F O R M

OBSERVASI SIMULASI KEADAAN DARURAT

No. Dokumen: SOP/SAF-003/FM-016 Dept./Seksi: Safety/Safety Tgl. Revisi:
JUMLAH HALAMAN : 2
Tgl. Dibuat : No. Revisi : 01 7/19/2019
Disiapkan Diperiksa Disetujui Disahkan

PIC Spv. Kabag SHE PJO Presdir WKTT KTT

Tanggal Penyusunan : 24 Mei 2021 Waktu mulai :

Tanggal Simulasi : 07 Juni 2021 Waktu berakhir :
Jam Simulasi : 10:00 Wita Waktu Ambulan tiba :
Lokasi : Area Workshop Wheel Waktu Safety patrol tiba :
Jenis Keadaan Darurat : Heart Attack Waktu RTD tiba :
AKTOR NILAI

DENGAN BAIK

DILAKUKAN
PERBAIKAN
DILAKUKAN

PERLU

TIDAK
NO. JAM SKENARIO AKSI & SITUASI KETERANGAN
(PEMERAN)

0 1 2 3 4 5 6 7 8
1 10:00 - Pengawas (Purwoko Pada awal shift sdr.Dimas melakukan 1.1 Sdr. Abdul Rozak & Sdr. Dimas
10:01 Wibowo), Mech 1 perbaikan final drive pada unit HD 6402 melakukan perbaikan final drive
(Abdul Rozak), Mech bersama dengan rekan kerjanya sdr. Abdul pada unit HD 6402
2 (Dimas) Rozak. Kegiatan perbaikan tersebut di awasi
oleh pengawas Sdr. Purwoko Wibowo 1.2 Sdr. Purwoko Wibowo
melakukan pengawasan pada
aktivitas pekerjaan yang
dilakukan oleh Sdr. Abdul
Rozak & Sdr. Dimas

2 10:01- Pengawas (Purwoko Pada saat melakukan aktivitas pekerjaan Sdr. 2.1 Sdr. Abdul Rozak merasa tidak
10:02 Wibowo), Mech 1 Abdul Rozak merasa tidak enak badan dengan enak badan & meminta waktu
(Abdul Rozak) kondisi pusing, berkeringat banyak dan kepada pengawas untuk
terlihat pucat. beristirahat di ruang istirahat
Sdr. Abdul Rozak meminta waktu kepada
pengawas untuk beristirahat sejenak di ruang
istirahat.

3 10:02- Pengawas (Purwoko Sdr. Purwoko Wibowo mengijinkan Sdr. 3.1 Sdr. Purwoko Wibowo
10:05 Wibowo), Mech 1 Abdul Rozak untuk beristirahat di ruang mengijinkan Sdr. Abdul Rozak
(Abdul Rozak) istirahat, Saat berada diruang istirahat Sdr. untuk beristirahat di ruang
Abdul Rozak tiba-tiba jatuh istirahat
tersungkur,dengan memegang bagian dada
sebelah kiri dengan kondisi tidak sadarkan 3.2 Saat berada diruang istirahat
diri. Sdr. Abdul Rozak tiba-tiba jatuh
tersungkur,dengan memegang
bagian dada sebelah kiri dengan
kondisi tidak sadarkan diri.

4 10:05- Pengawas (Purwoko Disaat yang bersamaan Sdr. Yohanes J yang 4.1 Sdr. Yohanes J melihat Sdr.
10:07 Wibowo), Mech 1 berada di rung istirahat melihat kejadian Abdul Rozak jatuh tersungkur
(Abdul Rozak), Mech tersebut langsung melapor kepada pengawas dan melaporkan kepada
3 (Yohanes J) Sdr. Purwoko Wibowo untuk pengawas Sdr. Purwoko
menginformasikan kejadian tersebut. Wibowo

5 10:07- Pengawas (Purwoko Sdr. Purwoko Wibowo segera datang menuju 5.1 Sdr. Purwoko Wibowo menuju
10:10 Wibowo), Mech 1 ke ruang istirahat untuk memastikan kondisi keruang istirahat memastikan
(Abdul Rozak), Mech Sdr. Abdul Rozak, saat tiba di ruang istirahat kondisi Sdr. Abdul Rozak
3 (Yohanes J) Sdr. Purwoko Wibowo mengecek respon ke
sdr.Abdul Rozak, akan tetapi tidak ada respon
dari Sdr. Abdul Rozak.
5.2 Sdr. Purwoko Wibowo
mengecek respon Sdr. Abdul
Rozak

6 10:10- Pengawas (Purwoko Sdr. Purwoko Wibowo segera menghubungi 6.1 Sdr. Purwoko Wibowo
10:12 Wibowo), Mech 1 SCC SIMS untuk melaporkan kejadian menghubungi SCC SIMS untuk
(Abdul Rozak) tersebut dan meminta bantuan team ERT, meminta bantuan bantuan team
paramedic & Ambulance untuk segera menuju ERT, paramedic & Ambulance
ke lokasi kejadian untuk segera menuju ke lokasi
kejadian

7 10:12- SCC PT. SIMS Mendapat informasi tersebut SCC SIMS
10:15 Menginformasikan kejadian tersebut ke PJO
PT. SIMS, Call Center Kideco & meminta
bantuan ERT SIMS untuk segera menuju ke
lokasi kejadian
7.1 SCC SIMS menghubungi PJO
PT. SIMS, Call Center Kideco &
Team ERT SIMS
 AKTOR NILAI

DENGAN BAIK

DILAKUKAN
PERBAIKAN
DILAKUKAN

PERLU

TIDAK
NO. JAM SKENARIO AKSI & SITUASI KETERANGAN
(PEMERAN)

0 1 2 3 4 5 6 7 8
8 10:15- Team ERT SIMS Mendapat informasi tersebut, Koordinator 8.1 Koordinator ERT SIMS segera
10:16 ERT SIMS segera mempersiapkan team mempersiapkan team rescue
rescue beserta peralatannya untuk menuju ke beserta peralatannya untuk
lokasi kejadian menuju ke lokasi kejadian
 AKTOR NILAI

DENGAN BAIK

DILAKUKAN
PERBAIKAN
DILAKUKAN

PERLU

TIDAK
NO. JAM SKENARIO AKSI & SITUASI KETERANGAN
(PEMERAN)

0 1 2 3 4 5 6 7 8
9 10:16- Pengawas (Purwoko Team ERT SIMS tiba di lokasi kejadian, 9.1 Team ERT SIMS tiba di lokasi
10:18 Wibowo), Team ERT mempersiapkan peralatan, mengamankan kejadian, mempersiapkan
PT. SIMS lokasi kejadian (Blokade Area) & Leader ERT peralatan, mengamankan lokasi
berkoordinasi dengan Sdr. Purwoko Wibowo kejadian (Blokade Area)
tentang kejadian tersebut

9.2 Leader ERT berkoordinasi

dengan Sdr. Purwoko Wibowo
tentang kejadian tersebut

10 10:18- Team ERT SIMS Team ERT mulai melakukan pertolongan 10.1 Team ERT mulai melakukan
10:19 kepada korban dan diketahui bahwa korban pertolongan kepada korban
dalam kondisi Nadi & Nafas tidak ada ( akan
di tambahkan kondisi korban pada kertas
yang di laminating di letakkan dalam baju
korban )
10.2 diketahui bahwa korban dalam
kondisi Nadi & Nafas tidak ada
 AKTOR NILAI

DENGAN BAIK

DILAKUKAN
PERBAIKAN
DILAKUKAN

PERLU

TIDAK
NO. JAM SKENARIO AKSI & SITUASI KETERANGAN
(PEMERAN)

0 1 2 3 4 5 6 7 8
11 10:19- Team ERT SIMS Team ERT segera melakukan sterilisasi area 11.1 Team ERT melakukan sterilisasi
10:29 & prosedur CPR dengan bantuan alat AED area

11.2 Team ERT melakukan prosedur

CPR dengan bantuan alat AED

12 10:29- Team ERT SIMS, Setelah melakukan prosedur CPR 12.1 Sdr. Abdul Rozak berhasil di
10:31 Mech 1 (Abdul menggunakan alat bantu AED, Sdr. Abdul selamatkan dengan kondisi Nadi
Rozak) Rozak berhasil di selamatkan dengan kondisi & Nafas berfungsi kembali
Nadi & Nafas berfungsi kembali.
Korban di evakuasi dari ruang istirahat
mekanik ke Ambulance & menuju ke pusat
P3K SIMS untuk dilakukan penanganan lebih 12.2 Korban di evakuasi dari ruang
lanjut istirahat mekanik ke Ambulance
& menuju ke pusat P3K SIMS
untuk dilakukan penanganan
lebih lanjut

13 10:31- Dokter & Team Ambulance tiba di pusat P3K SIMS dan 13.1 Ambulance tiba di pusat P3K
10:33 Medic korban dilakukan penangan lanjutan oleh SIMS dan korban dilakukan
Dokter & Team Medic penangan lanjutan oleh Dokter
& Team Medic

14 10:31- SCC PT. SIMS Kegiatan Emergency Drill dinyatakan selesai 14.1 SCC SIMS melaporkan ke Call
10:40 Center Kideco bahwa korban
sudah berada di pusat P3K
SIMS & Kegiatan Emergency
Drill Dinyatakan selesai

14.2 SCC SIMS melaporkan ke PJO

SIMS bahwa kegiatan
Emergency Drill Dinyatakan
selesai

TOTAL POIN

OBSERVER : TTD Dilakukan dengan baik, mendapat poin 3

Perlu perbaikan, mendapat poin 1
TTD

TTD Tidak dilakukan, mendapat poin 0

*Poin maksimal menyesuaikan dengan
jumlah "aksi dan situasi" yang ada.
TTD

TTD

Hasil Evaluasi: