SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan adanya proses Rekrutmen Pegawai Tidak Tetap, saya yang bertandatangan
di bawah ini:

Nama Lengkap : …………………………………………………………………….

Tempat, Tanggal Lahir: …………………………………………………………………….
Pendidikan : …………………………………………………………………….
IPK / Akreditasi : …………………………………………………………………….
Status : Pelamar Pegawai Tidak Tetap RS Universitas Airlangga
Formasi Jabatan : …………………………………………………………………….
Alamat / Nomor Telp : …………………………………………………………………….

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

1. Tidak terikat kontrak kerja dengan pihak manapun;
2. Tidak mengikuti rangkaian rekrutmen CPNS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila saya tidak mematuhi
pernyataan yang telah dibuat, maka saya bersedia untuk dikenai sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku dan dapat diputus sewaktu – waktu.

Surabaya, 2022
Pelamar

Meterai
Rp 10.000

……………………………….…..