Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SRAGI


KECAMATAN SRAGI
Alamat: Jl. Raya Kuala SekampungKecamatanSragiKabupatenLampung Selatan e-mail: puskesmassragi1@gmail.com

BUKTI PELAYANAN

NAMA PESERTA :

NO. BPJS :

ALAMAT :

JENIS PELAYANAN :

TANGGAL PELAYANAN :

SRAGI, ………………..…………20…
Tanda Tangan Peserta Petugas Kesehatan

……………………………………………. …………………………………………….
NIP.

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG SELATAN


UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SRAGI
KECAMATAN SRAGI
Alamat: Jl. Raya Kuala SekampungKecamatanSragiKabupatenLampung Selatan e-mail: puskesmassragi1@gmail.com

BUKTI PELAYANAN

NAMA PESERTA :

NO. BPJS :

ALAMAT :

JENIS PELAYANAN :

TANGGAL PELAYANAN :

SRAGI, ………………..…………20…
Tanda Tangan Peserta Petugas Kesehatan

……………………………………………. …………………………………………….
NIP

Anda mungkin juga menyukai