MANAJEMEN KASUS

“Cervicalgia”

Disusun untuk Memenuhi Syarat Kepaniteraan di Stase Saraf

RSUD Wonosari

Disusun oleh:
Eko Adi Priyo Utomo (10711011)

Pembimbing:
dr. Agustinus Purwanto, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
RSUD WONOSARI
2018
 UNIVERSITAS
ISLAM DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF
INDONESIA
FAKULTAS STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
KEDOKTERAN
Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Priyo Utomo Tanda Tangan
NIM 10711011
Tanggal Ujian
Rumah sakit RSUD WONOSARI
Gelombang Periode

IDENTITAS
Nama : Tn E
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 36 tahun
Alamat : Wonosari
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Nomer CM : 2879XX

ANAMNESIS TANGGAL: 03 April 2018

(diberikan oleh O.S)

KELUHAN UTAMA : Tengkuk dan bahu terasa sakit

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

 Pasien datang dengan mengeluhkan tengkuk dan kedua bahu terasa sakit.
 Keluhan tengkuk dan kedua bahu terasa sakit sejak 1 tahun yang lalu namun memberat sejak 2 hari
yang lalu. Keluhan yang dirasakan hilang timbul. Keluhan muncul jika pasien kecapekan. Keluhan
mereda jika dipijat atau digunakan istirahat. Jika keluhan nyeri tersebut muncul, pasien
mengkonsumsi obat anti nyeri dari dokter. Pasien dahulu riwayat jatuh sekitar 15 tahun yang lalu.
Posisi saat jatuh pasien leher terbentur selokan.
 Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala. Keluhan pasien dirasakan hilang timbul. Nyeri kepala yang
dirasakan seperti berputar. Nyeri semakin memberat saat digunakan berjalan. Nyeri kepala yang
dirasakan tidak menentu bisa kurang lebih 15 menit atau menetap berhari-hari. Nyeri kepala yang
dirasakan diseluruh kepala. Kadang mata pasien sering berair. Pasien juga mengeluhkan mual namun
tidak muntah. Keluhan seperti telinga berdenging disangkal pasien.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
 Pasien mempunyai riwayat hipertensi namun tidak terkontrol.
 Riwayat asma dan DM disangkal oleh pasien.

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA :

 Ibu pasien juga memiliki riwayat hipertensi

RIWAYAT GIZI :
 Pasien makan teratur 3 kali sehari dengan menu yang bervariasi
 Pasien lebih suka minum air putih, minum teh tiap pagi, jarang minum kopi

RIWAYAT LAIN YANG PERLU :

 Aktivitas pasien sehari-hari sebagai karyawan di kantor swasta di wonosari
 Pasien merokok.

PEMERIKSAAN

I. STATUS PRESENS

B.B 56 Kg Tekanan darah :kanan 170/80 mmHg, kiri 170/80 mmHg

T.B 155 cm Denyut nadi :kanan 84 kali/menit, kiri 84 kali/menit
Suhu 36,3 °C Pernafasan :18 kali/menit

Keadaan Umum : Compos mentis, cukup

KGB : pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-), JVP 5+2
Status Gizi : BMI 23,3 (normal)
Paru-paru : suara paru vesikuler +/+, wheezing -/-, ronki -/-
Jantung : S1 S2 reguler, bunyi tambahan (-)
Hati : hepar tidak teraba
Limpa : lien tidak teraba

II. STATUS NEUROLOGIK

Kesadaran : Compos mentis
Kwantitatif : GCS E4V5M6
Kwalitatif : Tingkah laku: normoaktif Perasaan hati: normal
Orientasi : orang, waktu, tempat, suasana: baik
Jalan pikiran : baik
Kecerdasan : baik
Daya ingat kejadian
Baru : baik
Lama : baik
Kemampuan bicara : baik, normal
Sikap tubuh : normal
Cara berjalan : normal
Gerakan abnormal : tidak ada
Kepala
 Bentuk mesosefal
 Simetris
 Ukuran: normal
 Nyeri tekan (-)
 Bising (-)
Leher : Sikap : normal
Gerakan : normal
Kaku kuduk : (-)
Bentuk vertebra : normal
Nyeri tekan vertebra : (+)
Pulsasi : tidak terdengar
Bising karotis : (-)
Bising subklavia : (-)
Tes lhermitte : (-)
Tes nafsiger : (-)
Tes brudzinski : (-)
Tes valsava : (-)
Spasme otot leher : (-)
Saraf Otak :
N.I (OLFAKTORIUS) daya pembau: normal

N.II (OPTIKUS) : kanan kiri

Daya penglihatan : visus >1/60 visus >1/60
Pengenalan warna : baik baik
Medan penglihatan : dalam batas normal dalam batas normal
Fundus okuli : tidak dilakukan tidak dilakukan
Papil : tidak dilakukan tidak dilakukan
Retina : tidak dilakukan tidak dilakukan
Arteri/vena : tidak dilakukan tidak dilakukan
Perdarahan : tidak dilakukan tidak dilakukan
N.III (OKULOMOTORIUS) : kanan kiri
Ptosis : (-) (-)
Grk. Mata ke (medial) : dalam batas normal dalam batas normal
(atas) : dalam batas normal dalam batas normal
(bawah) : dalam batas normal dalam batas normal
Ukuran pupil : 2 mm 2 mm
Bentuk pupil : isokor isokor
Kanan kiri
Reflek cahaya langsung : (+) (+)
Reflek cahaya konsensuil : (+) (+)
Reflek akomodatif : (+) (+)
Strabismus divergen : (-) (-)
Diplopia : (-) (-)

N.IV (TROKHLEARIS) kanan kiri

Gerak, mata kelateral bawah : (+) (+)
Strabismus konvergen : (-) (-)
Diplopia : (-) (-)

N. V (TRIGEMINUS) kanan kiri

Menggigit : dapat melakukan dapat melakukan
Membuka mulut : dapat melakukan dapat melakukan
Sensibilitas (atas) : dalam batas normal dalam batas normal
(tengah) : dalam batas normal dalam batas normal
(bawah) : dalam batas normal dalam batas normal
Reflek kornea : (+) (+)
Reflek bersin : (+) (+)
Reflek maseter : dalam batas normal dalam batas normal
Reflek zigomatikus : dalam batas normal dalam batas normal
Trimus : (-) (-)

N. VI (ABDUSEN) kanan kiri

Gerakan mata ke lateral : (+) (+)
Strabismus konvergen : (-) (-)
Diplopia : (-) (-)
N. VII (FASIALIS)
Kerutan kulit dahi
Kedipan mata
Lipatan naso – labial
Sudut mulut
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Meringis
Mengembangkan pipi
kanan kiri
: dapat melakukan dapat melakukan
: dapat melakukan dapat melakukan
: dalam batas normal dalam batas normal
: normal, simetris normal, simetris
: dapat melakukan dapat melakukan
: dapat melakukan dapat melakukan
: dapat melakukan dapat melakukan
: dapat melakukan dapat melakukan

Kanan kiri
Tiks fasial : (-) (-)
Lakrimasi : dalam batas normal dalam batas normal
Daya kecap lidah 2/3 depan : dalam batas normal dalam batas normal
Reflek fisio-palpebral : (+) (+)
Reflek glabella : (+) (+)
Reflek aurikulo-palpebral : (+) (+)
Tanda myerson : (-) (-)
Tanda chyostek : (-) (-)
Bersiul : dapat melakukan dapat melakukan

N. VIII (AKUSTIKUS) kanan kiri

Mendengar suara berbisik : (+) (+)
Mendengar detik arloji : (+) (+)
Tes Rinne : tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai
Tes Weber : tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai
Tes Schwabach : tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai

N. IX (GLOSOFARINGEUS) kanan kiri

Arkus farings : dalam batas normal dalam batas normal
Daya keap lidah 1/3 belakang : dalam batas normal dalam batas normal
Reflek muntah : (+) (+)
Sengau : (-) (-)
Tersedak : (-) (-)

N. X (VAGUS) kanan kiri

Denyut nadi/menit : 84x/menit 84x/menit
Arkus farings : dalam batas normal dalam batas normal
Bersuara : dapat bersuara, suara normal, tidak serak
 Menelan : dapat menelan

N. XI (AKSESORIUS) kanan kiri

Memalingkan kepala : nyeri pada saat memalingkan kanan dan kiri
Sikap bahu : dalam batas normal tidak simetris
Mengangkat bahu : nyeri pada saat mengangkat bahu kanan dan kiri
Trofi otot bahu : eutrofi eutrofi

N. XII (HIPOGLOSUS) kanan kiri

Sikap lidah : dalam batas normal dalam batas normal
Artikulasi : jelas jelas
Tremor lidah : (-) (-)
Menjulurkan lidah : dapat melakukan, simetris
Kekuatan lidah : baik baik
Fasikulasi lidah : (-) (-)

BADAN
Trofi otot punggung : eutrofi
Trofi otot dada : eutrofi
Nyeri membungkuk badan : (-)
Palpasi dinding perut : supel, nyeri tekan (-), massa (-)
Kolumna vertebralis; bentuk : normal
Gerakan : normal
Nyeri tekan : (-)
Sensibilitas (tentukan batas dan jenis kelainan pada gambar)
Kanan kiri
Reflek dinding perut : (-)
Reflek kremaster : tidak dilakukan
Alat kelamin : tidak dilakukan

ANGGOTA GERAK ATAS kanan kiri

Inspeksi; drop hand : (-) (-)
Claw hand : (-) (+)
Pitcher’s hand : (-) (-)
Kontraktur : (-) (-)
Warna kulit : coklat coklat
Palpasi (sebut kelainannya) :teraba a.radialis teraba a.radialis
 Lengan atas Lengan bawah Tangan
Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan normal normal normal normal normal normal
Kekuatan 5 5 5 5 5 5
Tonus normal normal normal normal normal normal
Trofi Normal normal normal normal normal normal
Sensibilitas normal normal normal normal normal normal
Nyeri - - - - - -
Termis + + + + + +
Taktil + + + + + +
Diskriminasi 5 mm 5 mm 5 mm 5 mm 5 mm 5 mm
Posisi normal normal normal normal normal normal
Vibrasi - - - - - -

Biseps Triseps Radius Ulna

Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri
Reflek - - - - - - - -
fisiologik
Perluasan - - - - - - - -
reflek
Reflek - - - - - - - -
silang
Reflek patologis
Kanan Kiri
Reflek Hoffmann - -
Reflek Tromner - -

ANGGOTA GERAK BAWAH

Kanan Kiri
Inspeksi Drop foot - - - -
Kontraktur - - - -
Palpasi Udema - - - -
Warna Normal Normal Normal Normal
 tungkai atas tungkai bawah kaki
Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan normal normal normal normal normal normal
Kekuatan 5 5 5 5 5 5
Tonus normal normal normal normal normal normal
Trofi Normal normal normal normal normal normal
Sensibilitas normal normal normal normal normal normal
Nyeri - - - - - -
Termis + + + + + +
Taktil + + + + + +
Diskriminasi 5 mm 5 mm 5 mm 5 mm 5 mm 5 mm
Posisi normal normal normal normal normal normal
Vibrasi - - - - - -

Patella Archiles
Kanan Kiri Kanan Kiri
Reflek - - - -
fisiologis
Perluasan - - - -
reflek
Reflek silang - - - -

Reflek patologis
Kanan Kiri
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Gonda - -
Bing - -
Rossolimo - -
Mendel Bechterew - -
Kanan kiri kanan kiri
Tes Lasegue : (-) (-) (-) (-)
Tes O’Connel : (-) (-) (-) (-)
Tes Patrik : (-) (-) (-) (-)
Kontra Patrik : (-) (-) (-) (-)
Tes Gaenslen : (-) (-) (-) (-)
Tes Homan : (-) (-) (-) (-)
Tes Brudzinski II : (-) (-) (-) (-)
Tes Guillain : (-) (-) (-) (-)
Tes Kernig : (-) (-) (-) (-)
Klonus paha : (-) (-) (-) (-)
Klonus kaki : (-) (-) (-) (-)

Koordinasi langkah dan keseimbangan

Cara berjalan : normal
Tes Romberg : positif
Ataksia : negatif
Disdiadokhokinesis : negatif
Rebound fenomen : negatif
Nistagmus : negatif
Dismetri : negatif
Tes telunjuk hidung : dapat melakukan
Tes hidung-telunjuk-hidung : dapat melakukan

Gerakan abnormal
Tremor : (-)
Khorea : (-)
Mioklanik : (-)
Atetose : (-)
Ballismus : (-)

Fungsi vegetatip
Miksi : (+)
Inkontinensia urine : (-)
Retensio urine : (-)
Anuria : (-)
Poliuria : (-)
Defekasi : normal
Inkontinensia alvi : (-)
Retensio alvi : (-)
Tes pespirasi (lukisan pada gambar)
RINGKASAN ANAMNESIS :
 Pasien laki-laki 36 tahun
 Keluhan tengkuk dan kedua bahu terasa nyeri
 Keluhan tengkuk dan kedua bahu terasa sakit sejak 1 tahun yang lalu namun memberat sejak 2
hari yang lalu. Pasien dahulu riwayat jatuh sekitar 15 tahun yang lalu dengan leher terbentur
selokan.
 Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala. Nyeri kepala yang dirasakan seperti berputar. Nyeri
kepala yang dirasakan diseluruh kepala. Kadang mata pasien sering berair. Pasien juga
mengeluhkan mual namun tidak muntah.
RINGKASAN PEMERIKSAAN JASMANI & NEUROLOGIK :
 Kesadaran :
- Kuantitatif : Compos Mentis, GCS E4V5M6
- Kualitatif : OWTS baik
 Vital sign :
- Tekanan darah pasien : 170/80 mmHg
- Denyut nadi : 84x/menit
- Suhu : 36,3 °C
- Pernafasan : 18 x/menit
 Pemeriksaan kepala dalam batas normal
 Pemeriksaan leher: nyeri tekan pada leher
 Tes koordinasi dan keseimbangan tes romberg (+),
 Pemeriksaan nervus kranialis: n.XI (nyeri pada saat memalingkan kepala ke kanan dan kiri, nyeri
saat mengangkat bahu)
 Pemeriksaan sensibilitas hasilnya dalam batas normal
 Pemeriksaan kekuatan motorik
5 5
5 5

 Pemeriksaan refleks fisiologis

- -
- -

 Pemeriksaan refleks patologis

- -
- -

 Pemeriksaan klonus didapatkan hasilnya negatif

GAMBAR :

PERMASALAHAN YANG TERDAPAT PADA PENDERITA :

Aktif:
 Nyeri tengkuk dan kedua bahu
 Nyeri kepala
Pasif:
 Mual
Pemeriksaan tambahan yang dikerjakan :
Ro cervikalis AP/Lat/Ob : Penyempitan foramen cervikalis C6-7

Diagnosis/Diagnosis banding Klinik : cervicalgya

Vertigo perifer
Hipertensi

Diagnosis/Diagnosis banding Topik : otot cervikal dan bahu

vestibularis (Saccus ventrikulus)

Diagnosis/Diagnosis banding Kausal : spasme otot cervikal dan bahu

Inflamasi otot cervikal dan bahu
Penyempitan foramen cervikal
Benigna Paroxysmal Positional Vertigo

Terapi :
Paracetamol 3x500mg
Meloxicam 2x15mg
Metilprednisolon 2x8mg
Diazepam 2x2mg
Amlodipin 10mg 1-0-0

Prognosis :
Death : dubia ad bonam
Disease : dubia ad bonam
Disability : dubia ad bonam
Discomfort : dubia ad bonam
Destitution : dubia ad bonam

Usul pemeriksaan tambahan :