BERITA ACARA PENGEMBALIAN KLAIM

1051/BA/XII-01/0421

Pada hari ini Senin Tanggal 26 Bulan April Tahun 2021 BPJS Kesehatan
JAYAPURA telah mengembalikan klaim Reguler FKRTL RS.KHUSUS JIWA bulan
pelayanan Februari tahun 2021, dengan rincian sebagai berikut

Berkas Pengajuan TXT Pengajuan

No Jenis Pelayanan Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Keterangan
Kasus Biaya Kasus Biaya

1 Rawat Inap 6 19.208.900 5 16.110.700 Gagal hitung 1

kasus
2 Rawat Jalan 299 41.710.500 298 41.571.000 Gagal hitung 1
kasus

Berita Acara Pengembalian Klaim ini akan mengakibatkan beberapa kondisi :

 Menggugurkan pemberlakuan Bukti Penerimaan Klaim ( No. 1050/BA/XII-01/0421 )
yang telah dibuat sebelumnya.
 Pengajuan klaim kembali setelah Berita Acara Pengembalian ini akan disertai
dengan Bukti Penerimaan klaim yang baru.

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses perhitungan dan pengecekan kelengkapan

berkas klaim oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang JAYAPURA sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Yang Menerima Klaim

…………………………..