PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TINOMBO
JL.Hasanuddin No 43 Desa Tinombo Kecamatan Tinombo
Kode Pos 94475

SURAT KETERANGAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Bahwa benar nama tersebut di atas telah diperintahkan untuk dilaksanakan tindakan
medis dengan diagnosa
dari UPTD Puskesmas Tinombo Kecamatan Tinombo.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tinombo, .

Yang memberi keterangan,

Nama :

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Penyemprotan Desinfektan di Pantai Lolaro
Kepada Yth.
Kepala Desa Wilayah Kerja
Kecamatan Tinombo
Di –
Tempat

Dalam rangka penanganan penyebaran Virus Covid-19 di Kabupaten

Parigi Moutong khususnya di Kecamatan Tinombo (Tempat Wisata Pantai
Lolaro Desa Tinombo). Sehubungan dengan hal tersebut disampaikan
partisipasi setiap desa untuk melakukan penyemprotan desinfektan setiap hari
sesuai jadwal terlampir (berlaku sampai pandemi covid-19 berakhir).
Demikian disampaikan untuk dilaksanakan. Atas perhatian diucapkan
terima kasih.

Tinombo, 30 Desember 2020

Camat Tinombo,

HAYATI S. DAPE, S.Sos, M.Si.

NIP. 19681212 200201 2 001

JADWAL PENYEMPROTAN

HARI YANG BERTUGAS

SENIN DESA LOMBOK
SELASA DESA DUSUNAN
RABU DESA DUSUNAN BARAT
 KAMIS DESA TINOMBO
JUMAT PUSKESMAS TINOMBO
SABTU DESA SIAVU

Catatan :
Jadwal ini berlaku setiap hari selama masa Pandemi Covid-19

Tinombo, 30 Desember 2020

Kepala UPTD Puskesmas Tinombo,

AMINOTO NAHARUN, SKM, M.Kes.

NIP. 19710125 199303 1 010

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TINOMBO
JL.Hasanuddin No 43 Desa Tinombo Kecamatan Tinombo
Kode Pos 94475
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Aminoto Naharun, SKM, M.Kes.

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Tinombo

Nama FKTP : UPTD Puskesmas Tinombo

Alamat : Jl. Hasanuddin No. 43 Desa Tinombo Kecamatan Tinombo

Menyatakan bersedia memenuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional

meliputi :

- Kesediaan mematuhi peraturan perundangan yang berlaku

- Kesediaan memberikan kemudahan akses Rekam Medis

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tinombo, 27 Nopember 2020

Kepala UPTD Puskesmas Tinombo,

AMINOTO NAHARUN, SKM, M.Kes.

NIP. 19710125 199303 1 010