No.

Dokumen : WK-FR-HR-01
FORMULIR No. Revisi : 00
BIODATA PELAMAR Tanggal Terbit : 01 Oktober 2019
PT. WASPADA KARSA Halaman : 1 dari 7

NAMA :

POSISI YANG DILAMAR :

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan adalah benar.
Apabila dikemudian hari ternyata terdapat ketidakbenaran, saya bertanggung jawab penuh atas segala
akibat yang ditimbulkannya.

Tanggal : Tanggal :
Pelamar : Diperiksa oleh :
 No. Dokumen : WK-FR-HR-01
FORMULIR No. Revisi : 00
DATA PRIBADI Tanggal Terbit : 01 Oktober 2019
PT. WASPADA KARSA
Halaman : 2 dari 7
( Harap diisi dengan huruf besar )
Nama Lengkap :
Alias : Jenis kelamin Pria Wanita
NIK : NIK Group ( diisi oleh Personalia )
Tempat/ Tgl. Lahir : / - - Warga Negara WNI WNA
Suku Bangsa : No.Surat Kenal Lahir :
Agama : Islam Kristen Katolik Hindu Budha Kepercayaan YME
Alamat Rumah :
RT/ RW
Kelurahan/Desa Kecamatan
Kabupaten/Kodya Propinsi
Kode Pos No. Telepon
Hand Phone E-Mail
Status Rumah : Sendiri Kontrak Sewa Dinas Orang Tua / Mertua*
Alamat lainnya :
RT/ RW
Kelurahan/Desa Kecamatan
Kabupaten/Kodya Propinsi
Kode Pos No. Telepon
Status Rumah : Sendiri Kontrak Sewa Dinas Orang Tua / Mertua*
Jenis Kendaraan : Status Kendaraan : Kantor Pribadi

Kartu Identitas : Nomor Berlaku Keterangan

hingga
- KTP :
- SIM A :
- SIM B :
- SIM C :
- Paspor :
- Kartu Kel. :
- Lain-lain :
Ciri Khusus : Tinggi Badan cm Berat Badan kg Gol. Darah A B AB O *
Warna kulit Putih Hitam Kuning langsat Sawo matang
Rambut Lurus Ikal Keriting
Warna mata Hitam Coklat
Tanda Khusus
Status Perkawinan : Tidak Kawin Kawin Janda Duda Jumlah anak orang
Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA D-1 D-2 D-3 S-1 S-2 S-3 Lainnya
No. Rekening : Nama Rekening :
Atas Nama :
Nama Bank :
Kantor Cab.Pembantu :
Alamat :
No. Telepon :
No. Rekening : Nama Rekening :
Atas Nama :
Nama Bank :
Kantor Cab.Pembantu :
Alamat :
No. Telepon :

* Coret yang tidak perlu

 No. Dokumen : WK-FR-HR-01
FORMULIR No. Revisi : 00
DATA KELUARGA Tanggal Terbit : 01 Oktober 2019
PT. WASPADA KARSA
Halaman : 3 dari 7
( Harap diisi dengan huruf besar )
SUAMI / ISTRI
Status : Suami Istri Status Hidup : Hidup Meninggal
Nama : Gol. Darah : A B AB O *
Tempat/ Tgl. Lahir : / - -
Alamat : No. Telepon
Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA D-1 D-2 D-3 S-1 S-2 S-3 Lainnya
Pekerjaan : Peg. Swasta Peg. Negeri ABRI Pensiunan Wiraswasta Lainnya
Perusahaan/ Instansi : Jabatan
Alamat : No. Telepon
Tempat/ tgl. Perkawinan : / - -
Surat Nikah : KUA Catatan Sipil Gereja Vihara Pura Adat Lain-lain
No. Surat Nikah : Keterangan
ORANG TUA
Nama Ayah :
Status Hidup : Hidup Meninggal Gol. Darah : A B AB O *
Tempat/ Tgl. Lahir : / - -
Alamat : No. Telepon
Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA D-1 D-2 D-3 S-1 S-2 S-3 Lainnya
Pekerjaan : Peg. Swasta Peg. Negeri ABRI Pensiunan Wiraswasta Lainnya
Perusahaan/ Instansi : Jabatan
Alamat : No. Telepon
Status Perkawinan : Kawin Duda Jumlah anak : orang Keterangan
Nama Ibu :
Status Hidup : Hidup Meninggal Gol. Darah : A B AB O *
Tempat/ Tgl. Lahir : / - -
Alamat : No. Telepon
Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA D-1 D-2 D-3 S-1 S-2 S-3 Lainnya ______
Pekerjaan : Peg. Swasta Peg. Negeri ABRI Pensiunan Wiraswasta Lainnya
Perusahaan/ Instansi : Jabatan
Alamat : No. Telepon
Status Perkawinan : Kawin Janda Jumlah anak : orang Keterangan
MERTUA
Nama Ayah Mertua :
Status Hidup : Hidup Meninggal Gol. Darah : A B AB O *
Tempat/ Tgl. Lahir : / - -
Alamat : No. Telepon
Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA D-1 D-2 D-3 S-1 S-2 S-3 Lainnya
Pekerjaan : Peg. Swasta Peg. Negeri ABRI Pensiunan Wiraswasta Lainnya
Perusahaan/ Instansi : Jabatan
Alamat : No. Telepon
Status Perkawinan : Kawin Duda Jumlah anak : orang Keterangan

Nama Ibu Mertua :

Status Hidup : Hidup Meninggal Gol. Darah : A B AB O *
Tempat/ Tgl. Lahir : / - -
Alamat : No. Telepon
Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA D-1 D-2 D-3 S-1 S-2 S-3 Lainnya
Pekerjaan : Peg. Swasta Peg. Negeri ABRI Pensiunan Wiraswasta Lainnya
Perusahaan/ Instansi : Jabatan
Alamat : No. Telepon
Status Perkawinan : Kawin Janda Jumlah anak : orang Keterangan
* Coret yang tidak perlu
 No. Dokumen : WK-FR-HR-01
FORMULIR No. Revisi : 00
DATA ANAK / SAUDARA Tanggal Terbit : 01 Oktober 2019
PT. WASPADA KARSA Halaman : 4 dari 7
( Harap diisi dengan huruf besar )
No Nama Status Status Hidup L/P Tempat Tanggal Alamat Telepon
Urut kandung / tiri hidup/meninggal Lahir Lahir Rumah
ANAK

SAUDARA

No Gol Pendidikan Status Pekerjaan Nama Jabatan / Nama Alamat Telepon

Urut Darah Terakhir Perkawinan Nama Jurusan Perusahaan / Sekolah Pekerjaan / Sekolah Kantor / Sekolah
ANAK

SAUDARA

Petunjuk pengusian kolom status perkawinan :

Tuliskan TK ( Tidak Kawin ), D ( Duda ), J ( Janda ) , K-0 ( Kawin tanpa anak ), K - 1 ( Kawin dengan 1 anak ), K-2 ( Kawin dengan 2 anak ), K-3 ( Kawin dengan 3 anak ) dsb.
 No. Dokumen : WK-FR-HR-01
FORMULIR No. Revisi : 00
DATA PANGGILAN DARURAT Tanggal Efektif : 01 Oktober 2019
PT. WASPADA KARSA
Halaman : 5 dari 7
( Harap diisi dengan huruf besar )
No Nama Hubungan Pekerjaan Alamat Telepon Keterangan
Urut

DATA RIWAYAT ORGANISASI

No Status Jenis Nama Alamat Telepon Jabatan Status Tanggal Tanggal Keterangan
Urut Organisasi Organisasi Organisasi masuk keluar

DATA PENDIDIKAN FORMAL

Tingkat Beasiswa Beasiswa Nama Sekolah Status Alamat Sekolah Tahun Tahun Fakultas Jurusan Nilai Keterangan
Pendidikan Tanggal Tanggal masuk keluar
mulai akhir

DATA PENDIDIKAN NON FORMAL

No Judul Training / Kursus Jenis Training / Level / Dari Sampai Tahun Nama Alamat Keterangan
Urut Kursus Tingkatan Tanggal Tanggal Lulus Lembaga
 No. Dokumen : WK-FR-HR-01
FORMULIR No. Revisi : 00
RIWAYAT PEKERJAAN Tanggal Terbit : 01 Oktober 2019
PT. WASPADA KARSA
Halaman : 6 dari 7

( Harap diisi dengan huruf besar )

No Nama Perusahaan Bidang Kerja Alamat Telepon Jabatan

Urut

No Departemen / Divisi Nama Atasan Tanggal Alasan Berhenti Keterangan

Urut Masuk Keluar

DATA FOTO

Foto ( 3 X 4 ) Foto ( 3 X 4 ) Foto ( 3 X 4 ) Foto ( 3 X 4 )

berwarna berwarna berwarna berwarna

karyawan ybs isteri / suami anak 1 anak 2

 No. Dokumen : WK-FR-HR-01
FORMULIR No. Revisi : 00
BIODATA PELAMAR Tanggal Terbit : 01 Oktober 2019
PT. WASPADA KARSA Halaman : 7 dari 7
1. Tugas / pekerjaan apa yang saudara kuasai?

2. Jabatan / bagian apa yang Saudara inginkan?

3. a. Gaji yang Saudara harapkan :

b. Fasilitas yang Saudara harapkan :
c. Tunjangan yang Saudara harapkan :
d. Jaminan yang Saudara harapkan :

4. Apakah Saudara pernah menjalani pemeriksaan psikologis/ psikotes ?

Bilamana, dimana dan untuk tujuan apa ?

5. Apakah Saudara bersedia mengikuti :

a. Pemeriksaan Psikologis : Ya / Tidak
b. Pemeriksaan Kesehatan : Ya / Tidak

6. Apakah Saudara bersedia menjalani masa kontrak ?

7. Bila diterima kapankah Saudara dapat mulai bekerja ?

8. Apakah Saudara bersedia ditugaskan ke luar kota ?

9. Apakah Saudara bersedia dipindakan ke lain kota ?

10. Siapakah karyawan / karyawati yang Saudara kenal di Perusahaan ini ?

11. Apakah hubungan Saudara dengan nama-nama tersebut ?

12. Kendaraan yang Saudara gunakan (jenis / merk /tahun) :

13. SIM yang anda miliki :

LAIN - LAIN
1. Apakah Saudara pernah menderita sakit keras atau lama ? Pernah / Tidak
(kapan) :
2. Apakah Saudara pernah mendapat kecelakaan berat?Pernah / Tidak
Kecelakaan apa?..........................bilamana, apa akibatnya?...........................

3. Prestasi atau karya luar biasa yang pernah Saudara lakukan selama
bekerja (mis : Membangun Proyek baru, merintis usaha,dsb)
a. …………………………….. Tahun …………………………………………
b. ……………………………. Tahun ………………………………………..
c. …………………………………… Tahun ………………………………………………….