 1
1. Apakah visi ruangan dikaitkan pada
kegiatan yang dilakukan ?
2. Apakah kegiatan ruangan berdasarkan
pendekatan manajemen ?
3. Apakah penetapan perawat diruangan
berdasarkan kemampuan yang dimiliki ?
4. Apakah hubungan kerja diruangan ditata
secara profesional
5. Apakah asuhan keperawatan ditata
berdasarkan standar
6. Apakah saudara membuat rencana kerja
Harian
7. Apakah saudara membuat rencana kerja dan
kegiatan bulanan
8. Apakah saudara membuat rencana dan
program kerja tahunan
9. Apakah struktur organisasi di ruangan
saudara terdiri dari Karu, Katim, PP
(Perawat Pelaksana)

10 Apakah setiap perawat mempunyai uraian

tugas
11 Apakah jadual dinas dibuat berdasarkan tim
12 Apakah proporsi jumlah perawat yang dinas
pagi> sore> malam
13 Apakah daftar pasien disertai dengan
perawat yang merawatnya
14 Apakah daftar perawat yang merawat
pasien tersedia sebelum dinas berjalan
15 Apakah operan berjalan tepat waktu
16 Apakah saudara memimpin operan malam
ke pagi
17 Apakah saudara memimpin operan pagi ke
Sore
18 Apakah saudara mengikuti pre – conference
TIM
19 Apakah saudara memimpin pre – conference
jika KATIM tidak hadir
20 Apakah saudara mengijuti post – conference
TIM
21 Apakah saudara memimpin post –
conference jika KATIM tidak hadir
22 Apakah saudara memberikan pujian kepada
perawat ruangan atas aspek positif yang
dimiliki
23 Apakah saudara memberikan semangat
kepada perawat yang malas/putus asa/
salah?
24 Apakah saudara mendelegasikan tugas
kepada KATIM, jika saudara tidak hadir
25 Apakah saudara memeriksa hasil kerja yang
saudara delegasikan
26 Apakah saudara mempunyai jadual supervisi
KATIM
27 Apakah saudara mendiskusikan hasil
supervisi dengan perawat yang saudara
supervisi
28 Apakah setiap akhir bulan saudara menilai
indikator mutu umum BOR
29 Apakah setiap akhir bulan saudara menilai
indikator mutu umum TOI
30 Apakah setiap akhir bulan saudara menilai
indikator mutu umum AVLOS
31 Apakah setiap akhir bulan saudara menilai
 indikator mutu umum (cedera, infeksi
nasokomial, dll)
32 Apakah saudara melakukan audit
dokumentasi keperawatan kepada pasien
pulang
33 Apakah saudara melakukan survey
kepuasan pasien
34 Apakah saudara melakukan survey
kepuasan keluarga
35 Apakah saudara melakukan survey
kepuasan perawat
36 Apakah saudara melakukan survey
kepuasan TIM Kesehatan
37 Apakah saudara melakukan survey masalah
kesehatan keperawatan pasien
38 Apakah perawat yang bekerja di ruangan
saudara melalui proses rekrutmen
39 Apakah perawat yang bekerja di ruangan
saudara sesuai kriteria yang ditetapkan
40 Apakah perawat yang bekerja di ruangan
saudara diseleksi melalu test tulis
41 Apakah perawat yang bekerja di ruangan
saudara diseleksi
42 Apakah pemilihan kepala ruangan melalui
test presentasi program
43 Apakah perawat mempunyai komitmen
mengembangkan ruangan dengan menanda
tangani kontrak kerja
44 Apakah sebelum bekerja di suatu ruangan
ada program orientasi

45 Apakah program orientasi berupa pelatihan

aspek umum RS
46 Apakah program orientasi berupa pelatihan
aspek khusus keperawatan
47 Apakah saudara melakukan penilaian kinerja
KATIM
48 Apakah saudara melakukan penilaian kinerja
PP (perawat pelaksana)
49 Apakah saudara membuat rencana
 pengembangan staf
50 Apakah saudara melakukan pengembangan
staf
51 Apakah rapat keperawatan dilakukan secara
periodik
52 apakah konferensi kasus dilakukan terjadual
53 Apakah rapat TIM KES dilakukan secara
periodik
54 Apakah rencana visit dokter terjadual
55 Apakah saudara menemani visit dokter jika
KATIM tidak ditempat
56 Apakah saudara merawat pasien sesuai
dengan pembagian beban kerja perawat di
ruangan
57 Apakah interaksi dengan pasien
menggunakan pola strategi komunikasi
terapetik
58 Apakah kemampuan pasien dievaluasi
59 Apakah kemampuan keluarga dievaluasi
60 Apakah pendidikan kesehatan kepada
keluarga dijadualkan
Sub Total

Total Skor
Nilai Self Evaluasi:
--------------- X 100
=
240
…………………..
 Format Evaluasi Fungsi Pengarahan: Operan

Petunjuk:
Penilai : Kepala Seksi/Konsultan
Cara evaluasi :

o Nilai 1 jika dikerjakan

o Nilai 0 jika tidak dikerjakan
1. OPERAN
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan
1 Karu/Pj shift membuka acara
dengan salam
2 Katim/Pj Tim mengoperkan Dx
Keperawatan
3 Katim/Pj Tim mengoperkan Tuk yg
sudah dicapai
4 Katim/Pj Tim mengoperkan
Tindakan yang sudah dilaksanakan
5 Katim/Pj Tim mengoperkan Hasil
Asuhan Keperawatan
6 Katim/Pj Tim mengoperkan Tindak
Lanjut
7 Pj Tim berikutnya mengklarifikasi
8 Karu memimpin ronde
9 Karu merangkum informasi operan
10 Karu memimpin doa dan menutup
acara
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai: …………

10
…………, …. 20 …
Penilai

( ……………………)
 Format Evaluasi Fungsi Pengarahan: Preconference

Petunjuk:
Evaluator : Kepala Ruangan
Cara evaluasi :

o Nilai 1 jika dikerjakan

o Nilai 0 jika tidak dikerjakan
PRE CONFERENCE
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1 Katim/Pj Tim membuka acara

2 Katim/Pj Tim menanyakan rencana
harian
3 Katim/Pj Tim memberi masukan dan
tindak lanjut
4 Katim/Pj Tim memberi
reinforcement
5 Katim/Pj Tim menutup acara
Total Skor

Nilai = Total skor X 100 Nilai : ………..

5
…………, …. 20 …
Penilai

( ……………………)
 Format Evaluasi Fungsi Pengarahan: Post conference

Petunjuk:
Evaluator : Kepala Ruangan
Cara evaluasi :

o Nilai 1 jika dikerjakan

o Nilai 0 jika tidak dikerjakan
POST CONFERENCE
No Aspek yang Dinilai Skor Keterangan

1 Katim/Pj Tim membuka acara

2 Katim/Pj Tim menanyakan hasil
asuhan masing-masing pasien
3 Katim/Pj Tim menanyakan kendala
pemberian asuhan
4 Katim/Pj Timmenanyakan tindak
lanjut pada dinas berikutnya
5 Katim/Pj Tim memberikan
reinforcement
6 Katim/Pj Tim menutup acara
Total Skor

Nilai = Total skor X 100

6
Nilai : …………
…………, …. 20 …
Penilai

( ……………………)
 Format Evaluasi Fungsi Pengarahan: Iklim Motivasi

Petunjuk:
Evaluator : Kepala Ruangan
Cara evaluasi : Evaluasi diri
Jawablah pernyataan-pernyataan berikut ini dengan memberi
tanda pada kolom sebelah kanan masing-masing pernyataan pada
kolom:
4 Jika Anda Selalu mengerjakan isi
pernyataan 3 jika Anda Sering mengerjakan
isi pernyataan
2 jika Anda Kadang-kadang mengerjakan isi pernyataan
1 jika Anda Tidak pernah mengerjakan isi pernyataan
IKLIM MOTIVASI
No Pernyataan Aktivitas Iklim Motivasi 4 3 2 1
1 Anda memberi harapan yang jelas kepada staf
2 Anda bersikap fair dan konsisten terhadap
semua staf
3 Anda mengembangkan konsep kerja kelompok
4 Anda mengintegrasikan kebutuhan staf
dengan kebutuhan organisasi
5 Anda memberikan tantangan kerja sebagai
kesempatan untuk mengembangkan diri
6 Anda melibatkan staf dalam pengambilan
keputusan
7 Anda memberikan kesempatan kepada staf
menilai dan mengontrol pekerjaannya
8 Anda menciptakan hubungan saling percaya
dan menolong dengan staf
9 Anda menjadi role model bagi staf
10 Anda memberikan reinforcement (pujian)
Sub Total
Total

Nilai = Total skor X 100

40

Nilai : ………….
 Format Surat Pendelegasian Tugas

SURAT PENDELEGASIAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………
NIP : ……………………………
Unit kerja : ……………………………
Jabatan : …………………………...
Menyatakan tidak dapat melaksanakan tugas sebagai
………………………….. pada:
Hari, tanggal : ………………………..
Demi kelancaran pelaksanaan tugas tersebut, saya
mendelegasikan pelaksanaan tugas beserta kewenangannya
kepada:
Nama : ……………………………..
NIP : ……………………………..
Unit Kerja : …………………………….
Jabatan : …………………………….
Demikian surat pendelegasian ini saya buat dengan sungguh-
sungguh.

, ………………. 2016
Yang mendelegasikan tugas Penerima Delegasi

( ………………………….) ( ……………………)
 Format Evaluasi Fungsi Pengarahan: Pendelegasian

Petunjuk:
Evaluator : Kepala Ruangan
Waktu : Setiap Semester
Cara evaluasi : Evaluasi diri (Self Evaluasi)
Petunjuk:
Jawablah pernyataan-pernyataan berikut ini dengan memberi tanda
pada kolom sebelah kanan masing-masing pernyataan pada kolom:
4 Jika Anda Sangat Setuju terhadap isi pernyataan
3 jika Anda Setuju dengan isi pernyataan
2 jika Anda Tidak setuju dengan isi pernyataan
1 jika Anda Sangat Tidak Setuju terhadap isi pernyataan

Pendelegasian
Skor
No Pernyataan Pendelegasian 4 3 2 1
1 Pendelegasian dilakukan kepada staf
yang memiliki kompetensi yang
dibutuhkan dalam menjalankan tugas
2 Tugas yang dilimpahkan dijelaskan
sebelum melakukan pendelegasian
3 Selain pelimpahan tugas, kewenangan
juga dilimpahkan
4 Waktu pendelegasian tugas ditentukan
5 Apabila si pelaksana tugas mengalami
kesulitan, Karu, Katim memberikan
arahan untuk mengatasi masalah
6 Ada evaluasi setelah selesai tugas
dilaksanakan
Sub Total
Total
Nilai = Total skor X 100 Nilai : ………….
24
…………, …. 20 …
Penilai

( ……………………)
 Format Evaluasi Fungsi Pengarahan: Supervisi

Petunjuk:
Evaluator : Kepala Ruangan
Waktu : Setiap Semester
Cara evaluasi : Evaluasi diri (Self Evaluasi)
Petunjuk:
Jawablah pernyataan-pernyataan berikut ini dengan memberi tanda
pada kolom sebelah kanan masing-masing pernyataan pada kolom:
4 Jika Anda Sangat Setuju terhadap isi pernyataan
3 jika Anda Setuju dengan isi pernyataan
2 jika Anda Tidak setuju dengan isi pernyataan
1 jika Anda Sangat Tidak Setuju terhadap isi pernyataan
SUPERVISI
No Aspek yang Dinilai 4 3 2 1
1 Supervisi disusun secara terjadwal
2 Semua staf mengetahui jadwal supervisi
yang dilaksanakan
3 Materi supervisi dipahami oleh
supervisor maupun staf
4 Supervisor mengorientasikan materi
supervisi kepada staf yang disupervisi
5 Supervisor mengkaji kinerja staf sesuai
dengan materi supervisi
6 Supervisor mengidentifikasi pencapaian
staf dan memberikan reinfrocement
7 Supervisor mengidentifikasi aspek
kinerja yang perlu ditingkatkan oleh staf
8 Supervisor memberikan solusi dan role
model bagaimana meningkatkan kinerja
staf
9 Supervisor menjelaskan tindak lanjut
supervisi yang telah dilaksanakan
10 Supervisor memberikan reinforcement
terhadap pencapaian keseluruhan staf
Total

Nilai = Total skor X 100 Nilai : ……….

40
 AUDIT DOKUMENTASI PENERAPAN
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
Petunjuk:
Beri tanda V bila kegiatan dilakukan
Beri tanda O bila kegiatan tidak dilakukan

No Aspek yang dinilai Kode Berkas Rekam Medik

Keterangan
Pasien
A Pengkajian
1 Mencatat data
yang dikaji sesuai
dengan pedoman
pengkajian
2 Data
dikelompokan
( bio-psiko-
sosial-spiritual )
3 Data dikaji sejak
pasien masuk
sampai pulang
4 Masalah
dirumuskan
berdasarkan
kesenjangan
antara status
kesehatan
dengan norma
dan pola fungsi
hidup
SUB
TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
B Diagnosa
1 Diagnosa
keperawatan
 berdasarkan
masalah yang
telah
dirumuskan
2 Diagnosa
keperawatan
aktual
dirumuskan
3 Merumu
skan
diagnosa

keperawatan risiko
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
C Perencanaan
1 Rencana tindakan
berdasarkan Dx.
keperawatan
2 Rencana tindakan
disusun menurut urutan
prioritas
3 Rumusan tujuan
mengandung komponen
pasien/subyek,
perubahan prilaku,
kondisi pasien danatau
kriteria
4 Rencana tindakan mengacu
pada tujuan dengan kalimat
perintah, terinci dab jelas
5 Rencana tindakan
menggambarkan
keterlibatan pasien
/keluarga
6 Rencana tindakan
menggambarkan kerjasama
dengan tim kesehatan lain
SUB TOTAL TOTAL

PROSENTASE
D Tindakan
1 Tindakan
dilaksanakan
mengacu pada
rencana keperawatan
2 Perawat
mengobservasi
respons pasien
terhadap
tindakan
keperawatan
3 Revisi tindakan
berdasarkan hasil
evaluasi
4 Semua tindakan yang
telah dilaksanakan
dicatat ringkas dan
jelas
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu
pada tujuan
2 Hasil evaluasi dicatat
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
F Catatan Asuhan
Keperawatan
1 Menulis pada format
yang baku
2 Pencatatan
dilakukan sesuai
dengan tindakan
yang dilaksanakan
3 Pencatatan ditulis
dengan
Prodi Ners STIKES YARSI Pontianak
41
 jelas,ringkas,istilah
yang baku dan benar
4 Setiap melakukan
tindakan/kegiatan,
perawat
mencantumkan
paraf/nama jela, dan
tanggal,jam dilakukan
tindakan
5 Berkas catatan
keperawatan
disimpan sesuai
dengan ketentuan
yang berlaku
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
Cara pengisian Instrumen :
1. Kepala ruangan yang melakukan audit
2. Karu mengisi kolom 3 dan 4
3. Kolom 3 terdiri dari 10 sub kolom yang diisi kode rekam medik pasien
sesuai dengan urutan pulang pada waktu evaluasi. Tiap sub kolom
hanya digunakan untuk satu berkas rekam medik yang dinilai. Rekam
medik yang telah dinilai diberi tanda supaya tidak dinilai ulang
4. Pada tiap kolom diberi tanda “ V “ bila aspek yang dinilai ditemukan.
Sedangkan apabila aspek yang dinilai tidak ditemekan diberi tanda “
O“
5. Kolom keterangan diisi sesuai bila penilaian dianggap perlu
mencantumkan penjelasan atau bila ada keraguan penilaian
6. Sub total diisi sesuai dengan hasil penjumlahan jawaban nilai “ V “
yang ditemukan pada masing- masing kolom
7. Total diisi dengan hasil penjumlahan sub total.
8. Tiap variabel dihitung prosentasenya dengan cara :

Total
Persentase = ……………………………………………….. X 100 %
Jumlah berkas X Jumlah aspek yg
dinilai Prodi Ners STIKES YARSI Pontianak
42
 Survey Kepuasan Pasien

( 1 ).Data Umum
1. Jenis kelamin saudara : Laki-laki / Perempuan
2. Umur saudara : ………….. tahun
3. Suku Bangsa : ….………………
4. Pendidikan terakhir : ………………….
5. Pekerjaan saudara : ………………….
6. Lama saudara di rawat di RS :…………………..minggu / bulan

( 2 ). Data Pelayanan Keperawatan

Berilah tanda check ( √ ) pada Kotak
 SS: Bila saudara Sangat Setuju terhadap isi pertanyaan
 S : Bila saudara Setuju terhadap isi pertanyaan
 TS : Bila saudara Tidak Setuju terhadap isi pertanyaan
 STS : Bila saudara Sangat Tidak Setuju terhadap isi
pertanyaan

No Pertanyaan SS S TS STS
01 Perawat menyambut dengan ramah
ketika Saudara datang
02 Perawat memperkenalkan diri
03 Perawat menjelaskan sarana di ruangan
yang dapat dimanfaatkan
04 Perawat menjelaskan aturan-aturan
yang berlaku selama perawatan
05 Perawat menanyakan masalah-masalah
yang saudara alami terkait dengan
kondisi kesehatan saudara
06 Perawat menjelaskan masalah
kesehatan yang saudara alami
07 Perawat membicarakan tujuan
perawatan yang hendak dicapai
08 Perawat meminta pendapat saudara
dalam merancang tindakan yang akan
diberikan kepada saudara
Prodi Ners STIKES YARSI Pontianak
43
09 Perawat menjelaskan kegiatan yang
 harus dilatih untuk dilakukan secara
mandiri
10 Perawat melakukan penyuluhan
kesehatan untuk mengatasi masalah
saudara
11 Perawat membantu memenuhi
kebutuhan dasar saudara (makan,
mandi) ketika saudara mengalami
kesulitan
12 Perawat mau mendengarkan keluhan
saudara dengan sabar
13 Perawat segera menanggapi keluhan
saudara
14 Perawat mendampingi saudara ketika
dilakukan pemeriksaan dokter
15 Perawat menjaga privasi saudara saat
melakukan tindakan keperawatan
16 Perawat selalu membuat perjanjian
dengan saudara
17 Perawat selalu menepati janji yang
ditetapkan
18 Perawat bersikap sopan
19 Perawat berpenampilan rapi
20 Perawat menjelaskan kegiatan yang
harus saudara lakukan di rumah
21 Perawat menjelaskan obat-obatan yang
harus diteruskan di rumah
22 Perawat menjelaskan waktu kontrol

C. Saran – saran saudara demi perbaikan pelayanan keperawatan.

1. ………………………………………………………
2. ………………………………………………………
3. ………………………………………………………
Penilaian kepuasan:
4 untuk Sangat Setuju 3
untuk Setuju
2 untuk Tidak Setuju
1 untuk Sangat Tidak Setuju

Nilai kepuasan: total nilai dibagi 88 kali 100%.

Total nilai
Kepuasan pasien = ----------------- X 100%
88
 Survey Kepuasan Keluarga

A.Data Umum
1. Jenis kelamin :Laki-laki Perempuan
2. Umur :………………tahun
3. Pendidika terakhir :…………………….
4. Pekerjaan :…………………….
5. Lama keluarga saudara dirawat di RS :….. minggu/ bulan

B. Data pelayanan keperawatan

Beri tanda check (√) pada kotak yang tersedia sesuai dengan
jawaban
 SS : Bila saudara Sangat Setuju terhadap isi
pertanyaan
 S : Bila saudara Setuju terhadap isi pertanyaan
 TS : Bila saudara Tidak Setuju terhadap isi
pertanyaan
 STS : Bila saudara Sangat Tidak Setuju terhadap isi
pertanyaan
No Pertanyaan SS S TS STS
01 Perawat bersikap sopan
02 Perawat berpenampilan rapi
03 Perawat menggali informasi dari
keluarga
04 Perawat memberikan informasi
mengenai masalah yang dihadapi
pasien
05 Perawat memberikan informasi
mengenai tindakan yang akan
dilakukan kepada pasien ( inform
consent )
06 Perawat menjelaskan perkembangan
pasien
07 Perawat melakukan penyuluhan
kepada keluarga mengenai cara
perawatan yang harus dilakukan
keluarga dirumah
08 Perawat menyiapkan keperluan pulang
pasien yang meliputi jadwal kegiatan
harian dan sisa obat
10 Perawat menjelaskan waktu kontrol
12 Perawat memberikan pesanan pulang
yang mudah dimengerti
13 Perawat memberikan penjelaskan
rujukan yang bisa digunakan bila ada
yang perlu dikonsulkan
14 Perawat membantu keluarga untuk
konsul dokter
C. Saran-saran saudara demi perbaikan pelayanan keperawatan
1. ………………………………………………………….
2. ………………………………………………………….
Penilaian kepuasan:
4 untuk Sangat
Setuju 3 untuk Setuju
2 untuk Tidak Setuju
1 untuk Sangat Tidak Setuju

Total nilai
Kepuasan keluarga = ----------------- X 100%
88
 Survey Kepuasan Tenaga Kesehatan Lain

1. Tulislah jawaban dengan jelas

2. Berilah tanda silang (√) sesuai dengan jawaban anda
 SS : Bila saudara Sangat setuju terhadap isi
pertanyaan
 S : Bila saudara Setuju terhadap isi pertanyaan
 TS : Bila sudara Tidak setuju terhadap isi
pertanyaan
 STS : Bila saudara Sangat tidak setuju terhadap isi
pertanyaan
3. Telitilah kembali jawaban anda, sehingga pertanyaan
terisi semua

Tanggapan anda
No Pertanyaan SS S TS STS
Bagaimana pendapat Anda
terhadap pelayanan
keperawatan yang diberikan
oleh perawat ?
01 Perawat merupakan orang
pertama dan paling lama
kontak dengan pasien
02 Perawat selalu bekerja
sungguh-sungguh
03 Perawat tidak ramah dalam
memberikan pelayanan kepada
pasien
04 Perawat selalu tidak ada di
tempat saat dibutuhkan
05 Kerjasama perawat dengan
dokter sangat baik
06 Perawat mampu menjelaskan
perkembangan pasien
07 Perawat mampu menjelaskan
tanda dan gejala penyakit
pasien
8 Perawat mampu menjelaskan efek
terapi dan efek samping obat
9 Perawat kasar dalam memberikan
pelayanan pada pasien dan
berkolaborasi dengan dokter
10 Perawat ramah, sopan, rapi dan
cekatan

Penilaian kepuasan:
4 untuk Sangat Setuju
3 untuk Setuju
2 untuk Tidak Setuju
1 untuk Sangat Tidak Setuju
Total nilai
Kepuasan Tenaga kesehatan = ----------------- X 100%
88
 Format Evaluasi Aktivitas Pengendalian
di Ruang Perawatan Rumah Sakit Umum

Ruangan : …………………….
Semester : …………………….
Petunjuk : Beri tanda pada kolom skor
4 Jika Selalu Dilakukan
3 Jika Sering Dilakukan
2 Jika Kadang-kadang dilakukan 1
Jika Tidak pernah dilakukan

No Aspek yang Dinilai Skor

4 3 2 1
1 BOR dihitung setiap satu bulan
2 AVLOS diukur setiap bulan
3 TOI diukur setiap bulan
4 Angka infeksi nasokomial dicatat setiap
bulan
5 Angka pasien cedera/jatuh dihitung tiap
bulan
6 Survey kepuasan pasien dilakukan setiap
ada pasien pulang atau meninggal
7 Survey kepuasan keluarga dilakukan tiap
pasien pulang atau meninggal
8 Survey kepuasan tenaga kesehatan
dilakukan setiap bulan
9 Survey masalah keperawatan dilakukan
tiap bulan
10 Audit dokumen dilakukan tiap bulan
Sub Total
Total

Total Nilai
Nilai pengendalian = ------------------------- X 100
40
 PEDOMAN OPERAN
Waktu Kegiatan : Awal pergantian shift (pukul 07.30, 14.00, 21.00)
Tempat : Nursing Station / Ruang Perawat
Penanggung Jawab : Kepala Ruangan / PJ Shift

Kegiatan :
1. Karu/Pj shift membuka acara dengan salam
2. PJ shift yang mengoperkan menyampaikan:
a. Kondisi/keadaan pasien: Dx keperawatan,
Tuk yang sudah dicapai, tindakan yang sudah
dilaksanakan, hasil asuhan
b. Tindak lanjut untuk shift berikutnya
3. Perawat shift berikutnya mengklarifikasi penjelasan
yang sudah disampaikan
4. Karu memimpin ronde ke kamar pasien
5. Karu merangkum informasi operan, memberikan saran
tindak lanjut
6. Karu memimpin doa bersama dan menutup acara
7. Bersalaman
PEDOMAN PRE CONFERENCE

Waktu Kegiatan : Setelah operan

Tempat : meja masing-masing tim
Penanggung jawab: Ketua Tim/Pj Tim
Kegiatan:
1. Katim/Pj Tim membuka acara
2. Katim/Pj Tim menanyakan rencana harian masing-
masing perawat pelaksana
3. Katim/PJ Tim memberikan masukan dan tindak
lanjut terkait dengan asuhan yang telah
direncanakan oleh perawat pelaksana
4. Katim/PJ Tim memberikan reinforcement
5. Katim/Pj Tim menutup acara
 PEDOMAN POST CONFERENCE

Waktu Kegiatan : sebelum operan ke dinas berikut

Tempat : meja masing-masing tim

1. Katim/Pj Tim membuka acara

2. Katim/Pj Tim menanyakan hasil asuhan masing-
masing pasien
3. Katim/Pj Tim menanyakan kendala dalam asuhan
yang telah diberikan
4. Katim/Pj Tim menanyakan tindak lanjut asuhan
pasien yang harus dioperkan kepada perawat shift
berikutnya
5. Katim/Pj Tim menutup acara
 FORMAT EVALUASI KEGIATAN KEPALA RUANGAN
(Dinilai saat praktikan berperan sebagai Kepala Ruangan)

Nama :

No Uraian Tugas dan Bobot Nilai

Tanggung Jawab Kepala 1 2 3 4
Ruangan
1 Membuat rencana mingguan 15
dan harian (praktikan hanya
membuat rencana harian
dan mingguan selama
berperan sebagai kepala
ruangan)
2 Mengorganisir pembagian 15
tim dan pasien sesuai
dengan jumlah perawat dan
kebutuhan pasien
3 Menciptakan iklim 15
komunikasi yang terbuka
dengan semua staf dengan
mengadakan pre dan post
conference, pertemuan
ruangan dan rutin
memberikan umpan balik
tentang prestasi kerja
stafnya
4 Memberi pengarahan 15
kepada seluruh staf yang ada
di ruangannya
5 Melakukan pengawasan 15
terhadap seluruh kegiatan
yang ada di ruangannya
 6 Memfasilitasi kolaborasi tim 10
dengan anggota tim
kesehatan lainnya
7 Melakukan audit asuhan dan 15
pelayanan keperawatan di
ruangannya, kemudian
menindaklanjutinya
Total

Ket Nilai:
1 : kurang
2 : cukup
3 : baik
4 : baik sekali

Nilai = Bobot x nilai

400

Pontianak, …………………………..
Penilai,

(………………………………………...)
FORMAT EVALUASI SUPERVISI ASUHAN KEPERAWATAN (Dinilai saat praktikan
berperan sebagai Perawat Pelaksana)

Nama :……………………………….
Jabatan :……………………………….

No Aspek yang Dinilai Dilakukan Tidak

A Pengkajian dan Perencanaan
1 Melakukan pengkajian
2 Merumuskan diagnosa keperawatan
3 Mendokumentasikan rencana tindakan
B Pelaksanaan
1 Melakukan tindakan mandiri sesuai standar
2 Melakukan tindakan kolaboratif sesuai
rencana tindakan
3 Melibatkan pasien dan keluarga dalam
tindakan keperawatan
4 Bersikap terapetik
5 Mendokumentasikan tindakan
keperawatan
C Evaluasi
1 Menilai kemampuan/respon pasien yang
dicapai
2 Modifikasi rencana tindakan untuk masalah
yang belum teratasi
3 Membuat kontrak pertemuan yang akan
datang
4 Mendokumentasikan evaluasi keperawatan

Ket: Dilakukan: 2; tidak dilakukan: 1.

Nilai = Total Score x 100

24 Pontianak,……………………………………..
Penilai,

(………………………………………….)

FORMAT EVALUASI RONDE KEPERAWATAN

(Dilakukan oleh praktikan dimana seluruh peserta ronde adalah perawat)

Nama : ……………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………..

No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

(rentang 1-4)
A Persiapan
1 Membuat satuan acara kegiatan ronde 10
dilengkapi laporan kasus (dalam bentuk
tertulis)
2 Mempersiapkan alat dan tempat yang 5
kondusif
3 Mendapatkan data mengenai kondisi 5
pasien dan meminta ijin pasien kasusnya
didiskusikan
B Pelaksanaan di Ruangan Perawat
1 Membuka kegiatan ronde dengan salam 5
terapetik
2 Menjelaskan tentang tujuan, waktu dan 5
pelaksanaan ronde
3 Menjelaskan tentang hasil yang 5
diharapkan dari kegiatan ronde
4 Menjelaskan secara umum kondisi pasien 15
(data focus, diagnosa, rencana tindakan,
catatan perkembangan, masalah yang
belum dapat diselesaikan)
C Pelaksanaan di Ruangan Pasien
1 Mengucapkan salam, validasi kontrak, dan 5
menyakan kondisi kepada pasien
2 Mereview masalah yang dikeluhkan 10
pasien, tindakan keperawatan dan medis
yang sudah dilakukan serta
perkembangan kondisi pasien
 3 Memberikan kesempatan bertanya dan 10
berdiskusi kepada peserta dan
pasien/keluarga
4 Memberikan pujian pada pasien/keluarga 5
atas kerjasamanya dalam berpartisipasi
melaksanakan kegiatan perawatan
D Evaluasi di Ruangan Perawat
1 Mereview hasil diskusi yang dilakukan 5
bersama pasien dan keluarga
2 Menyimpulkan pemecahan masalah dan 5
rencana tindak lanjut yang dilakukan
kepada pasien sebagai hasil ronde
3 Memberikan pujian kepada peserta ronde 5
keperawatan
4 Menutup kegiatan ronde dan kontrak 5
kegiatan/ronde yang akan datang

Nilai = Total bobot x nilai Pontianak,……………………………………..

400 Penilai,

(………………………………………….)
FORMAT EVALUASI RONDE RUANGAN (Dilakukan oleh praktikan dimana
peserta ronde adalah perawat dan tenaga kesehatan lain)

Nama : ……………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………..

No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

(rentang 1-4)
A Persiapan
1 Membuat satuan acara kegiatan 10
ronde (dalam bentuk tertulis)
2 Mempersiapkan alat dan tempat 5
yang kondusif
3 Mendapatkan data mengenai kondisi 5
pasien dan meminta ijin pasien
kasusnya didiskusikan
B Pelaksanaan di Ruangan Perawat
1 Membuka kegiatan ronde dengan 5
salam terapetik
2 Menjelaskan tentang tujuan, waktu 5
dan pelaksanaan ronde
3 Menjelaskan tentang hasil yang 5
diharapkan dari kegiatan ronde
4 Menjelaskan secara umum kondisi 15
pasien (data focus, diagnosa,
rencana tindakan, catatan
perkembangan, masalah yang belum
dapat diselesaikan)
C Pelaksanaan di Ruangan Pasien
1 Mengucapkan salam, validasi 5
kontrak, dan menyakan kondisi
kepada pasien
2 Mereview masalah yang dikeluhkan 10
pasien, tindakan keperawatan dan
medis yang sudah dilakukan serta
perkembangan kondisi pasien
 3 Memberikan kesempatan bertanya 10
dan berdiskusi kepada peserta dan
pasien/keluarga
4 Memberikan pujian pada 5
pasien/keluarga atas kerjasamanya
dalam berpartisipasi melaksanakan
kegiatan perawatan
D Evaluasi di Ruangan Perawat
1 Mereview hasil diskusi yang 5
dilakukan bersama pasien dan
keluarga
2 Menyimpulkan kegiatan ronde 5
keperawatan
3 Memberikan pujian kepada peserta 5
ronde keperawatan
4 Rencana tindak lanjut kepada pasien 5
setelah kegiatan ronde
5 Menutup kegiatan ronde dan kontrak 10
kegiatan/ronde yang akan datang

Pontianak,……………………………………..
Nilai = Total bobot x nilai Penilai,
400

(………………………………………….)