CAPAIAN PEMBELAJARAN
• Mampu menjelaskan dan mengidentifikasi kejadian medication error
BAHAN KAJIAN
- Definisi
- Obat LASA
Definisi
Kategori ini mungkin tidak saling eksklusif karena sifat kesalahan pengobatan
multidisiplin dan multifaktorial.
Jenis Kesalahan Obat
4. Kesalahan obat yang tidak legal (off label); Pemberian obat-obatan tidak
diizinkan oleh resep resmi untuk pasien
Ini akan mencakup, misalnya, obat yang salah, dosis yang diberikan kepada
pasien yang salah, obat yang tidak dipesan, dan dosis yang diberikan di luar
pedoman atau protokol klinis yang ditetapkan
Jenis Kesalahan Obat
5. Kesalahan dosis; Pemberian dosis yang lebih besar dari atau kurang dari
jumlah yang diperintahkan oleh pemberi resep atau pemberian dosis ganda
kepada pasien (yaitu, satu atau lebih unit dosis selain yang dipesan)
Dikecualikan adalah
(1) penyimpangan yang diijinkan berdasarkan rentang yang telah ditetapkan yang
ditetapkan oleh organisasi perawatan kesehatan individu dengan pertimbangan alat
pengukur yang secara rutin diberikan kepada mereka yang memberikan obat kepada
pasien (misalnya, tidak memberikan dosis berdasarkan suhu yang diukur pasien atau
tingkat glukosa darah) atau faktor-faktor lain seperti konversi dosis yang dinyatakan
dalam sistem apotek ke sistem metrik dan
(2) (2) bentuk sediaan topikal yang perintah pengobatannya tidak dinyatakan secara
kuantitatif.
Jenis Kesalahan Obat
6. Kesalahan bentuk sediaan; Pemberian produk obat dalam bentuk sediaan
berbeda dari yang diperintahkan oleh pemberi resep
Pengecualian akan diterima protokol (ditetapkan oleh komite farmasi dan terapeutik atau
yang setara) yang mengizinkan apoteker untuk memberikan bentuk sediaan alternatif
untuk pasien dengan kebutuhan khusus (misalnya, formulasi cairan untuk pasien dengan
tabung nasogastrik atau mereka yang mengalami kesulitan menelan).
9. Obat yang kadaluarsa; Pemberian obat yang telah kadaluwarsa atau yang
integritas bentuk sediaan fisik atau kimianya telah dikompromikan
Ini termasuk, misalnya, pemberian obat kadaluwarsa dan obat yang tidak
disimpan dengan benar
Jenis Kesalahan Obat
10. Kesalahan pemantauan; Kegagalan untuk meninjau rejimen yang ditentukan
untuk kesesuaian dan deteksi masalah, atau kegagalan menggunakan data
klinis atau laboratorium yang sesuai untuk penilaian yang memadai dari
respons pasien terhadap terapi yang diresepkan
11. Kesalahan kepatuhan; Perilaku pasien yang tidak tepat terkait kepatuhan
terhadap rejimen pengobatan yang diresepkan
Originally published in ASHP guidelines on preventing medication errors in hospitals. Am J Hosp Pharm
1993;50:305 -314. © 1993, American Society of Health-System Pharmacists, Inc. All rights reserved
Klasifikasi kesalahan resep
• Kesalahan administrasi dan prosedural • Kesalahan dosis
• umum (mis. Keterbacaan) • kekuatan
• frekuensi
• data pasien (misalnya campur aduk pasien)
• dosis terlalu tinggi / rendah
• data lingkungan dan data pemberi resep
• tidak ada dosis maksimum pada resep "saat dibutuhkan"
• nama obat • lamanya terapi
• bentuk sediaan dan cara pemberian • petunjuk penggunaan
Kesalahan terapeutik
• • indikasi
• kontra-indikasi
• pemantauan
• interaksi obat-obat
• monoterapi yang salah
• Terapi duplikasi (pseudo)
Klasifikasi kesalahan
pengeluaran obat Klasifikasi kesalahan
a. untuk pasien yang salah atau untuk administrasi
bangsal yang salah
• • kelalaian (obat tidak diberikan)
obat yang salah
• tidak dipesan
b. bentuk sediaan yang salah • persiapan yang salah
c. Kekuatan dosis yang salah • bentuk sediaan yang salah
2. Penentuan penyebab
• A : Telah terjadi kesalahan, tetapi obat tidak • D : Telah terjadi kesalahan, dan kerusakan telah
sampai ke pasien terjadi
B : Telah terjadi kesalahan, dan obat sampai ke D1 : kerusakan sementara yang membutuhkan
pasien, tetapi tidak ada kerusakan yang terjadi perawatan
B1 : obat tidak diberikan D2 : kerusakan sementara yang mengakibatkan
B2 : obat diberikan tetapi tidak membahayakan bertambahnya lama tinggal di rumah sakit
C : Sebuah kesalahan telah dibuat yang D3 : kerusakan permanen
menghasilkan peningkatan frekuensi D4 : pasien hampir mati
pemantauan, tetapi tidak ada kerusakan yang E : Telah terjadi kesalahan yang mengakibatkan
dilakukan kematian pasien
Faktor-faktor yang mempengaruhi Medication
errors
Tenaga Profesional kesehatan Pasien
• Penamaan Obat
• Labelling dan packaging
Look a like Sound a like (obat-obat dengan rupa atau kemasan
mirip)– LASA (obat-obat dengan rupa dan nama mirip)