PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUMBANG KAJAMEI
Alamat: Jl. Raden Sura Rakit No.02, Tumbang Kajamei Kode Pos 74458
Email : Pkmtbg.kajameibkra@gmail.com

Lampiran : 14
PERATURAN BUPATI KATINGAN
SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR : 07 TAHUN 2022
Nomor : 090/ /UPTD.PKM.TBG.KAJAMEI/III/2022 TANGGAL :15 MARET 2022

Dasar : 1. Peraturan Bupati Katingan Nomor 13 Tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Katingan.
2. Peraturan Bupati Katingan Nomor 7 Tahun 2022 Tanggal 15 Maret 2022, Tentang Perubahan Atas
Peraturan Bupati Katingan No 2 tahun 2021 Tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas Dalam Negeri.
MENUGASKAN :

Kepada : 1. Nama : Ruseka Hayati Utami, AMG

NIP : 199006052014022004
Pangkat/Golongan : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Nutrisionis Mahir pada Puskesmas Tumbang Kajamei

2. Nama : Hana Septani, A.Md. Gizi

NIP : 1999009222015032009
Pangkat/Golongan : Pengatur / IIc
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana pada Puskesmas Tumbang Kajamei

3. Nama : Anna Purnama Sari, A.Md. Gz

NIP : 199206152019032029
Pangkat/Golongan : Pengatur / IIc
Jabatan : Nutrisionis Terampil pada Puskesmas Tumbang Kajamei

4. Nama : Syara Al-Fajar Shitah, S.Keb.,Bd

NIP : 15.6.0404534
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Tenaga Bidan Puskesmas Tumbang Kajamei

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Operasi Timbang dan Sweeping Vitamin A di Desa Tumbang Kajamei.

Dengan Ketentuan sebagai berikut :

1. Lama Penugasan 1 (satu) hari tanggal, 23 Maret 2022.
2. Melapor kepada Dinas/Instansi/Departemen yang dituju mengenai pelaksanaan tugas tersebut.
3. Melapor hasil pelaksanaan tugas kepada pejabat yang memberi perintah.
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tumbang Kajamei

Pada Tanggal : 22 Maret 2022

Kepala UPTD
Puskesmas Tumbang Kajamei

William Hervery, S.Kep.,Ns

NIP. 199104132015032006

TEMBUSAN :
1. Yth. Kepala Bagian/ Sub Bagian Umum Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan;
2. Yth. Kepala Sub Bagian Keuangan / Penjabat Penatausaha Keuangan (PPK) Dinas Kesehatan
Kabupaten Katingan;
3. Yth. Pemegang Kas / Bendahara Pengeluaran Kabupaten Katingan.
 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUMBANG KAJAMEI
Alamat: Jl. Raden Sura Rakit No.02, Tumbang Kajamei Kode Pos 74458
Email : Pkmtbg.kajameibkra@gmail.com

Lampiran : 15
PERATURAN BUPATI KATINGAN
NOMOR : 07 TAHUN 2022
TANGGAL :15 MARET 2022

Nomor : 094/ /UPTD.PKM.TBG.KAJAMEI/III/2022

Lembar Ke :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwenang memberikan perintah Kepala UPTD Puskesmas Tumbang Kajamei

2. a. Nama/NIP Pegawai yang a. Ruseka Hayati Utami, AMG
melaksanakan perjalanan dinas NIP. 199006052014022004
b. Pangkat dan Golongan b. Penata Muda / IIIa
c. Jabatan c. Nutrisionis Mahir pada Puskesmas Tumbang Kajamei
a. Nama/NIP Pegawai yang a. Hana Septani, A.Md. Gizi
melaksanakan perjalanan dinas NIP. 199009222015032009
b. Pangkat dan Golongan b. Pengatur / IIc
c. Jabatan c.
Nutrisionis Pelaksana pada Puskesmas TumbangKajamei
a. Nama/NIP Pegawai yang a. Anna Purnama Sari, A.Md. Gz
melaksanakan perjalanan dinas NIP. 199206152019032029
b. Pangkat dan Golongan b. Pengatur / IIc
c. Jabatan c.
Nutrisionis Terampil pada Puskesmas TumbangKajamei
a. Nama/NIP Pegawai yang a. Syara Al-Fajar Shitah, S.Keb.,Bd
melaksanakan perjalanan dinas NRPK. 15.6.0404534
b. Pangkat dan Golongan b. -
c. Jabatan c. Tenaga Bidan Puskesmas Tumbang Kajamei
3. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Kegiatan Operasi Timbang dan Sweeping
Vitamin A di Desa Tumbang Kajamei.
4. Alat angkutan yang digunakan a. Transportasi Darat
5. a. Tempat Berangkat a. Desa Tumbang Kajamei
b. Tempat Tujuan b. Desa Tumbang Kajamei
6. a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 23 Maret 2022
c. Tanggal Harus Kembali c. 23 Maret 2022
7. Pembeban Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan
b. Mata Anggaran b. 1.02.02.2.04.03
c. Pasal Anggaran c. 5.1.02.04.01.0003
8. Keterangan Lain – lain

Dikeluarkan di : Tumbang Kajamei

Pada Tanggal : 22 Maret 2022

Kepala UPTD
Puskesmas Tumbang Kajamei

William Hervery, S.Kep.,Ns

NIP. 199104132015032006

TEMBUSAN :
1. Yth. Kepala Bagian/ Sub Bagian Umum Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan;
2. Yth. Kepala Sub Bagian Keuangan / Penjabat Penatausaha Keuangan (PPK) Dinas Kesehatan
Kabupaten Katingan;
3. Yth. Pemegang Kas / Bendahara Pengeluaran Kabupaten Katingan.
 I. Berangkat dari : Desa Tumbang Kajamei
(Tempat Kedudukan)
Ke : Desa Tumbang Kajamei
Pada Tanggal : 23 Maret 2022

Kepala UPTD
Puskesmas Tumbang Kajamei

William Hervery, S.Kep.,Ns

NIP. 199104132015032006
II. Tiba di : Desa Tumbang Kajamei Berangkat dari : Desa Tumbang Kajamei
Pada Tanggal : 23 Maret 2022 Ke : Desa Tumbang Kajamei
Pada Tanggal : 23 Maret 2022
Kepala Desa
Kepala Desa

( ……………………………………….. )
( ……………………………………….. )
………………………………………
………………………………………
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Desa Kepala Desa

( ……………………………………….. ) ( ……………………………………….. )
……………………………………… ………………………………………
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Desa Kepala Desa

( ……………………………………….. ) ( ……………………………………….. )
……………………………………… ………………………………………
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Desa Kepala Desa

( ……………………………………….. ) ( ……………………………………….. )
……………………………………… ………………………………………
IV. Tiba di : Desa Tumbang Kajamei V. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pada Tanggal : 23 Maret 2022 yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Kepala UPTD

PuskesmasTumbangKajamei PuskesmasTumbangKajamei

William Hervery, S.Kep.,Ns William Hervery, S.Kep.,Ns

NIP. 199104132015032006 NIP. 199104132015032006
VI. Catatan Lain – lain
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab secara berjenjang
berdasarkan peraturang keuangan Negara, apabila Negara rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaanya.
 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUMBANG KAJAMEI
Alamat: Jl. Raden Sura Rakit No.02, Tumbang Kajamei Kode Pos 74458
Email : Pkmtbg.kajameibkra@gmail.com

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094/ /UPTD.PKM.TBG.KAJAMEI/III/2022

Perihal : Melaksanakan Kegiatan Operasi Timbang dan Sweeping Vitamin A di Desa
Tumbang Kajamei.
Tanggal : 23 Maret 2022
No Perincian Biaya Jumlah Keterangan
1 2 3 4
1 Uang Harian Rp. –
2 Uang Transport Rp. 200.000,-
Rp. 50.000,- x 4 Orang Rp. –
3 Biaya Penginapan
Jumlah Rp. 200.000,-

Terbilang : “Dua Ratus Ribu Rupiah”

Tanggal Bulan Maret Tahun 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 200.000,- Rp. 200.000,-
Yang Menerima,
Bendahara Pengeluaran
Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan
1. Ruseka Hayati Utami, AMG ( ……………..… )

2. Hana Septani, A.Md. Gizi ( ……………..… )

M. Najib Zamzam, A.Md. Farm
NIP. 198902112011011001 3. Anna Purnama Sari, A.Md. Gz ( ……………..… )

4. Syara Al-Fajar Shitah, S.Keb.,Bd ( ……………..… )

Penjabat Penatausaha Keuangan (PPK)

Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan

apt. Elisawati, S.Si

NIP. 197504262009042001

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 200.000,-

Yang telah dibayar semula : -
Sisa Kurang/Lebih : -

Mengetahui ;
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Robertus Pamuryanto, M.Si

NIP. 196811192000031003
Lembar Ke : Dibayar dan :
Dibukukan
Pada Tanggal :
Bukti Kas No. :
Jenis Pengeluaran : 1.02.02.2.04.03
KWITANSI Pada Ayat/Pasal : 5.1.02.04.01.0003

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan

Uang Sebanyak : //Dua Ratus Ribu Rupiah//

Yaitu : Bayar Biaya Uang Transport Lokal untuk Kegiatan Operasi Timbang dan Sweeping Vitamin A
di Desa Tumbang Kajamei
090/ /UPTD.PKM.TBG.KAJAMEI/III/2022 Pada Tanggal 23 Maret 2022 sesuai surat
perintah tugasNomor :

Terbilang Rp. 200.000,- Tumbang Kajamei, 2022

Setuju dibayar, Lunas Dibayar, Tanda Terima,

Kepala Dinas Kesehatan Tgl
Kabupaten Katingan Bendahara Pengeluaran
Dinas Kesehatan

dr. Robertus Pamuryanto, M.Si M. Najib Zamzam, A.Md.Farm

Nama : Hana Septani, A.Md. Gizi, dkk
NIP. 19681119 200003 1 003 NIP. 19890211 201101 1 001
Alamat : Tumbang Kajamei
Barang – barang tsb. telah diterima Barang – barang tsb. telah Uang tersebut telah dibayar lunas kepada
dengan cukup dan dalam keadaan dimasukan dalam daftar yang berhak menerimanya oleh :
baik oleh : inventaris / pemakaian :
Nama : Tgl.
Jabatan : No. Inv. (William Hervery, S.Kep.,Ns)
NIP. 199104132015032006