SURAT KETERANGAN LAHIR

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. 17 Kelurahan Sidomulyo menerangkan
bahwa :

Nama :

Tempat/Tgl. Lahir :

Adalah benar anak Laki-laki/Perempuan dari :

Suami :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Istri :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menerangkan bahwa proses kelahiran anak tersebut, atas pertolongan
Bidan/Dukun Kampung. Surat keterangan ini diberikan sebagai salah satu syarat
untuk mengurus Akta Kelahiran. Demikian surat keterangan kelahiran ini kami buat,
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, ……………………..............

Dukun Kampung Ketua RT. 17

………………….. Masdir