SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Usia :

Jenis kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Menyatakan bersedia menjadi responden kepada :

Nama : Rika Ayu Mayarianti

Nim : 751440119022

Jurusan/prodi : Keperawatan/D3-Keperawatan

Setelah mendapatkan keterangan dan penjelasan secara lengkap tentang penelitian

“Penerapan Terapi Bermain Puzzle Dalam Pertumbuhan Motorik Halus

Anak Usia 3-5 Tahun Di RSUD Dr. M.M Dunda Limboto”. Maka dengan

penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun saya menandatangani

dan menyatakan bersedia berpartisipasi menjadi responden pada penelitian ini.

Gorontalo, Mei 2022

Responden Peneliti

( ) Rika Ayu Myarianti