Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PERSETUJUAN HASIL VERIFIKASI

Nama RS
: 2601R005 - RS.KHUSUS JIWA - KOTA JAYAPURA(Aktif)
Tingkat Pelayanan
: RJTL
Bulan Pelayanan
: Januari 2022

No No.FPHV Tgl. FPHV Kasus Biaya Riil RS Biaya Diajukan Biaya Setuju
1 26010122000005 2022-02-24 314 32,450,000 44,069,400 44,069,400
TOTAL 314 32,450,000 44,069,400 44,069,400

RESUME Kasus Biaya Riil Rs Biaya Setuju


Total Klaim 314 32,450,000 44,069,400
Total Klaim (Penurunan Kelas RS) 0 0 0

Menyetujui Mengetahui
Wakil Direktur RS BPJS KESEHATAN

Daniel L. Simunapendi, SKM, MM


NIP. 197208231993121001

Anda mungkin juga menyukai