Lampiran 1

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. Data Umum
1. Nama Kepala Keluarga :
2. Alamat dan Telepon :
3. Pekerjaan Kepala Keluarga :
4. Pendidikan Kepala Keluarga :
5. Komposisi Keluarga :

Status Imunisasi
Jenis Hub
N Nam Umu Pendidika Hepatitis Ke
Kelami dgn BC Campa
o a r n Polio DPT B t
n KK G k
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3

Genogram :

6. Tipe keluarga :
7. Suku bangsa :
8. Agama :
9. Status sosial ekonomi keluarga :
10. Aktivitas Rekreasi Keluarga :

II. Riwayat Tahap Perkembangan Keluarga

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini :
2. Tahapan keluarga yang belum terpenuhi :
3. Riwayat keluarga :

4. Riwayat keluarga sebelumnya :

III. Lingkungan
1. Karakteristik rumah :
Denah :

2. Karakteristik tetangga dan komunitas RT :

3. Mobilitas geografis Keluarga :
4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat :
5. Sistem pendukung keluarga :

IV. Struktur Keluarga

1. Pola Komunikasi Keluarga :
2. Strukrut kekuatan keluarga :
3. Struktur peran :
4. Nilai dan norma dalam keluarga :

IV. Fungsi Keluarga

1. Fungsi Afektif :
2. Fungsi Sosial :
3. Fungsi perawatan kesehatan :
4. Fungsi reproduksi :
5. Fungsi Ekonomi :

V. Stress dan koping keluarga

1. Stressor Jangka Pendek dan Panjang :
2. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor :
3. Strategi koping yang digunakan :
4. Strategi adaptasi disfungsional :
VI. Harapan keluarga terhadap petugas kesehatan :
VII. Pemeriksaan Fisik

Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaan Fisik Nama : Nama : Nama : Nama :
Umur : Umur : Umur : Umur :
Keadaan Umum
TB / BB
1. Kepala
2. Rambut
3. Mata
4. Telinga
5. Hidung
6. Mulut
7. Kuku
8. Kulit
9. Leher
10. Payudara
Sistem Kardiovaskuler
Sistem Gastrointestinal
Sistem Genitourinaria
Sistem Musculoskeletal

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

 PRIORITAS MASALAH

NO Kriteria Perhitungan Skor Pembenaran

1. Sifat masalah
Kemungkinan masalah dapat
2.
diubah
3. Potensi masalah dapat dicegah
4. Menonjolnya masalah

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. .............................
2. ....................................
3. ..................................

INTERVENSI KEPERAWATAN

N Diagnosa Tujuan
Tujuan Umum Kriteria Standar Intervensi
O Keperawatan Khusus

IMPLEMENTASI KEPERWATAN
 Tujuan Hari / Tanggal Implementasi

EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal dan Waktu No. Dx Evaluasi

Lampiran 2

INFORMED CONSENT
(Persetujuan Menjadi Partisipan)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa saya telah
mendapat penjelasan secara rinci dan telah mengerti mengenai penelitian yang
akan dilakukan oleh Dinda Serli Hartati dengan judul Asuhan Keperawatan
Keluarga pada Pasien Stroke Non Hemoragik dengan Masalah Hambatan
Mobilitas Fisik.
Saya memutuskan setuju untuk ikut berpartisipasi pada penelitian ini
secara sukarela tanpa paksaan. Bila selama penelitian ini saya menginginkan
mengundurkan diri, maka saya dapat mengundurkan sewaktu-waktu tanpa sanksi
apapun.

………………,……….2022
Saksi Yang memberikan
persetujuan

………………………………. ………………………………

……………..,...............2022
Peneliti

………………………………