MAKALAH

KEPERAWATAN KRITIS
ASKEP KRITIS KLIEN DENGAN PRESSURE INJURY

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Keperawatan Kritis S1 Keperawatan yang

Diampu Oleh Ns. Anita Dwi Ariyani, S.Kep., M. Kep

Kelompok 4 :
1. Andita Purnamasari (2018.02.052)
2. Ayu Rosalina (2018.02.053)
3. Ayu Trisnawati (2018.02.054)
4. Ayunda Najwa (2018.02.055)
5. Azkal Azkiya’ (2018.02.056)
6. Celine Efendy (2018.02.057)
7. Citra Maharani (2018.02.058)
8. Nana Septiani (2018.02.078)
9. Wahyu Andika (2018.02.096)
10. Wahyu Shekry (2018.02.097)
11. Yulinar Mashuri (2018.02.099)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
BANYUWANGI
2022
 BAB 1

Pendahuluan
A. Latar Belakang

Ulkus dekubitus merupakan suatu keadaan dimana ada kerusakan jaringan setempat atau
luka yang diakibatkan oleh tekanan dari luar yang berlebihan, dan pada umumnya terjadi
pada pasien yang menderita penyakit kronik yang sering berbaring lama di tempat tidur (Sari,
2017).

Pasien dengan tirah baring dalam jangka waktu yang lama mempunyai risiko gangguan
integritas kulit akibat tekanan yang lama, iritasi kulit, atau imobilisasi (bedrest) yang
akhirnya berdampak pada timbulnya luka dekubitus (sumara, 2015).

Dekubitus adalah suatu keadaan kerusakan jaringan setempat yang disebabkan oleh iskemia
pada kulit (kutis dan sub-kutis) akibat tekanan dari luar yang berlebihan. Umumnya terjadi
pada penderita dengan penyakit kronik yang berbaring lama. Ulkus dekubitus sering disebut
sebagai ischemic ulcer, pressure ulcer, pressure sore, bed sore.

Dekubitus juga beresiko tinggi pada orang-orang yang tidak mampu merasakan nyeri, karena
nyeri merupakan suatu tanda yang secara normal mendorong seseorang untuk bergerak.
Kerusakan saraf (misalnya akibat cedera, stroke, diabetes) dan koma. Diabetes mellitus
adalah suatu penyakit kronis yang disebabkan oleh berkurangnya produksi insulin oleh
pankreas, baik yang diturunkan maupun yang didapat, atau oleh ketidakefektifan produksi
insulin. Kekurangan ini meningkatkan kosentrasi glukosa dalam daarah, dimana ini bisa
membahayakan sistem tubuh, khususnya pembuluh darah dan syaraf sehingga menyebabkan
berkurangnya kemampuan untuk merasakan nyeri sehingga merupakan salah satu resiko
terjadi dekubitus (WHO, 2005).

Kerusakan integritas kulit dapat berasal dari luka karena trauma dan pembedahan, namun
juga dapat disebabkan karena tertekannya kulit dalam waktu yang lama yang menyebabkan
iritasi dan akan berkembang menjadi luka tekan atau dekubitus (Mukti, 2005)

Menurut Wort Health Organization (WHO) prevalensi dekubitus di dunia, 21% atau sekitar
8,50 juta kasus. Prevalensi luka dekubitus bervariasi 5-11% terjadi di tatanan perawatan akut
(acute care), 15-25% di tatanan perawatan jangka panjang (long term care), dan 7-12% di
tatanan perawatan rumah (home health care) (WHO, 2018).
Hal ini membuat pencegahan dekubitus menjadi hal yang utama karena pengobatan dekubitus
membutuhkan waktu dan biaya yang besar. Tindakan pencegahan dapat dilakukan dengan
melakukan massase pada kulit pasien, pemeliharaan keadaan umum dan hygiene penderita,
ataupun dengan tindakan khusus seperti mengurangi tekanan luar yang berlebih pada daerah
tertentu dengan cara perubahan posisi tubuh tiap 2 jam ditempat tidur selama 24 jam.
Pencegahan dekubitus dapat juga dilakukan dengan cara meningkatkan pengetahuan keluarga
tentang bagaimana cara mencegah terjadinya dekubitus.

Dari dekubitus juga bias menimbulkan nyeri yang sangat dan ketidaknyamanan bagi pasien.
Oleh karena itu keluarga sebagai orang terdekat yang merawat pasien dengan dekubitus perlu
mengetahui pengetahuan tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan dekubitus agar
keluarga itu sendiri dapat mencegah terjadinya dekubitus.

Sehubungan dengan hal tersebut, maka dibutuhkan sosialisasi dan penyuluhan dari tenaga
kesehatan dalam upaya untuk meningktakan pengetahuan keluarga pasien tentang luka
dekubitus sehingga dapat menekan angka luka dekubitus pada pasien.
 BAB 2

TINJAUAN TEORI

2.1 Konsep Dekubitus

2.1.1 Pengertian

Pengertain dekubitus Dekubitus adalah kerusakan jaringan yang disebabkan karena

adanya kompresi jaringan lunak diatas tulang yang menonjol dan adanya luka tekan dari luar
dalam jangka waktu yang lama. Pada fase ini akan menyebabkan gangguan pada suplai darah
pada daerah yang tertekan. Apabila hal ini berlangsung lama akan menyebabkan insufiensi
aliran darah, anoksia atau iskemi jaringan dan akhirnya dapat terjadi kematian sel (Nursalam,
2014). Dekubitus telah berpengaruh terhadap manusia selama berabad-abad dan manjemen
penanganan ulkus dekubitus secara menyeluruh sekarang menjadi masalah kesehatan
nasional yang termuka. Meskipun jaman sekarang telah mutakhir dan mengalami kemajuan
dibidang kedokteran, bedah, perwatan, dan pendidikan perawatan diri, dekubitus tetap
menjadi penyebab utama mobiditas dan mortilitas,. Hal ini terutama untuk orang dengan
gangguan sensasi, imobilitas berkepanjangan, atau usia lanjut (Salcido, 2012).

2.1.2 Penyebab

Penyebab utama terjadinya dekubitus menurut (Rogers, 2003).

a. Tekanan (presure) Ketika adanya tekanan darah pada pembuluh darah arteri kapiler
sekitar 32 mmHg. Sementara pada pembuluh darah vena menurun sekitar 10mmHg.
Dan apabila melebihi batas tekanan maka menyebabkan obstruksi pada kapiler,
jaringan kehilangan suplai darah dan akhirnya terjadi kematian jaringan.
b. Gesekan dengan kekuatan besar (shear) Terjadi ketika pasien diimobilisasi, misalnya
ketika pasien dipindahkan dari tempat tidur ke kursi atau sebaliknya, maka akan
terjadi gesekan yang kuat antara kulit dengan permukaan sprei temapat tidur pasien
c. Gesekan (friction) Hala ini biasanya terjadi pada daerah yang rentan akan terjadinya
kerusakan jaringan akibat tekanan dan gesekan. Oleh karena itu untuk mencegah
terjadinya tekanan dan gesekan perlu teknik penanganan dan peralatan yang tepat
d. Kelembaban (moisture) Adanya kelembaban yang tinggi dalam waktu yang sangat
lama dapat berakibat pada maserasi kulit yang mengakibatkan terjadinya luka ulkus
dekubitus pada bokong maupun jaringan lainya.
2.1.3 Faktor Resiko

Menurut (Nursalam, 2014), faktor resiko terjdinya dekubitus antara lain:

a. Mobilitas dan aktifitas.

Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah posisi tubuh, sedangkan aktivitas
sendiri adalah kemampua untuk berpindah. Pasien yang terusmenerus ditempat tidur
tanpa berpindah atau mengubah posisi berisiko tinggi untuk terkena dekubitus.
Imobilisasi adalah faktor yang paling signifikan dalam kejadian dekubitus.
b. Penurunan persepsi sensoris persepsi.
Pasien dengan penurunan persepsi sensoris akan mengalami penurunan kemampuan
untuk merasakan sensasi nyeri akibat tekanan diatas tulang yang menonjol. Bila ini
terjadi dalam waktu lama, pasien akan mudah terkena dekubitus.
c. Kelembaban
Kelembaban yang disebabkan karena inkontenensia dapat mengakibatkan terjadinya
maserasi pada kulit. Jaringan yang mengalami maserasi akan mudah erosi. Selain itu
kelembaban juga mengakibatkan kulit mudah tergesek (friction) dan perobekan
jaringan (shear). Inkontinensia alvi lebih signifikan dalam perkembangan dekubitus
karena adanya bakteri dan enzim pada feses dapat merusak perkembangan kulit.
d. Tenaga yang merusak (shear)
Merupakan kukuatan mekanis yang merenggangkan dan merobek jaringan, pembuluh
darah, serta struktur jaringan yang lebih dalam berdekatan dengan tulang yang
menonjol.
e. Pergesekan (friction)
Terjadi kedua pembuluh darah bergerak berlawanan, pergesekan dapat
mengakibatkan abrasi dan merusak permukaan epidermis kulit. Pergesekan bisa terjdi
saat pergantian sprei penderita yang tidak hati-hati.
f. Nutrisi
Kehilangan berat badan dan malnutrisi umunya diidentifisikan sebagai faktor faktor
terjadinaya dekubitus. Stadium tiga dan empat dari dekubitus pada orang tua
berhubungan dengan penurunan berat badan, rendahnya kadar albumin dan asupan
makanan yang tidak mencukupi.
g. Usia
Pasien yang sudah tua memiliki resiko lebih tinggi untuk terjadinya dekubitus karena
kulit dan jaringan akan berubah seiring dengan penuaan.
 h. Tekanan arteriolar rendah
Tekanan arteriolar yang rendah mengurangi toleransi kulit terhadap tekanan sehingga
mengakibatkan jaringan menjadi iskemia.
i. Stres emosional
Stres emosional kronik, misalnya pasien psikiatrik juga merupakan faktor rsiko untuk
terjadinya perkembangan dekubitus.
j. Merokok
Nikotin yang terdapat pada rokok akan menurunkan aliran darah dan akan memiliki
efek terhadap endotelium pembuluh darah.
k. Temperatur kulit
Peningkatan temperatur merupakan faktor yang sangat mempengaruhi resiko
terjadinya dekubitus

2.1.4 Stadium Dekubitus

Dekubitus akan terjadi jika pasien tidak dilakukan mobilisasi selama 6 jam. Menurut
NPUAP (Panel, 2015) dekubitus dibagi menjadi 4 stadium yaitu:

a. Stadium I
Epidermis dan dermis pada kulit penderita dengan sensibilitas yang baik akan
mengeluhkan nyeri. Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila
kulit pasien dibandingkan dengan kulit normal, akan tampak salah salah satu tanda
sebagai beriku: perubahan tenperatur kulit (lebih dingn atau lebih hangat), perubahan
konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak), perubahan sensasi (gatal atau nyeri).
Pada penderita yang mempunyai kulit putih luka akan kelihatan kemerahan tetapi jika
penderita berkulit gelap maka luka akan keliatan sebagai warna merah yang menetap,
biru dan ungu. Stadium ini umunya akan sembuh dalam 5-10 hari.
b. Stadium II
Hilangya sebagian lapisan kulit epidermis atau dermis cirinya adalah lukanya
superficial, abrasi, melepuh atau membentuk lubang yang dangkal. Ulserasi mengenai
dermis dan meluas sampai jaringan adipose, terlihat eritema dan indurasi (melepuh).
Stadium ini akan sembuh dalam waktu 10-15 hari.
c. Stadium III
Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkutis dan otot, dalam fase ini sudah
adanya edema, inflamasi, infeksidan dan hilangya struktur jaringan. Tepi ulkus tidak
 teratur dan terlihat hiper atau hipopigementasi dengan fibrosis. Hilangya lapisan kulit
secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari jaringan subkutan atau lebih
dalam, tapi tidak sampai fascia. Luka terlihat seperi lubang yang dalam. Dapat
sembuh dalam waktu 3-8 minggu.
d. Stadium IV
Ulserasi dan nekrosis meluas sampai mengenai fascia, otot, tulang, serta sendi. Hal ini
dapat terjadi arthritis septic atau osteomelitis dan sering disertai anemia. Hilangya
lapisan kulit secar lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis jaringan, kerusakan
pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam serta saluran sinus juga
termasuk dalam dtadium IV dari luka tekan.dapat sembuh dalam waktu sekitar 3-6
bulan

2.1.5 Pencegahan Awal Pasien Dengan Dekubitus

Pencegahan awal pasien dengan dekubitus menurut (Nursalam, 2014) yaitu:

a. Resiko individu terhadap kejadian dekubitus

b. Faktor resiko pada pasien ketika ada perubahan yang signifikan pada pasien
seperti pada pembengkakan atau penurunan status kesehatan.
c. Melihat keadaan kulit secara teratur setidaknya sehari sekali
d. Kaji status mobilisasi
e. Minimalkan terjadinya tekan
f. Minimalkan gesekan dan hal yang bisa merobek
g. Kaji inkotinensia
h. Kaji faktor yang menunda kesembuhan
i. Evaluasi jika terjadi luka

2.2 Konsep Askep

2.2.1 Pengkajian

Dalam melakukan pengkajian resiko luka dekubitus, diperlukan kejelian dari pada
perawat terhadap kondisi pasien dan mempertimbangkan kemungkinan resiko yang dapat
mengkontribusi terjadi dekubitus. Berikut ini beberapa hal penting yang perlu diperhatikan
dalam melakukan pengkajian terjadinya luka dekubitus.

a. Perubahan tingkat kesadaran;

 b. Penyakit gangguan persarafan, seperti stroke;
c. Trauma tulang belakang;
d. Tirah Baring yang terlalu lama;
e. Immobilisasi;
f. Gangguan sirkulasi;
g. Usia;
h. Anemia;
i. Status nutrisi;
j. Inkontinensia.
Tabel 2.1 Skala Norton untuk penentuan resiko dekubitus
Penilaian 4 3 2 1
Kondisi fisik Baik Cukup baik Buruk Sangat buruk
Status mental Waspada Apatis Kacau strupor
Aktifitas Aktif berjalan Jalan dengan Kursi roda Di tempat tidur
bantuan
Mobilitas Penuh Sedikit terbatas Sangat terbatas Immobilitas
Inkontinensia Tidak ada Kadang kala Selalu Inkontinensia
inkontinesia urin urin & alvi
SKOR
TOTAL SKOR
Sumber (Morison, 2003)

Bedasarkan hasil penelitian bahwa rendahnya tekanan diastole akan beresiko untuk
terjadinya luka dekubitus. Untuk menilai resiko terjadinya luka dekubitus dapat
menggunakan skala penilaiaan resiko luka dekubitus seperti skalan Norton. Skala Norton
menemukan adanya hubungan yang hampir linear antara skor pasien dengan insiden
dekubitus (Exton-Smith, 1987 dalam Morison, 2003). Skor pasien 14 atau kurang, ditemukan
beresiko, sedangkan skor pasien kurang dari 12 dikatakan secara khusus beresiko.

Pada pengkajian luka dekubitus hal-hal yang perlu dikaji adalah tingkatan luka dekubitus,
ukuran luka, eksudat, peradangan atau infeksi, nekrosis jaringan dan granulasi. Hal ini
penting dalam penentuan perawatan luka dekubitus. Perawatan pasien menjadi sangat penting
dimiliki oleh semua perawatan yang ada dalam bangsal, dan rencana tindakan untuk
pencegahan dan penatalaksanaan dekubitus tersaji dalam 10 poin yaitu :
a. Kaji resiko pasien terhadap adanya pengembangan dekubitus dengan menggunakan alat
pengkajian yang teruji dan valid dalam 1 jam setelah pasien masuk;

b. Lakukan pengkajian ulang bila mana terdapat perubahan material pada kondisi pasien;

c. Pilihlah suatu sistem penyangga bagi pasien yang sesuai dangan skor resiko pasien dalam 1
jam setelah masuk bangsal;

d. Rencanakan jadwal mobilisasi dan jadwal pergantian posisi yang sesuai dengan resiko
pasien, hindarkan pasien dari kerusakan/kehancuran kulit dan tempat yang beresiko tinggi
sebanyak mungkin dan harus diingat kebutuhan pasien untuk beristirahat, makan dan
menerima kunjungan, catat perubahan posisinya;

e. Inspeksi tempat-tempat beresiko tinggi secara teratur, contohnya setiap kali merubah posisi
pasien, dan lakukan pengkajian ulang adanya dekubitus setiap hari;

f. Pertahankan integritas kulit, bersihkan selalu setelah pasien mengalami inkontensia urine
atau fekal, jangan menggunakan sabun secara berlebihan, hindari menggosok kulit yang
lembut, bila memungkinkan lakukan identifikasi dan koreksi terhadap sebab inkontensia;

g. Dengan bantuan ahli diet lakukan pengkajian status nutrisi pasien dan semua diet khusus
yang diperlukan untuk memperbaiki kebutuhan;

h. Ringankan pengaruh dari kondisi melemahkan yang lain yang terjadi secara bersamaan
bila memungkinkan;

i. Lakukan identifikasi dan coba untuk mengkoreksi setiap masalah yang berhubungan
dengan tidur;

j. Jangan lupakan pentingnya dukungan psikologis;

2.2.2 Analisa Data

No Data Etiologi MK
1 Data Subjektif : Tekanan/kekerasan langsung Gangguan
Klien mengatakan ↓ mobilitas fisik
“keluarga dan perawat Terputusnya kontinuitas tulang
membantu saya saat ingin ↓
melakukan kegiatan seperti Deformitas
makan, minum, dan ↓
mandi” Ekstremitas bawah tidak dapat
berfungsi dengan baik
Data Objektif : Klien ↓
tampak tidak mampu Keterbatasan Mobilitas
melakukan aktivitas sehari-
hari secara mandiri, semua
aktivitas klien dibantu oleh
keluarga dan perawat.
2 Data Subjektif : - Klien Post Op. Gangguan
mengatakan ”saya tidak ↓ Integritas
bisa bergerak dari tempat Bedrest Total Kulit
tidur karena merasa nyeri ↓
dan pusing bila duduk atau Penekanan yang lama pada kulit
bergerak” Data Objektif : - ↓
Wajah klien terlihat lesu Kurangnya Suplai O2 dan nutrisi pada
dan meringis. Kulit daerah tertekan
dibagian sakrum dan tumit ↓
pasien terlihat memerah. Gangguan Integritas Kulit

2.2.3 Rumusan Masalah

a. Gangguan mobilitas fisik b/d cedera jaringan sekitar fraktur

b. Gangguan Integritas kulit b/d keterbatasan mobilisasi

2.2.4 Perencanaan Keperawatan
No Diagnosa keperawatan
1 Gangguan mobilitas fisik
2 Gangguan Integritas kulit
Perencanaan keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
1. Klien melakukan aktivitas secara mandiri
2. Klien mampu meningkatkan atau mempertahankan
mobilitas pada tingkat paling tinggi yang mungkin.
3. Klien mampu mempertahankan posisi fungsional.
Rencana Tindakan Rasional
1. Kaji kebutuhan akan 1. Mengidentifikasi
pelayanan kesehatan masalah, untuk
dan kebutuhan akan memudahkan intervensi.
peralatan. 2. Mempengaruhi
2. Tentukan penilaian terhadap
tingkatmotivasi kemampuan aktivitas
pasien dalam apakah
melakukan aktivitas. ketidakmampuan atau
3. Ajarkan dan dukung ketidakmauan.
pasien dalam latihan 3. Mempertahankan/
ROM aktif dan pasif. meningkatkan kekuatan
dan ketahanan otot.
Tujuan dan Kriteria hasil Gangguan Integritas kulit
berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi
Kriteria hasil :
1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
2. Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri
pada daerah kulit yang mengalami gangguan
3. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan
kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
4. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan
kelembaban kulit dan perawatan alami
5. Status nutrisi adekuat
6. Sensasi dan warna kulit normal
Rencana Tindakan Rasional
1. Anjurkan pasien 1. Menghindari resiko
untuk kerusakan jaringan kulit
menggunakan 2. Tempat tidur yang
pakaian yang berkerut akan merusak
longgar jaringan yang mulai
2. Hindari kerutan baik.
pada tempat tidur 3. Mempertahankan
3. Jaga kebersihan keutuhan kulit
kulit agar tetap 4. Menghindari tekanan
bersih dan kering dan meningkatkan
4. Mobilisasi pasien aliran darah
(ubah posisi 5. Melindungi kulit dan
pasien) setiap dua mempertahankan
jam sekali kelembaban kulit dan
5. Oleskan lotion atau perawatan alami
minyak/baby oil
pada derah yang
tertekan
 BAB 3

LITERATURE REVIEW

No Author Tahun Judul Metode Hasil dan Database

. ( Desain, Kesimpulan
Sampel,
Variabel,
Instrumen)
1 Wasisto 2012 EFEKTIFITAS D : Pre test-Post Berdasarkan hasil Google Scholar
Utomo, NIGELLA test. pengukuran risiko
Yulia Irvani SATIVA OIL S : 30 pasien terkena
Dewi, T. UNTUK penderita ulkus dekubitus
Abdurasyid, MENCEGAH dekubitus menggunakan
2012. TERJAIDNYA V : Efektifitas skala Braden
ULKUS nigella sativa oil diperoleh rata-rata
DEKUBITUS dan pencegahan pada kelompok
PADA PASIEN terjadinya ulkus eksperimen lebih
TIRAH dekubitus pada kecil atau sama
BARING pasien tirah dengan 9 yang
LAMA. baring lama. berarti semua
I : Lembar responden
observasi. memiliki resiko
ulkus dekubitus
yang
sangat tinggi. Rata-
rata skor ulkus
dekubitus pada
kelompok
eksperimen sebesar
0.40 dan kelompok
kontrol sebesar
3.73. Hasil uji
Mann-Whitney
menunjukkan nilai
p = 0,000 (nilai p <
= 0,05) atau NS
Oil efektif dalam
mencegah
terjadinya ulkus
dekubitus pada
pasien dengan tirah
baring lama.
2 Bevi Dewi 2017 EFEKTIVITAS D : Intervensi Hasil penelitian Google Scholar
 Citra, ALIH BARING preventif. menunjukkan
Hermes C. TIAP 2 JAM S : 62 pasien perbedaan yang
Sitompul, TERHADAP pasca stroke. signifikan antara
Tuti PENCEGAHAN V : Efektivitas kelompok
Restuastuti, ULKUS alih baring tiap 2 eksperimental,yaitu
2017. DEKUBITUS jam dan kelompok yang
PADA PASIEN pencegahan dialih baringkan
PASCA ulkus dekubitus tiap 2 jam dalam
STROKE pada pasien posisi miring dan 4
DENGAN pasca stroke jam dalam posisi
TIRAH dengan tirah terlentang dengan
BARING baring lama di kelompok control
LAMA DI Bangsal Saraf yang hanya
BANGSAL RSUD Arifin melakukan alih
SARAF RSUD Achmad baring tiap 4 jam.
ARIFIN Pekanbaru. Dimana pada
ACHMAD I : Lembar kelompok
PEKANBARU observasi. eksperimental
didapatkan
kejadian ulkus
dekubitus 16,4%
sdeangkan pada
kelompok
kontrocontrolatkan
kejadian ulkus
dekubitus sebesar
21,2%.
3 Henny 2017 METODE D : . Desain Berdasarkan hasil
Syapitri , PENCEGAHAN penelitian yang penelitian
Laura LUKA digunakan adalah mengenai
Mariati DECUBITUS Quasi efektivitas Nigela
Siregar , PADA PASIEN Experiment Sativa Oil untuk
Daniel BEDREST dengan mencegah
Ginting, TOTAL rancangan pre- terjadinya luka
2017 MELALUI test and post test dekubitus pada
PERAWATAN control group pasien tirah
KULIT design baring lama di
S : Sampel yang RSU Sari Mutiara
dipilih pada Medan, dapat
penelitian ini disimpulkan bahwa
adalah pasien dari 44 responden
yang memenuhi yang mengalami
kriteria inklusi dekubitus rata-
yaitu pasien yang rata(mean)
berisiko karakteristik yang
mengalami luka diperoleh adalah
tekan di dengan umur, yang
tirah baring lama mengalami
(bedrest total) dekubitus rata-
melalui rata(mean) derajat
pengkajian risiko dekubitus sebelum
dekubitus dilakukan
menggunakan intervensi adalah
skala Norton sebesar 10,86 dan
dengan skor < setelah dilakukan
14, kemudian tindakan
dipilih secara berbagai perlakuan
acak dan sebesar 7,73.
ditetapkan Perbedaaan rata-
sebagai subjek rata derajat
penelitian dekubitus
sebesar 22 sebelum dan
responden untuk sesudah pemberian
kelompok nigella sativa
kontrol dan 22 oil, hasil uji
responden untuk statistic p-value
kelompok (p< 0,05), dapat
intervensi. Pada disimpulkan ada
kelompok perbedaan yang
kontrol diberikan bermakna
perawatan antara derajat
standar dekubitus sebelum
sedangkan pada dan sesudah
kelompok pemberian nigella
intervensi sativa oil di
diberikan RS.Sari
perlakuan berupa Mutiara Medan
pengolesan tahun 2017.
nigella sativa oil
sekitar 20 ml
pada bagian
penonjolan
tulang 1 kali
sehari selama 7
hari.
V : Variabel
Independent pada
penelitian ini
 ialah metode
pencegahan luka
decubitus.
Sedangkan
variable
dependent pada
penelitian ini
ialah pasien
bedrest total
I : Pengumpulan
data dilakukan
dengan
wawancara,
observasi,
pengukuran
derajat resiko
decubitus dan
pengukuran
Index Massa
Tubuh (IMT)
4 Retno 2015 PENGARUH D : Desain Penelitian ini Google Scholar
Setyawati , MOBILISASI penelitian quasi menunjukkan
Suyanto , DAN experiment, bahwa tidak
Mohammad PENGGUNAAN rancangan terdapat perbedaan
Arifin Noor, VCO (VIRGIN penelitian dengan luka dekubitus
2015 COCONUT menggunakan pada kelompok
OIL) time series intervensi dan
TERHADAP design dengan kelompok kontrol
ULKUS kelompok dengan pemberian
DEKUBITUS intervensi dan mobilisasi dan
PADA kontrol. penggunaan VCO
GANGGUAN S : Sampel pada dengan nilai p =
FUNGSI penelitian ini 0,495. Hasil ini
MOTORIK ialah masing- tidak sesuai dengan
PASCA masing sebuah studi yang
STROKE kelompok adalah dilakukan oleh
8 orang Yemima (2007)
V : Variabel yang menyatakan
pada penelitian bahwa ada
ini ialah pengaruh yang
mobilisasi dan signifikan pada
penggunaan pemberian
VCO. Sedangkan mobilisasi terhadap
variable penurunan grade
 dependent pada decubitus.
penelitian ini Berdasarkan hasil
ialah ulkus penelitian dan
decubitus pada pembahasan yang
gangguan fungsi telah diuraikan
motoric pasca sebelumnya, maka
stroke. simpulan yang
I : Instrument dapat diambil dari
pada penelitian penelitian ini
ini ialah VCO didapatkan hasil
bahwa nilai p
value=0.495,
sehingga dapat
disimpulkan pada
tingkat
significancy 5%
tidak didapatkan
perbedaan yang
signifikan antara
mobilisasi dan
pengguanaan VCO
terhadap luka
dekubitus pada
pasien dengan
gangguan fungsi
motorik pasca
stroke.
5 Umi 2019 PENGARUH D : Jenis Hasil penelitian Google Scholar
Faridah , POSISI penelitian yang didapatkan
Sukarmin , MIRING digunakan adalah kelompok
Sri Murtini, TERHADAP metode metode intervensi
2019 DEKUBITUS quasi eksperimen diperoleh nilai ρ
PADA PASIEN dengan value adalah 0,002
STROKE DI pendekatan Pra- (p<0,05). Hasil
RSUD RAA Pasca Test. tersebut dapat
SOEWONDO S : Jumlah disimpulkan bahwa
PATI sampel 16 pasien ρ value kelompok
sebagai intervensi lebih
kelompok kecil dibandingkan
intervensi dan 16 ρ value kelompok
pasien kelompok kontrol sehingga
kontrol yang pemberian posisi
dipilih secara miring lebih efektif
consecutive menurunkan
 Sampling derajat dekubitus
V : Variabel dibandingkan
pindependent kelompok kontrol
pada penelitian tanpa perlakuan.
ini ialah posisi
miring.
Sedangkan
variabel
dependent pada
penelitian ini
ialah decubitus
pada pasien
stroke.
I : Instrumen
penelitian yang
digunakan yaitu
lembar pedoman
observasi check
list dekubitus dan
prosedur posisi
miring serta
karakteristik
responden (umur,
jenis kelamin,
pendidikan dan
pekerjaan).

BAB IV

KASUS ASKEP
1. Pengkajian
Bioadata
Nama pasien : Ny. K
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 58 Tahun
Status perkawinan :Menikah
Agamma : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Ruma Tangga
Alamat : Jl. Marelan VI lingkungan 25
Tanggal masuk RS : 05/05/2017
No. Register : 01.01.94.97
Ruang/Kamar : Unit Stroke
Golongan Darah :B
Tanggal Pengkajian : 09/05/2017
Tanggal Operasi :-
Diagnosa Medis : Stroke Haemorogik
2. Keluhan Utama
Keluarga Ny. K mengatakan adanya kulit yang luka pada bagian bawah tulang ekor dan
selama perawatan di rumah jarang dilakukan mobilisasi.
Keluarga Ny. K mengatakan bahwa pada bagian tubuh ekstremitas atas dan bawah
lumpuh sehingga tidak bisa digerakkan.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
A. Provocative/palliative
1) Apa penyebabnya
Keluarga Ny. K mengatakan penyebab lumpuhnya karena penyakit hipertensi
yang dialami.
2) Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Keluarga Ny. K mengatakan selama perawatan di ruamh tidak ada dilakukan
mobilisasi yang signifikan.

B. Quantity/quality
1) Bagaimana dirasakan
-
 2) Bagaimana dilihat
Ny. K terlihat bedrest total dengan ekstremitas atas dan bawah terlihat oedem.
C. Region
1) Dimana lokasinya
Di bagian tubuh ekstremitas atas dan bawah. Dan lokasi luka di bagian tulang
ekor belakang.
2) Apakah menyebar
Selama perawatan hanya terlihat oedem ekstremitas atas dan bagian bawah saja.
D. Severity
Keluarga Ny. K mengatakan bagian tubuh yang lumpuh tidak dapat bergerak dan
menyebabkan Ny. K tidak dapat bergerak sehingga bedrest total.
E. Time
Dua minggu sebelum masuk rumah sakit.
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah dialami
Hipertensi
b. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Ny. K mendapatkan terapi kusuk selama perawatan di rumah
c. Pernah dirawat/dioperasi
Tidak pernah
d. Lama dirawat
-
e. Alergi
Tidak ada riwayat alergi
f. Imunisasi
Keluarga Ny. K kurang mengetahui status imunisasinya.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Orang tua
Tidak dikaji
b. Saudara Kandung
Tidak dikaji

c. Penyakit keturunan yang ada

 Keluarga pasien mengatakan tidak ada penyakit yang serius yang diderita oleh
anggota keluarga.
d. Anggota keluarga yang meninggal
Ayah dan ibu klien.
e. Penyebab keluarga meninggal
Penyebabnya tidak diketahui secara pasti.
6. Riwayat Keadaan Psikososial
a. Bahasa yang digunakan
Bahasa indonesia
b. Persepsi pasien tentang penyakitnya
-
c. Konsep diri
1) Peran diri
Sebagai seorang istri bagi suaminya dan sebagai seorang ibu dari anak-anaknya.
2) Ideal diri
Suami klien berharap sang istri dapat sembuh seperti sedia kala.
7. Status Mental
Ny. K mengalami penurunan kesadaran
Tingkat kesadaran somnolen
Dengan GCS = 7
E=3
V=2
M=2
8. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Ny. K mengalami penuurunan kesadaran.
b. Tanda-tanda vital
1) Suhu tubuh : 36,5°C
2) Tekanan darah : 140/100
3) Nadi : 84x/mnt
4) Pernapasan : 22x/mnt
5) Tb : 150cm
6) Bb : 80kg
c. Pemeriksaan Head to Toe
1) Kepala dan rambut
a. Bentuk
Normal dan simetris
b. Kulit kepala
Tidak ada peradangan maupun bekas luka didaerah kepala yang merusak
integritas jaringan kulit kepala.
2) Rambut
a. Penyebaran dan keadaan rambut
Rambut pasien menyebar secara merata pada kepala, berwarna hitam,
rambut sedikit rontok dan tidak berketombe.
b. Bau
Tidak ada bau saat pengkajian dilakukan.
c. Warna rambut
Warna rambut hitam
3) Wajah
a. Warna kulit wajah : sawo matang
b. Struktur wajah : pipi kanan agak sedikit naik dan pipi kiri sedikit turun.
4) Mata
a. Kelengkapan dan keseimbangan
Organ mata terlihat dalam keadaan lengkap dan simetris.
b. Konjungtiva dan sklera
Konjungtiva pasien terlihat anemis.
c. Pupil
Pupil isokor terhadap reflek cahaya.
d. Kornea dan iris
Kornea dan iris simetris dan dalam bentuk serta warna yang normal.
5) Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum
Tulang hidung dalam keadaan normal, septum nasi dalam keadaan normal.
b. Lubang hidung : simetris
c. Cuping hidung : px tidak bernapas dengan cuping hidung.

6) Telinga
a. Bentuk telinga : normal dan simetris.
 b. Ukuran telinga : normal dan simetris antara kiri dan kanan.
c. Lubang telinga : ada, diameter lubang telinga normal, dan simetris.
7) Mulut dan faring
a. Keadaan bibir : mukosa bibir kering
b. Keadaan gusi dan gigi : gusi dalam keadaan baik.
c. Keadaan lidah : keadaan lidah baik
d. Orofaring : tidak terdapat tandatanda peradangan.
8) Leher
a. Posisi trakea : keadaan baik, tidak ada massa yang teraba
b. Thyroid : tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid
c. Kelenjar limfa : tidak ada pembengkakan kelenjar limfa
d. Vena jugularis : teraba
e. Denyut nadi karotis : teraba dan frekuensi sama dengan frekuensi denyut
nadi radialis.
9) Pemeriksaan integumen
a. Kebersihan
Ny. K tidak mampu melakuukan kebersihan secara mandiri dan kulit terlihat
kering.
b. Kehangatan: hangat
c. Warna kulit : sawo matang
d. Tugor : terdapat edema pada daerah ekstremitas atas dan bawah
e. Kelembapan : kering
f. Kelainan pada kulit : terdapat luka tekan yang mulai menyebar pada daerah
tulang yang menonjol di bagian tulang ekor.
10) Pemeriksaan thoraks/dada
a. Inspeksi thhoraks
Thoraks pasien dalam keadaan normal, tidak terlihat kelainan pada bentuk
thoraks pasien, tidak ada kelainan pada bentuk tulang belakang pasien.
b. Pernapasan
Sifat pernapasan pasien terlihat kombinasi antar pernapasan dada dan
pernapasan perut, dengan frekuensi 22x/menit.
c. Tanda kesulitas bernapas
Tidak ada tanda kesulitan saat pasien bernapas.
11) Pemeriksaan paru
 a. Palpasi getaran suara
Adanya vocal fremitus yang simetris antara kiri dan kanan.
b. Perkusi
Terdengar sonor pada saat memperkusi paru-paru pasien.
c. Auskultasi
Bunyi nafas vesikuler dan tidak ada terdengar bunyi suara nafas tambahan.
12) Pemeriksaan jantung
a. Inspeksi : normal
b. Palpasi : tidak ada pembengkakan saat dipalpasi
c. Perkusi : saat dilakukan perkusi terdengan suara dullnes
d. Auskultasi : saat dilakukan auskultasi tidak terdengar suara tambahan.
13) Pemeriksaan abdomen
a. Inspeksi : abdomen terlihat dalam keadaan simetris
b. Auskultasi : terdengar bunyi peristaltik
c. Perkusi : timpani
d. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
14) Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
a. Genitalia : normal, tidak terdapat kelainan
b. Anus dan perineum : anus dan perineum ada dalam bentuk yang normal dan
tidak ada mengalami kelainan.
15) Pemeriksaan muskuluskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot,
edema)
a. Kesimetrisan otot : simetris kanan dan kiri.
b. Kekuatan otot : sangat bergantung terhadap anggota keluarga, karena
ekstremitas atas dan bawah mengalami kelumpuhan.
16) Pemeriksaan neurologi (Nervus cranialis)
a. Nervus I (olfaktorius)
Tidak dikaji.
b. Nervus 2 (optikus)
Penglihatan pasien masih dalam keadaan baik
c. Nervus 3 (okulomotorius), 4 (troklearis) dan Nervus 6 9abdusen) kerjasama
3 nervus penglihatan pasien dalam keadaan baik dimana pasien mampu
untuk menggerakkan mata keatas dan kebawah, pasien dapat membuka mata
dengan baik, elevasi kelopak mata baik.
 d. Nervus 5 (Trigeminus)
Fungsi terganggu, Ny. K tidak dapat merasakan sentuhan tajam di bagian
ekstremitas atas dan bawah
e. Nervus 8 (Vestibulokoklearis)
Dalam keadaan baik, karena saat dipanggil, dia memberi respon
f. Nervus 9 (Glossofaringues) dan Nervus 10 (vagus)
Dalam keadaan kurang baik, dimana klien menggunakan NGT.
g. Nervus 11 assesorius spinal
Pasien dapat menggerakkan kepalanya ke kanan dan ke kiri, tidak terlihat
ada kekakuan saat pasien menggerakkan meskipun secara perlahan
h. Nervus 12 (Hipoglossus)
Tidak dikaji
17) Fungsi motorik
Fungsi motorik pasien dalam keadaan kurang baik.
18) Fungsi sensorik
Fungsi sensorik pasien dalam kondisi kurang baik, karena kurang merasakan
sentuhan yang diberikan baik itu sentuhan halus, tajam ataupun tumpul dan juga
sentuhan berupa suhu (panas dan dingin). Pasien masih dapat merespon
sentuhan yang diberikan baik itu sentuhan halus, tajam ataupun tumpul dan juga
sentuhan berupa suhu (panas dan dingin).
19) Refleks (bisep, trisep, brachioradialis, tendon aciles, plantar)
Ny. K tidak merasakan refleks pada bagian ekstremitas atas dan bawah.
9. Pola Kebiasaan sehari-hari
a. Pola makan dan minum
1. Frekuensi makan
2 kali satu hari
2. Alergi
Tidak ada riwayat alergi
3. Mual dan muntah
Tdk ada
4. Waktu pemberian makan
Pagi, siang dan sore
5. Jenis makan
 Sonde dan susu cair
b. Perawatan diri (personal hygiene)
1. Kebersihan tubuh
Ny. K tidak mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri dan dibantu oeh
keluarga.
2. Kebersihan gigi dan mulut
Gigi pasien tampak kotor dan muut tampak kering.
3. Kebersihan kuku kaki dan tangan
Kebersihan kuku kaki tampak sedikit kotor
c. Pola kegiatan atau aktivitas
Ny. K tidak mampu bergerak ke kamar mandi secara mandiri, sehingga aktivitas
mandi dan eliminasi di bantu oleh keluarganya, terutama suaminya.
d. Pola eliminasi
1) Buang Air Besar (BAB)
a) Karakter feses : Kuning lembek
b) Riwayat perdarahan : Tidak ada perdarahan saat pasien BAB
c) Penggunaan laktasif : Tidak ada
d) Diare : Tidak ada
2) Buang Air Kecil (BAK)
a) BAK : Klien menggunakan kateter
b) Karakter urine : Berwarna kuning tidak pekat dan berbau khas
c) Nyeri/rasa terbakar/ kesulitan BAK : -
d) Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : -
e) Penggunaan diuretik : -
f) Upaya mengatasi masalah : -
10. Analisis data

No. Data Penyebab Masalah keperawatan

1. Ds: Kerusakan mekanis Kerusakan integritas kulit
Keluarga Ny. K mengatakan dari jaringan
adanya kulit yang luka pada sekunder akibat
bagian bawah tulang ekor tekanan karena
dan selama perawatan di immobilisasi terlalu
rumah, jarang dilakukan lama
 mobilisasi
Do:
1. Ulkus pada bagian
bokong/ tulang ekor dengan
panjang 10 Cm, lebar 5 Cm
dan kedalamannya 2 Cm,
tidak terdapat pus. Mulai
mengalami granulasi

Luka merah = 50%

Kuning = 30 %
Jaringan hitam = 20%
2. Ulkus dicubitus derajat
III TTV:

RR: 22 x/menit
TD: 140/100
N: 84x/menit
T: 36.50
2. Ds: Gangguan Gangguan Mobilisasi
Keluarga Ny. K mengatakan Neuromuskular
bahwa pada bagian tubuh
ekstremitas atas dan bawah
lumpuh sehingga tidak bisa
di gerakkan dan selama
perawatan di rumah, jarang
dilakukan mobilisasi
Do:
Ny. K terlihat bedrest total,
rentang gerak Ny. K sangat
terbatas, dengan mobilisasi
Ny. K = 4
Yaitu sangat bergantung dan
 tidak dapat berpartisipasi
dalam perawatan
3. Ds: Menurunnya Defisit perawatan diri
Keluarga Ny. K mengatakan kekuatan otot dan
tidak mampu bergerak ke daya tahan
kamar mandi sendiri
sehingga pengaturan dan
melakukan kebersihan,
perawatan diri sendiri, di
bantu oleh keluarganya
Do:
1. Makan:

Ny. K tidak dapat makan

sendiri sehingga di bantu
oleh perawat
Frekuensi makan 2 kali
sehari
Jenis makan sonde dan susu
Pagi dan sore sonde
Siang susu

2. Mandi:

Ny. K tidak dapat

melakukan kebersihan diri
sendiri
Ny. K juga tidak mampu
bergerak ke kamar mandi
sendiri sehingga pengaturan
posisi di kamar mandi dan
perawatan kebersihan
dibantu oleh keluarganya.
Selama perawatan di rumah
sakit Ny. K dimandikan 2
hari sekali, selebihnya
hanya di bersihkan dengan
waslab setiap harinya.

3. Berhias

Ny. K tidak memakai baju

sendiri, menyisir rambut,
memotong kuku tanpa
bantuan keluarga maupun
perawat.

4. Eliminasi:
a. BAB : Karakter feses
kuning lembek

Tidak ada perdarahan, diare,

dan penggunaan laktasif
b. BAK: Klien
menggunakan kateter

Karakter urine berwarna

kuning, berbau khas dan
tidak pekat
Tidak ada penggunaan
deuretik dan tidak terdapat
riwayat penyakit ginjal
11. Diagnosa keperawatan
1. Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan kerusakan mekanis jaringan
sekunder akibat tekanan, dan gesekan

2. Gangguan mobilisasi berhubungan dengan gangguan neuromuskular

3. Defisit perawayan diri mandi berhubungan dengan menurunnya kekuatan otot dan
daya tahan
12. Perencanaan keperawatan

Hari/tanggal Diagnosa Perencanaan Rasional

keperawatan
Selasa 09 Kerusakan integritas kulit Tujuan : 1. Mengetahui
Mei 2017 yang berhubungan dengan Setelah dilakukan keadaan luka dan
kerusakan mekanis dari tindakan kelainan yang ada
jaringan sekunder akibat keperawatan maka : didaerah sekitar
tekanan karena Tidak terjadi luka.
immobilitas yang terlalu kerusakan yang 2. Mengetahui
lama lebih parah dan tingkat keparahan
integritas kulit kepada luka.
terpelihara 3. Mencegah
Kriteria Hasil: terjadinya luka
1. Keadan luka yang lebih luas.
membaik granulasi 4. Peningkatan
(+), pus (-) suhu dan denyut
2. Menunjukkan nadi akan
penyembuhan ulkus menunjukan infeksi
3. Menunjukkan pada luka
regenerasi jaringan 5. Mobilisasi dapat
4. Keluarga klien mengurangi
dapat berpartisipasi tekanan pada
dalam rencana daerah luka.
pengobatan untuk
meningkatkan
penyembuhan
 jaringan luka.
Mandiri:
1. Kaji atau catat,
ukuran, warna,
kedalaman luka.
Perhatikan jaringan
nekrotik dan kondisi
sekitar luka.
2. Identifikasi
derajat
perkembangan luka
tekan (ulkus).
3. Kurangi atau
hilangkan factor-
faktor yang
mempengaruhi
berkembangnya
atau meluasnya
ulkus.
4. Pantau TTV
5. Anjurkan
keluarga untuk
membantu klien
melakukan
mobilisasi dengan
miring kanan atau
miring kiri setiap 2
jam sekali/ pada
saat jam besuk.
Rabu, 10 Gangguan mobilisasi Tujuan: 1. Memberikan
Mei 2017 berhubungan dengan Setelah dilakukan informasi yang
gangguan neuromuskular asuhan keperawatan berhubungan
diharapkan klien dengan perubahan
mampu melakukan tingkatan
mobilitas fisik kemampuan klien
sesuai dengan dan keadaan fisik
kemampuannya klien.
secara mandiri
Kriteria Hasil: 2. Merencanakan
1. Klien mampu intervensi dan
mengungkapkan menentukan
bertambahnya perkembangan
kekuatan dan daya kekuatan otot/
tahan ekstremitas mobilitas sendi
yang lumpuh pasien sebelum dan
2. Klien dapat sesudah dilakukan
melakukan latihan latihan rentang
rentang gerak pada gerak (ROM)
sendi/ ekstremitas 3. Acuan untuk
yang lumpuh secara mengetahui kondisi
mandiri pasien
3. Gangguan 4. Menigkatkan
mobilitas fisik pemulihan massa
teratasi, tonus otot otot, tonus otot dan
meningkat kekuatan otot dan
sendi
Mandiri: 5. Peran keluarga
1. Kaji kemampuan mendukung
mobilitas dan motivasi diri untuk
tingkat menikmati
ketergantungan perawatan yang di
mobilitas klien berikan
2. Kaji kekuatan 6. Periode
otot klien pemanasan atau
3. Monitor tanda- peregangan yang
tanda vital dilakukan perlahan
4. Ajarkan klien sebelum memulai
latihan rentang latihan akan
gerak aktif membantu

dan pasif, libatkan otot untuk

keluarga dalam mempersiapkan diri
melakukan tindakan untuk menghadapi
5. Libatkan keluarga kerja yang lebih
dalam perawatan berat secara
bertahap
untuk mencegah 7. Untuk mencegah
depresi dan meningkatnya
kebosanan yang keparahan stroke
berkaitan terapi 8. Peran keluarga
mobilisasi ROM sangat membantu
6. Lakukan latihan peningkatan
pemanasan atau kesehatan klien
peregangan terlebih dalam mobilisasi
dahulu dengan fisik di rumah
mudah dilakukan maupun di rumah
dan tidak sakit.
membutuhkan
kekuatan otot yang
terlalu besar
7. Ajarkan teknik
ambulasi dan
berpindah yang
aman
8. Ajarkan keluarga
dalam melakukan
latihan rentang
gerak mobilisasi
(ROM) sesuai
dengan perawatan
 klien.
Kamis, 11 Defisit perawatan diri Tujuan: 1. Mengetahui data
Mei 2017 mandi Setelah dilakukan dasar dalam
tindakan melakukan
keperawatan intervensi
diharapkan klien 2. Mempertahankan
ataupun keluarga rasa nyaman
klien mampu 3. Meningkatkan
melakukan tindakan pengetahuan
personal hygine keluarga klien
Kriteria Hasil: 4. Membantu
Klien mampu pasien
merespon untuk memenuhi
kenyamanan dan hygiene pribadi,
kepuasan dengan dan menigkatkan
kebersihan tubuh rasa nyaman
Mandiri:
1. Kaji membran
mukosa oral dan
kebersihan tubuh
setiap hari
2. Bantu klien
dalam melakukan
kebersihan badan,
mulut, rambut, dan
kuku
3. Ajarkan keluarga
klien penggunaan
metode alternatif
untuk mandi dan
hygiene mulut
4. Bantu perawatan
dari (NIC):
 Berikan bantuan
sampai klien benar-
benar mampu
melakukan
perawatan diri

13. Implementasi dan evaluasi keperawatan

Hari/ No. Implementasi keperawatan Evaluasi (soap)

tanggal Dx
Selasa, 09 1 1. Mengaji atau mencatat, ukuran, S:
Mei 2017 warna, kedalaman luka. Keluarga Ny. K
Perhatikan jaringan nekrotik dan mengatakan adanya kulit
kondisi sekitar luka. yang luka pada bagian
2. Mengidentifikasi derajat bawah tulang ekor dan
perkembangan luka tekan (ulkus). selama perawatan di
3. Mengurangi atau hilangkan rumah, jarang dilakukan
factor-faktor yang mempengaruhi mobilisasi
berkembangnya atau meluasnya O:
ulcus. Ulkus pada bagian bokong/
4. Memantau TTV tulang ekor dengan
5. Menganjurkan keluarga untuk panjang 10 Cm, lebar 5
membantu klien melakukan Cm dan kedalamannya 2
mobilisasi dengan miring kanan Cm, tidak terdapat pus.
atau miring kiri setiap 2 jam Mulai mengalami
sekali/ pada saat jam besuk. granulasi.
Luka merah = 50 %
Kuning = 30 %
Jaringan hitam = 20 %
TTV :
N : 84 x/menit
Td: 140/100 mmhg
Suhu : 36.5oc
 RR: 22 x/menit.
A:
Integritas kulit masih
dalam proses perawatan
P:
1. Observasi ukuran,
warna, kedalaman luka,
jaringan nekrotik dan
kondisi luka
2. Identifikasi derajat
perkembangan luka tekan
3. Perawatan luka dengan
tekhnik antiseptik
4. Bersihkan jaringan
nekrotik
5. Kolaborasi untuk irigasi
luka, pemberian antibiotik
oral, topical, dan intravena
sesuai irigasi dan
pengambilan kultur luka
dan pantau terus TTV
Rabu, 10 2 1. Mengkaji kemampuan S:
Mei 2017 mobilitas dan tingkat Keluarga Ny. K
ketergantungan mobilitas klien mengatakan bahwa pada
2. Mengkaji kekuatan otot klien bagian tubuh ekstremitas
3. Memonitor tanda-tanda vital atas dan bawah lumpuh
Ny. K sehingga tidak bisa di
4. Mengajarkan klien latihan gerakkan dan selama
rentang gerak aktif dan pasif, perawatan di rumah, jarang
libatkan keluarga dalam dilakukan mobilisasi
melakukan tindakan O:
5. Melibatkan keluarga dalam Ny. K terlihat bedrest total,
perawatan untuk mencegah rentang gerak Ny. K sangat
 depresi dan kebosanan yang terbatas. Tigkat
berkaitan terapi mobilisasi ROM keterbatasan mobilisasi
6. Melakukan latihan pemanasan Ny. K = 4
atau peregangan terlebih dahulu Yaitu sangat bergantung
dengan mudah dilakukan dan dan tidak dapat
tidak membutuhkan kekuatan berpartisipasi dalam
otot yang terlalu besar perawatan
7. Mengajarkan teknik ambulasi A: Masalah belum teratasi
dan berpindah yang aman Belum ada perubahan pada
8. Mengajarkan keluarga dalam masalah ny. K
melakukan latihan rentang gerak P:
mobilisasi (ROM) sesuai dengan Lanjutkan perawatan
perawatan klien mobilisasi pada Ny. K

Kamis, 11 3 1. Mengkaji membran mukosa S:

Mei 2017 oral dan kebersihan tubuh setiap Keluarga Ny. K
hari mengatakan tidak mampu
2. Membantu klien dalam bergerak ke kamar mandi
melakukan kebersihan badan, sendiri sehingga
mulut, rambut, dan kuku pengaturan dan melakukan
3. Mengajarkan keluarga klien kebersihan, perawatan diri
penggunaan metode alternatif sendiri, di bantu oleh
untuk mandi dan hygiene mulut keluarganya
4. Bantu perawatan dari (NIC): O:
Memberikan bantuan sampai Ny. K tidak dapat
klien benar-benar mampu mlakukan kebersihan diri
melakukan perawatan diri sendiri dan Ny. K juga
tidak mampu bergerak ke
kamar mandi sendiri
sehingga pengaturan posisi
di kamar mandi dan
perawatan kebersihan
dibantu oleh keluarganya.
 A: Masalah belum teratasi
Belum ada perubahan pada
kemampuan perawatan diri
pada Ny. K
P: Intervensi dilanjutkan
Bantu terus Ny. K dalam
memberikan rasa nyaman
terhadap kebersihan
dirinya
(Ritonga, 2017)
 BAB 5

PENUTUP

5.1 Kesimpulan

1. Pada pengkajian klien dengan luka tekan ataupun ulkus decubitus, kita harus
cermat dalam pengumpulan data yaitu dengan mengetahui keluhan utama yang
normal, riwayat keluarga yang lalu dan sekarang, pemeriksaan fisik dan pola
kehidupan sehari-hari klien.
2. Diagnosa yang muncul ditentukan dari kondisi klien dan patofisiologi penyakit
klien.
3. Untuk menentukan prioritas diperlukan pengetahuan perawat mengenai kondisi
klien yang ada di lapangan, dengan mendahulukan kebutuhan/keadaan yang
mendesak untuk diselesaikan/diatasi yang mungkin dapat membahayakan klien.
4. Pada rencana tindakan tidak semua diterapkan dalam implementasi secara ideal,
tetapi disesuaikan dengan situasi kondisi dan fasilitas ruangan.
5. Evaluasi secara umum terhadap klien setelah dilakukan tindakan keperawatan
masalah teratasi dan masalah teratasi sebagian. Hal ini terjadi karena keterbatasan
dalam waktu.

5.2 Saran

1. Perawat hendaknya melibatkan keluarga dalam melakukan asuhan keperawatan

2. Agar tidak terjadi komplikasi yang berkelanjutan maka perawat hendaknya harus
mampu untuk meningkatkan pengetahuan klien.
3. Dalam pelaksanaan tindakan keperawatan agar dapat dilakukan dengan baik, maka
selain disesuaikan dengan situasi, kondisi juga perlu kerja sama secepatnya dengan
tim kesehatan lain.
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. (2009). Diagnosis Keperawatan Aplikasi pada Praktik Klinis. Edisi 9. Jakarta :
EGC.

Potter and Perry. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses dan Praktek.
Edisi 4. Volume 1. Jakarta : EGC.

Potter and Perry. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses dan Praktek.
Edisi 4. Volume 2. Jakarta : EGC.

Muttaqin, A., dan Sari, K. (2011). Asuhan Keperawatan Gangguan sistem Integumen. Jakarta :
Salemba Medika

Potter, P.A., and Perry, A.G. (2006). Fundamental Of Nursing. Volume 2. Edisi 4. Penerjemah:
Komalasari, Renata, dkk. Jakarta : Salemba Medika.

Widago, dkk. (2013). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta : TIM.

Wilkinson, J. M., and Ahern, N. R. (2011). Buku Saku Diagnosis Keperawatan : Diagnosis
NANDA, Intervensi NIC. Jakarta : EGC