SURAT PERYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA

DARI MITRA DALAM PELAKSANAAN PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama :
2. Jabatan :
3. Nama Mitra :
4. Bidang Mitra :
5. Alamat Mitra :
Dengan ini menyatakan bersedia untuk bekerjasama dalam pelaksanaan kegiatan Pengabdian
Kepada Masyarakat (PKM) dengan;

Nama Ketua Tim Pengusul :

Program Studi/Perguruan Tinggi :
Bersama ini pula menyatakan dengan sebenarnya bahwa diantara Mitra dan Pengusul Program
Kemitraan Masyarakat(PKM) tidak terdapat ikatan dan usaha dalam wujud apapun.
Demikian surat pernyataan dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab tanpa ada unsur
pemaksaan didalam perbuatannya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,18 Maret 2022

Yang Menyatakan
Materai Rp.10.000
TTD
(Nama Terang)