PEMRINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SRAGI
KECAMATAN SRAGI
Alamat : Jl. Raya Kuala Sekampung No. 01 Kec. Sragi Kabupaten Lampung Selatan Kode Post (35597)

SURAT KUASA PENGGUNA BARANG

Nomor : / / / /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Dengan ini saya memegang :
Merk / Type :

Barang tersebut adalah milik UPT Puskesmas Rawat Inap Sragi. Kesanggupan saya memegang
…………………….. tersebut sebagai berikut :
1. Saya bersedia menjaga dan memelihara inventaris ( ………………………….... ) tersebut.
2. Apabila barang inventaris ( …………………………………… ) tersebut tidak dimanfaatkan untuk kedinasan,
Ka.UPT Puskesmas akan menarik kembali barang tersebut.
3. Barang inventaris ( ……………………………………. ) tersebut sifatnya pinjam – pakai dan apabila barang
tersebut hilang menjadi tanggung jawab pribadi.

Demikian surat pengguna barang saya buat dengan penuh tanggung jawab.

Sragi,
Mengetahui
Pemegang Program Barang Pemegang Pengguna Barang

Saidah, Amd.Keb ……………………………………..

NIP. 19781113 200801 2 007

Ka. UPT Puskesmas Rawat Inap Sragi

M Ali Amd.Kep
NIP. 196407011988031005