hypnosliming

nomor
punggung /

NO BUTIR YANG DINILAI 1 2 3 4 5 6 7

sikap
1 Menyambut klien dengan ramah dan sopan

0 tidak dilakukan
1 memberikan salam saja tanpa mempersilahkan
duduk
2 memberikan salam dan mempersilahkan duduk
2 Memperkenalkan diri dengan klien
0 tidak dilakukan
1 memperkenalkan diri sebagai bidan tanpa
menyebut nama
2 memperkenalkan diri sebagai bidan dan menyebut
nama serta berjabat tangan
3 Merespon terhadap reaksi klien
0 tidak dilakukan
1 merespon reksi klien tetapi tidak ditanggapi dengan
tepat
2 merespon reksi klien dan ditanggapi dengan tepat

4 Percaya diri
0 gugup
1 tergesa-gesa dan ragu-ragu
2 tenang dan percaya diri
5 Teruji memberikan rasa empati kepada klien

0 tidak dilakukan
1 tidak direspon dengan baik
2 direspon dengan baik
Total 10
6 Mempersilahkan klien untuk duduk
0 tidak dilakukan
1 dilakukan kurang sempurna
2 dilakukan dengan sempurna
7 Menjelaskan maksud dan tujuan

0. Tidak dilakukan
1. Hanya menjelaskan maksud atau tujuan saja

2. Menjelaskan maksud dan tujuan penkes

8 Meminta persetujuan klien
0 tidak dilakukan
1 dilakukan kurang sempurna

2 dilakukan dengan sempurna

9 Menyalakan music
0 tidak dilakukan
1 dilakukan kurang sempurna
2 dilakukan dengan sempurna
10 Meminta klien untuk menarik nafas panjang dan
menghembuskan
0 tidak dilakukan
10

1 dilakukan kurang sempurna

2 dilakukan dengan sempurna
11 Meminta klien untuk memejamkan mata
0 tidak dilakukan
1 dilakukan kurang sempurna
2 dilakukan dengan sempurna
12 Menyampaikan deskripsi
“Tutup mata anda…. Tarik nafas panjang dan
hembuskan dengan lepas… rasakan bersama
hembusan nafas anda…. Anda memasuki relaksasi
yang dalam…. Bahkan sekarang anda merasa
mengantuk….. Lepaskan saja… biarkan anda
memasuki relaksasi yang lebih dalam….. Makin
dalam…. Makin lelap…. Makin nyenyak…. Tidur
semakin nyenyak…..”

0 tidak dilakukan
1 dilakukan kurang sempurna
2 dilakukan dengan sempurna

13
Bahkan sekarang anda merasa mengantuk…..
Lepaskan saja… biarkan anda memasuki relaksasi
yang lebih dalam….. Makin dalam…. Makin lelap….
Makin nyenyak…. Tidur semakin nyenyak…..”

0 tidak dilakukan

1 dilakukan kurang sempurna

2 dilakukan dengan sempurna

14 Nanti saya akan menghitung 1 sampai dengan 5

seringing hitungan nanti Anda akan merasakan dua
kali lebih rileks.

0 tidak dilakukan
1 dilakukan kurang sempurna
2 dilakukan dengan sempurna

15 Satu………Anda semakin rileks…….

Dua……………semakin nyaman…….

Tiga……….Anda semakin rileks dan nyaman………….

Empat……..Anda benar-benar nyaman…………..

Lima……..Anda benar-benar rileks……….

0 tidak dilakukan
1 dilakukan kurang sempurna

2 dilakukan dengan sempurna

16 Sekarang Anda dapat merasakan tubuh Anda begitu

santai dan rileks, sehingga membuat pikiran Anda
menjadi rileks dan nyaman…………..

0 tidak dilakukan
1 dilakukan kurang sempurna
 2 dilakukan dengan sempurna

17 Nafas Anda menjadi lambat, panjang, dan

teratur………..

0 tidak dilakukan

1 dilakukan kurang sempurna

2 dilakukan dengan sempurna

18 Membuat tubuh Anda semakin rileks, tubuh yang

rileks membuat pikiran semakin rileks, dan membuat
tubuh menjadi jauh lebih rileks lagi.

0 tidak dilakukan
1 dilakukan kurang sempurna

2 dilakukan dengan sempurna

19 Anda fokus hanya pada suara yang Anda dengar,
biarkan sensasi lain yang Anda terima melalui seluruh
indra Anda, semua itu membuat Anda semakin rileks
dan nyaman, namun Anda tetap dapat melaksanakan
semua sugesti, saran dan arahan yang disampaikan.

0 tidak dilakukan

1 dilakukan kurang sempurna

2 dilakukan dengan sempurna

20 Dengan setiap hembusan nafas, niatkan dan izinkan

pikiran Anda menjadi semakin rileks…….tubuh
semakin nyaman……..

0 tidak dilakukan
1 dilakukan kurang sempurna
2 dilakukan dengan sempurna

21 Anda adalah seorang wanita yang sehat, kuat, dan

berbahagia,
0 tidak dilakukan
1 dilakukan kurang sempurna
2 dilakukan dengan sempurna

22 Anda adalah wanita yang berharga dan dicintai oleh

orang tua, Anda menjalani kehidupan dengan
nyaman, senang, semangat, penuh percaya diri dan
selalu menjaga tubuh Anda dengan sangat baik.
Anda selalu mampu untuk beristirahat. Setiap kali
Anda memejamkan mata, Anda langsung dapat tidur
dengan nyaman, tenang dan damai.

0 tidak dilakukan

1 dilakukan kurang sempurna

2 dilakukan dengan sempurna
23 No,na rileksasi ini sudah selesai
0 tidak dilakukan
1 dilakukan kurang sempurna
2 dilakukan dengan sempurna

24 Sekarang saya akan menghitung 1 sd 5, pada

hitungan 1 silahkan Anda membuka mata, bangun
segar dan badan sehat
24

0 tidak dilakukan
1 dilakukan kurang sempurna
2 dilakukan dengan sempurna

25 Lima……Anda mulai merasakan keberadaan Anda

Empat…..Anda semakin sehat

Tiga………….Anda semakin bersemangat

Dua…….Anda semakin bertambah sehat

Satu……silahkan buka mata, bangun segar, badan
sehat dan bersemangat

0 tidak dilakukan
1 dilakukan kurang sempurna

2 dilakukan dengan sempurna

Total skor 40
26 Teruji melakukan secara sistematis

0 tidak dilakukan
1 melakukan sebagian tindakan/tidak beruntun

2 melakukan semua tindakan dan beruntun

27 Teruji menjaga privasi

0 tidak dilakukan
1 menjaga privasi dengan ucapan/tindakan

2 menjaga privasi dengan ucapan dan tindakan

28 Teruji mendokumentasikan

0 tidak dilakukan
1 dokumentasi tindakan tetapi tidak lengkap

2 dokumentasi tindakan lengkap

Total 6 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

1 2 3 4 5 6 7
8 9 10
0 0 0
0 0 0

8 9 10