......................

, Januari 2022
Kepada Yth. :
Lampiran : ……… Lembar BUPATI BATANG
Perihal : Pengangkatan CPNS Pemerintah Kabupaten di _
Batang Tahun 2021 BATANG

Dengan hormat kami yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat lengkap :
Pendidikan :
No HP/Telp. :
Alamat e-mail :

mengajukan permohonan untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil dalam
Penerimaan CPNS Pemerintah Kabupaten Batang Tahun 2021 dari Pelamar
(Umum/Disabilitas)* Formasi Tahun 2021 untuk jabatan ...(sebutkan nama
jabatannya)...... dengan kualifikasi pendidikan ……(sebutkan pendidikan sesuai syarat
formasi yang dilamar).
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas
persyaratan, sebagai berikut :
1. Scan Asli ijazah dan transkrip nilai;
2. Scan Asli Daftar Riwayat Hidup dari SSCN;
3. Scan Asli Surat Pernyataan berisi 5 (lima) komitmen yang ditandatangani di atas
meterai Rp. 10.000 sesuai Anak IV Peraturan BKN No. 1 Tahun 2019;
4. Scan Pas photo berwarna bacground merah;
5. Scan Asli SKCK dari Polres setempat;
6. Scan Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari dokter PNS yang
bekerja pada unit pelayanan kesehatan pemerintah;
7. Scan Asli Surat Keterangan Bebas NAPZA yang ditandatangani oleh
dokter/pejabat yang berwenang;
8. Scan Asli Surat Pernyataan bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten
Batang dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-
kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak terhitung mulai tanggal diangkat menjadi
Pegawai Negeri Sipil (PNS); dan
9. Persyaratan lain yang dipersyaratkan dalam pemberkasan ini sesuai jenis formasi
dan jabatan yang dilamar.

Demikian untuk menjadikan maklum.

Hormat kami,
Maaterai
harus ditandatangani
Rp. 10.000
nama lengkap
* ) Dipilih salah satu