Model 03/MIN 6/TPOD

Nomor urut yang diusulkan : ................................................

Lampiran surat usul nomor : ................................................

USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN
ORANG DEWASA DILUAR GERAKAN PRAMUKA

KEPUTUSAN KWARNAS GERAKAN PRAMUKA NOMOR 175 TAHUN 2012

1. Tanda Penghargaan Yang diajukan : Panca Warsa I

2. Nama Lengkap :
3. Tempat Tanggal Lahir :
4. Jabatan dalam Kepramukaan : 1.
2.
3.
5. Jabatan Pokok diluar Kepramukaan :
6. Tanggal diangkat/dikukuhkan sebagai :
Anggota Gerakan Pramuka
7. Bangsa :
8. Agama :
9. Golongan Darah :
10.Nama Suami :
11.Alamat :

12.Pendidikan :
a. Umum
1). : Tahun : 1988 di SD Negeri 47 Jambi
2). SMP : Tahun : 1991 di SMP Negeri 7 Jambi
3). SMA : Tahun : 1994 di SMA Negeri 1 Jambi
4). S.1 : Tahun : 2001 di Universitas Jambi
5). S.2 : Tahun : 2018 di Universitas Jambi

b. Kepramukaan
a.
b.
b.

13.Syarat-syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan :
a.
b.
d.

14.Riwayat Jabatan Kepramukaan :

Dari Tgl/Bulan/Tahun
Jabatan Tempat Keterangan
s/d Tgl/Bulan/Tahun

15.Uraian Perbuatan, perilaku dan tindakan yang menonjol dan patut menjadi keteladanan (dapat diisi
dikertas lain) :

16.Tanda Penghargaan /kehormatan dari Gerakan Pramuka dan luar Gerakan Pramuka yang telah
dimiliki :
 Nama bintang/Satya Tahun Nama Negara/Instansi
No.
Lencana/Penghargaan Perolehan yang memberi
1.
2.
3.
4.

17.Keterangan lain yang perlu diberikan.

Jambi, Mei 2020

Pengusul ,
Sekretaris Umum

Lilik Hadi Purwono, SP

NTA. 06.06.0872
USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA
BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN
ORANG DEWASA DILUAR GERAKAN PRAMUKA

LIZABETH SARI DEWI, SE, MM

PANCA WARSA III

JAMBI, MEI 2020