Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PERSETUJUAN HASIL VERIFIKASI

Nama RS : RS.KHUSUS JIWA - KOTA JAYAPURA


Tingkat Pelayanan : RJTL
Bulan Pelayanan : Juni 2021

No No.FPHV Tgl. FPHV Kasus Biaya Riil RS Biaya Diajukan Biaya Setuju

1 26010621000015 2021-08-23 314 31,400,000 43,803,000 43,803,000


TOTAL 314 31,400,000 43,803,000 43,803,000

RESUME Kasus Biaya Riil Rs Biaya Setuju


Total Klaim 314 31,400,000 43,803,000
Total Klaim (Penurunan Kelas RS) 0 0 0

Menyetujui Mengetahui
Direktur RS Pps.Kepala BPJS KESEHATAN

dr. Anton Tony Mote Faizal Busran

Anda mungkin juga menyukai