LAMPIRAN : FORM 2

KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
INSTRUMEN PEMANTAUAN DAN EVALUASI MUTU
PELAYANAN PUSKESMAS

I. TIM PEMANTAU DAN EVALUASI

1 Ketua Tim a. .………………….………………………….

a. Tanda tangan
Ketua Tim
2 Anggota Tim b.
c. 1.

3 Nomor HP Ketua Tim

4 TanggalPemantauan dan
Evaluasi

II. IDENTITAS PUSKESMAS

1 Nomor Register Puskesmas 1011723
2 Tanggal/
tahunPendirianPuskesmas 1993

3 Nama Puskesmas UPTD PUSKESMAS DAYA UTAMA

Alamat Puskesmas Desa Daya Utama Jalur 18 Jembatan 2 Kecamatan Muara
Padang Kabupaten Banyuasin
4
Kelurahan/Desa Daya Utama
Kecamatan Muara Padang
Kab/Kota Banyuasin
Provinsi Sumatera Selatan
Nomor telepon 085267287526
5
Nomor facsimile
Alamat e-mail Puskesmasdayautamaba@gmail.com
6
Alamat website

III. INFORMASI UMUM

Blok III.A – III.F *) Lingkarijawaban yang sesuai di kolomuraian

III.A ORGANISASI MANAJEMEN URAIAN *)

1 Nomor izin operasional 503/012/1.PKM/DPM-PTSP/2018
2 Tanggal terbit izin operasional/masa 16 November 2018
berlaku
3 Kategori Puskesmas a. PuskesmasKawasaanPerkotaan
1
 b. Puskesmas Kawasan Pedesaan
c. Puskesmas Kawasan Terpencil dan
d. Puskesmas Kawasan SangatTerpencil
4 Kemampuan Pelayanan Puskesmas a. Puskesmas Non Rawat Inap
b. Puskesmas Rawat Inap
5 Puskesmas Lokus PIS-PK a. Iya
b. Tidak
6 Status Akreditasi a. Terakreditasi Dasar
b. Terakreditasi Madya
c. Terakreditasi Utama
d. TerakreditasiParipurna
e. Belum Terakreditasi

III.B LOKASI PUSKESMAS URAIAN *) KETERANGAN

a.Tidak berbahaya
b.Berbahaya, karena:
1) Ditepi lereng
2) Dikaki gunung yang rawan
1 Geografis terhadap tanah longsor
3) dekat anak sungai, sungai
/badan air yang dapat
mengikis pondasi
4) di daerah rawan banjir
a. Mudahdijangkau Jalan yang
b. Susah dijangkau dilalui masih
tanah dan
2 Aksesibilitas untuk Jalur Transportasi
tidak ada
transportasi
umum
a. Memadai
3 Fasilitas Parkir
b. Tidak Memadai
a. Minimal menggunakan Pagar
4 Fasilitas Keamanan
b. Tidak
Puskesmas didirikan di area SUTT dan a. Ya
5
SUTET b. Tidak
Catatan :

BANGUNAN PUSKESMAS DAN FASILITAS

III.C URAIAN *) KETERANGAN
LINGKUNGAN
a. Ada
Bangunan Permanen
b. Tidak
a. Ada
1 Lambang Puskesmas
b. Tidak
a. Ada
Ketersediaan Papan Nama
b. Tidak
2 Posisi Bangunan Terpisahdari Bangunan Lain a. Ada
2
 b. Tidak
a. Ada
3 Fasilitas Disabilitas
b. Tidak
a. Ada
4 Fasilitas Keamanan dan Keselamatan Kerja
b. Tidak
Ruang Puskesmas terdiri dari :
a. Ada
a. Ruang Pemeriksaan Umum
b. Tidak
a. Ada
b. Ruang Tindakan dan Ruang Gawat Darurat
b. Tidak
c. Ruang Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB, dan a. Ada
Imunisasi b. Tidak
a. Ada
d. Ruang Persalinan
b. Tidak
a. Ada
f. Ruang Rawat Pasca Persalinan
b. Tidak
a. Ada
f. Ruang Pemeriksaan Khusus
b. Tidak
a. Ada
e. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
b. Tidak
f. Ruang Komunikasi, Informasi dan Edukasi a. Ada
(KIE) b. Tidak
a. Ada
g. Ruang ASI
b. Tidak
a. Ada
h. Ruang Laboratorium
b. Tidak
5
a. Ada
i. Ruang Farmasi
b. Tidak
a. Ada
l. Ruang Rawat Inap
b. Tidak
a. Ada
m. Ruang Sterilisasi
b. Tidak
n. Ruang Penyelenggaraan Makanan (Dapur/ a. Ada
Pantry) b. Tidak
a. Ada
o. Ruang tunggu
b. Tidak
a. Ada
p. Ruang Cuci Linen
b. Tidak
a. Ada
q. Gudang Umum
b. Tidak
r. Kamar Mandi/WC (laki-laki dan perempuan a. Ada
dipisah) b. Tidak
a. Ada
s. Rumah Dinas tenaga kesehatan
b. Tidak
t. Parkir kendaraan roda 2 dan 4 serta garasi a. Ada
untuk ambulans dan Puskesmas keliling b. Tidak
a. Ada
u. RuanganLainnya ……………………………….
b. Tidak
Catatan :

3
III.D PRASARANA PUSKESMAS URAIAN *) KET
a. Ada
1 Sistem Penghawaan (Ventilasi)
b. Tidak
a. Ada dan berfungsi
2 Sistem Pencahayaan b. Ada tapitidakberfungsi
a. Tidakada
a. Ada dan berfungsi 24 jam
b. Ada tapi tidak berfungsi 24
3 Sistem Air Bersih dan Sanitasi
jam
c. Tidak ada
Sistem Pengelolaan limbah cair baik medis a. Ada
4
dan non medis b. Tidak
Sistem Pengelolaan limbah padat baik medis a. Ada
5
dan non medis b. Tidak
a. Ada dan berfungsi 24 jam
b. Ada tapi tidak berfungsi 24
6 Sistem Kelistrikan jam
c. Tida kada
d. 6600 daya
a. Ada dan berfungsi
10 Sistem Komunikasi b. Ada tapi tidak berfungsi
c. Tidak ada
a. Ada dan berfungsi 24 jam
b. Ada tapi tidak berfungsi 24
11 Sistem Gas Medik
jam
c. Tidak
a. Ada dan berfungsi
12 Sistem Proteksi Petir b. Ada tapi tidak berfungsi
c. Tidak ada
a. Ada dan berfungsi
13 Sistem Proteksi Kebakaran b. Ada tapi tidak berfungsi
c. Tidak ada
a. Ada dan berfungsi
14 Sarana Evakuasi b. Ada tapi tidak berfungsi
c. Tidak ada
a. Ada dan berfungsi
15 Sistem Pengendalian Kebisingan b. Ada tapi tidak berfungsi
c. Tidak ada
a. Ada dan berfungsi
16 Kendaraan Puskesmas Keliling b. Ada tapi tidak berfungsi
c. Tidak ada
a. Ada dan berfungsi
17 Ambulans b. Ada tapi tidak berfungsi
c. Tidak ada

III.E PERALATAN PUSKESMAS URAIAN *) KET

Jenis peralatan sesuai kebutuhan
1 Ruang Pelayanan
pelayanan
a. ≥ 60%
a. Ruang Pemeriksaan Umum
b. kurangdari 60%
b. Ruang Tindakan dan Ruang Gawat a. ≥ 60%
Darurat b. kurangdari 60%

4
 c. Ruang Kesehatan Ibu, Anak (KIA), a. ≥ 60%
KB, dan Imunisasi b. kurangdari 60%
a. ≥ 60%
d. Ruang Persalinan
b. kurangdari 60%
a. ≥ 60%
e. Ruang Rawat Pasca Persalinan
b. kurangdari 60%
a. ≥ 60%
f. Ruang Pemeriksaan Khusus
b. kurangdari 60%
a. ≥ 60%
e. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
b. kurangdari 60%
f. Ruang Komunikasi, Informasi dan a. ≥ 60%
Edukasi (KIE) b. kurangdari 60%
a. ≥ 60%
g. Ruang ASI
b. kurangdari 60%
a. ≥ 60%
h. Ruang Laboratorium
b. kurangdari 60%
a. ≥ 60%
i. Ruang Farmasi
b. kurangdari 60%
a. ≥ 60%
l. Ruang Rawat Inap
b. kurangdari 60%
a. ≥ 60%
m. Ruang Sterilisasi
b. kurangdari 60%
n. Ruang Penyelenggaraan Makanan a. ≥ 60%
(Dapur/ Pantry) b. kurangdari 60%
a. ≥ 60%
o. Ruang tunggu
b. kurangdari 60%
a. ≥ 60%
r. Ruang Cuci Linen
b. kurangdari 60%
Diuji dan dikalibrasi secara berkala
2 a. Ya b. Tidak
oleh pihak yang berwenang

III.F SUMBER DAYA MANUSIA

1 Kepala Puskesmas *) a. Sesuai

(menurut PMK 43/2019) b. Tidak Sesuai

Jumlah dan Kepemilikan STR/SIP/Sertifikasi

III.G JENIS SUMBER DAYA MANUSIA Jumlah Jumlah yang Jumlah yang
Total memiliki memiliki SIP
Tenaga STR/Sertifikasi
1 Dokter / Dokter Layanan Primer (DLP) 2 2 2
2 Dokter Gigi - - -
3 Perawat 2 2 2
4 Bidan 35 35 7
Tenaga Promosi Kesehatan dan ilmu
5 3
perilaku
6 Tenaga Kesehatan Lingkungan 2 2 2

5
 7 Ahli Tenaga LaboratoriumMedik (ATLM) 2 (TKS) 2
8 Tenaga Gizi (Nutrisionis) 1 1 2
9 Apoteker dan atau TTK 3 3 2
10 Tenaga Non Kesehatan 1 - -

11 Lain-lain, sebutkan ……………………………………

III.H PENGGUNAAN ASPAK

1 Melaksanakan Pengisian Aplikasi Sarana, Prasarana, a. Ya

dan Peralatan Kesehatan
b. Tidak
Jika Ya, jawab pertanyaan pada nomor 2 berikut.
2 Persentase Pemenuhan Standar Sarana, a. ≥ 80%
Prasarana,danPeralatan Kesehatan
b. 70 s,d 79%
SesuaiPermenkes No. 43 Tahun 2019
c. 61 s.d 69%
d. ≤ 60%

III.I PEMANTAUAN PUSKESMAS YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR

1 Melaksanakan Pemantauan Puskesmas yang a. Ya

Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
b. Tidak
Jika Ya, jawab pertanyaan pada nomor 2 berikut.
2 Persentase Pemenuhan Standar Puskesmas a. ≥ 70%
b.Kurang dari 70%

3. Indeks Keluarga Sehat (IKS) tingkat a. > 0,800

Puskesmastribulanterakhir
b. 0,500 – 0,800
c.< 0,500

4 Penilaian Kinerja Puskesmas kurun waktu satu a. Baik

tahun terakhir
b. Sedang
(Lihat dokumen/ Verifikasi Dinkes Kab / kota)
c. Kurang

6
 IV. ADMEN

KRITERIA URAIAN FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN

A. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
1 PerencanaanPusat Kesehatan a. DitetapkantimperencanatingkatPuskesmas oleh  Terdapat SK Tim
Masyarakat (Puskesmas) KepalaPuskesmas Perencanaan Puskesmas

b. Terdapatdokumenperencanaanpuskesmas (RUK, RPK,  Terdapat dokumen RUK

rencanakegiatanbulanan, rencana lima tahunan) yang  Terdapat dokumen RPK
disusunmelalui forum yang terdapat di Puskesmasseperti:  Terdapat dokumen RPK
pertemuanperencanaan, mini lokakarya, denganmelibatkan Bulanan
LS/LP sertamengacu pada manajemenPuskesmas  Terdapat bukti dilakukan
pertemuan perencanaan
Puskesmas dengan
melibatkan LP/LS (surat
undangan, presensi, laporan
hasil pertemuan)

c. Terdapat jenis – jenis pelayanan sesuai hasil identifikasi dan  Terdapat hasil identifikasi
analisis yang telah dilakukan dan analisis tentang jenis-
jenispelayanan
 Terdapat SK Kepala
Puskesmas tentang jenis-
jenis pelayanan

d. Dilakukan sosialisasi terhadap jenis – jenis pelayanan  Tersedia bukti dilakukan

termasukhak dan kewajiban pasien dilakukan serta umpan balik socialisasi tentang jenis-jenis
terhadap kemudahan akses, keluhan dan upaya perbaikan pelayanan dapat dengan
terhadap penyelenggaran pelayanan Puskesmas memanfaatkan media
informasi / komunikasi yang
sudah ditetapkan oleh
Puskesmas

1
  Terdapat bukti dilakukan
umpan balik terhadap akses,
keluhan dari sasaran/
masyarakat / Lintas Sektor
 Terdapat kegiatan yang
dilakukan dalam upaya
perbaikan penyelenggaraan
pelayanan berdasarkan hasil
umpan balik

2 Pengorganisasian/
Penggerakan dan Pelaksanaan
a. Terdapat struktur organisasi yang disertai dengan kejelasan tugas  Tersedia struktur organisasi
wewenang, tanggung jawab dan tata hubungan kerja serta Puskesmas
persyaratan jabatan.
 Terdapatkebijakan,
b. Terdapat kebijakan, pedoman / panduan, prosedur, dan kerangka pedoman / panduan,
acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, prosedur dan kerangka
dan dikendalikan, termasuk pengendalian dokumen bukti acuan terkait pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan kegiatan
(ambil sampel beberapa SK,
SOP, KAK)

c. Dilaksanakan pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas  Terdapat jadwal pembinaan

jaringan dan jejaring
Puskesmas
 Terdapat bukti dilaksanakan
pembinaan sesuai jadwal
(lihat laporan hasil
pembinaan)
 Terdapat bukti dilaksanakan
tindak lanjut hasil
pembinaan
d. Terdapat penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas (SIP)
untuk menjamin ketersediaan data  Terdapat SK tim Sistem

2
 Informasi Puskesmas

 Terdapat system informasi

di Puskesmas
Lihat sampel pengelolaan
SIP
e. Dilaksanakan manajemen sumber daya manusia, meliputi:
 Tersedia peta jabatan,
1) peta jabatan, uraianjabatan dan kebutuhan tenaga uraian jabatan dan
berdasarkan analisis jabatan dan analisis beban kerja. kebutuhan tenaga
berdasarkan jabatan dan
analisis beban kerja.
2) Penetapan uraian tugas,
 Terdapat uraian tugas
masing-masing pegawai
 Terdapatbuktidilakukandistr
ibusiuraiantugaskepada
masing-masing pegawai

3) pemutakhiran file kepegawaian  Terdapat bukti

dilakukanpemuktahiran file
kepegawaian
(lihatketentuanpemuktahira
n data)

4) orientasipegawai.  Terdapatketentuanorientasi
pegawai
 Terdapatbuktidilakukanorie
ntasisesuaiketentuan yang
telahditetapkan

Dilaksanakan program K3
5) Penyelenggaraan Kesehatan dan KeselamatanKerja (K3):
3
 - Penetapan program K3 mulaidari:
- Pelaksanaan program K3  Penetapan program K3
- Evaluasi dan tindaklanjut program K3
 Terdapatbuktidilakukan
program K3
 Terdapatbuktidilakukanevalu
asi dan tindaklanjut program
K3

f. Program ManajemenFasilitas dan Keselamatan (MFK) : Dilaksanakan program MFK

1) Penetapan program-program MFK  Terdapatbuktipenetapan
program-program MFK
2) Pelaksanaan Program-program MFK besertabuktikegiatannya  Terdapatbuktidilaksanakan
program-program MFK

3 Pengawasan, Pengendalian a. Dilakukanpengawasan, pengendalian, dan penilaiankinerja  Terdapat jadual mini

dan Penilaian (melaluilokakarya mini, Audit Internal dan lokakaryabulananPuskesmas
RapatTinjauanManajemen) denganmenggunakanindikatorkinerja beserta
yang ditetapkansesuaidenganjenispelayanan yang disediakan dan  Dilaksanakan mini
kebijakanpemerintah. lokakaryabulanansesuaijadu
al
 Dilakukantindaklanjutberdas
arkanhasil RTL yang tertera
di dalamnotulen/laporan
dan termonitoring di
lokakarya mini berikutnya.
Ambil
beberapasampelkegiatanlok
akarya mini
bulananpuskesmas
 Terdapatjaduallokakaryalint
assektorPuskesmasbeserta
 Dilaksanakanlokakaryalintas

4
 sektorsesuaijadual
 Dilakukantindaklanjutberdas
arkanhasil RTL yang tertera
di dalamnotulen/laporan
dan termonitoring di
lokakaryaberikutnya.
Ambil
beberapasampelkegiatanlok
akaryalintassektorpuskesma
s

 Terdapatjadual audit
internal dan RTM
 Terdapatbuktidilaksanakan
audit internal dan RTM
sesuaidenganjadual
(lihatlaporan AI dan RTM)
 Terdapatbuktitindaklanjutha
sil AI dan RTM
Ambil
beberapasampelpelaksanaa
n AI dan RTM

b. Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melaksanakan

pembinaan dan pengawasan terhadap Puskesmas sebagai Unit  Terdapatbuktijadwalpembin
aanDinas Kesehatan yang
Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) Dinas Kesehatan Daerah
diberikan oleh Dinas
Kabupaten/ Kota dalam rangka perbaikan kinerja Puskesmas
Kesehatan kePuskesmas
 Terdapatbuktilaporanhasilpe
mbinaanDinas Kesehatan
kePuskesmas
 Terdapatbuktidilakukantind
aklanjutatashasilpembinaan

5
 yang dilakukan oleh Dinas
Kesehatan

V. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

KRITERIA URAIAN FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN

PenyelenggaraanUpaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang berorientasi pada upayaPromotif dan Preventif
A. PERENCANAAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
1 PerencanaanPelayanan
dilaksanakansecaraterpadu
UKM a. Dilakukantahapanperencanaan UKM  Tersedia data, analisis kinerja
PuskesmassesuaidenganManajemenPuskesmas RUK dan RPK Puskesmas.
(analisiskebutuhanmasyarakat, data
penilaianhasilkinerja) yang
disusunsecaraterpadudenganmemperhatikanhasilpe
laksanaankegiatan PIS PK.  Tersedia bukti pelaksanaan
b. Terdapatkegiatanfasilitasipemberdayaanmasyarakat kegiatan pemberdayaan
dan kegiatanpemberdayaanmasyarakat yang masyarakat bersumber swadaya
bersumberdariswadayamasyarakatsertadilakukanev masyarakat.
aluasi dan  Tersedia bukti evaluasi dan
tindaklanjutterhadapkegiatanpemberdayaanmasyar tindak lanjut kegiatan
pemberdayaan masyarakat
akat.
 Tersedia RPK tahunan
 Tersedia RPK bulanan
c. Tersedia RPK tahunan, RPK bulanan, KAK masing -  Tersedia KAK UKM
masing pelayanan UKM.  Ambil beberapa kegiatan untuk
uji petik.

 Tersedia bukti evaluasi

6

2 Kemudahan Akses sasaran dan a. Tersediajadwalpelaksanaankegiatan
masyarakat terhadap pelaksanaan
pelayanan UKM.
B PERGERAKAN DAN PELAKSANAAN PELAYANAN UKM
1 Pergerakan dan
pelaksanaanpelayanan UKM
dilakukan dan
dikoordinasikandenganmelibatkanlint
as program dan lintassektorterkait .
2 Pelayanan UKM
dilaksanakandenganmetodepembinaa
nsecaraberjenjangagar efisien dan
efektifdalammencapaitujuan yang
pelaksanaan kegiatan UKM.
 Tersedia bukti penyesuaian
d. Dilakukanevaluasirencanapelaksanaankegiatan dan rencana pelaksanaan kegiatan
Ambil beberapa kegiatan untuk
penyesuaianrencanapelaksanaankegiatanjikaterjadip
uji petik
erubahanrencanapelaksanaankegiatan
UKM dan  Tersedia jadwal pelaksanaan
sudahdiinformasikankepadasasaran, masyarakat, kegiatan masing-masing UKM.
kelompokmasayarakat, lintas program dan  Tersedia bukti penyampaian
lintassektor. jadwal jadwal kepada sasaran,
masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program dan
lintas sektor.
 Tersedia bukti evaluasi
penyampaian informasi.
b. Dilakukanevaluasi dan  Tersediabukti tindak lanjut
tindaklanjutterhadaphasilpenyampaianinformasijadw umpan balik dari Dikes
alpelaksanaankegiatan. Kab/Kota.
a. Dilakukankomunikasi dan  Tersedia bukti komunikasi dan
koordinasidalampenyelenggaraan UKM kepadalintas koordinasi kegiatan UKM kepada
program dan LP/LS
lintassektordengantetapmenerapkanprinsipprotokolk
esehatan.  Tersedia bukti evaluasi dan tindak
b. Dilakukanevaluasi dan lanjut komunikasi dan koordinasi
tindaklanjutterhadappelaksanaankomunikasi dan
koordinasi yang sudahdilaksanakan.
a. Dilakukanpembinaansecaraberjenjang dan  Tersedia jadwal pembinaan
periodiksesuaidenganjadwal yang sudah di secara periodik.
tetapkandengantetapmenerapkanprinsipprotokolkes
ehatan.  Tersedia bukti identifikasi
7
 ditetapkan. b. Dilakukanidentifikasi dan analisispermasalahan dan permasalahan dan hambatan
hambatandalampelaksanaankegiatan UKM. pelaksanaan masing-masing UKM.
 Tersedia bukti analisis
permasalahan dan hambatan
pelaksanaan masing-masing UKM.

 Tersedia bukti evaluasi dalam

mengatasi masalah dan hambatan
kegiatan UKM.
c. Dilakukanevaluasi dan  Tersedia tindak lanjut dalam
tindaklanjutdalammengatasimasalah dan mengatasi masalah dan hambatan
hambatanpelaksanaankegiatan UKM. kegiatan UKM.
3 Pelaksanaanpelayanan UKM a. Pelaksanaan PIS-PK dilakukansesuaitahapannya  Tersedia bukti pelaksanaan PIS PK
diperkuatdengan PIS PK (adatim, pendataan, intervensiawal, perhitungan IKS, sesuai dengan tahapan.
analisis yang berupahasil IKS dan intervensiakhir)
berdasarkanpedomanpelaksanaan PIS-PK
dengantetapmematuhiprinsip protocol Kesehatan

b. Dilakukanevaluasi dan tindaklanjutperbaikan pada  Tersedia bukti evaluasi perbaikan

tiaptahapan PIS PK. PIS PK sesuai tahapan.
 Tersedia bukti tindak lanjut
perbaikan PIS PK.

 Tersedia perencanaan pembinaan

c. Dilakukanperencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan Germas.
tindaklanjutpembinaangerakanmasyarakathidupseha  Tersedia bukti pelaksanaan
t. pembinaan Germas.
 Tersedia evaluasi pelaksanaan
8

4 Penyelenggaraan UKM Esensial
5 Penyelenggaraan UKM
Pengembangan
pembinaan Germas.
 Tersedia tindak lanjut pembinaan
Germas.
 Tersedia bukti kegiatan
d. Dilakukanpemberdayaanmasyarakat, keluarga dan pemberdayaan masyarakat dalam
individudalammewujudkangerakanmasyarakathidups mewujudkan Germas.
ehat.
a. Tercapainyaindikatorkinerjatiap-tiappelayanan UKM  Tersedia indikator kinerja UKM
Esensial Esensial.
b. Dilaksanakanupayapromotifpreventifuntukmencapai  Tersedia bukti kegiatan promotif
kinerjapelayanan UKM Esensial. preventif
c. Disusunpemantauan dan  Tersedia bukti pemantauan
penilaiansertarencanatindaklanjut. kegiatan UKM Esensial.
 Tersedia bukti penilaian kegiatan
UKM Esensial.
 Tersedia bukti tindak lanjut UKM
Esensial.
d. Dilakukanpencatatan dan pelaporan  Tersedia bukti pencatatan dan
pelaporan kegiatan UKM
a. Tersediajenis-jenispelayanan UKM Pengembangan.  Tersedia jenis-jenis UKM
 Pengembangan.
 Tersedia indikator kinerja
b. Tercapainyaindikatorkinerjatiap-tiappelayanan UKM UKM Pengembangan.
pengembangan
9
  Tersedia bukti upaya promotif
c. Dilaksanakanupayapromotifpreventifuntukmencapai preventif.
kinerjapelayanan UKM  Tersedia bukti pemantauan
Pengembangansesuaidengankebijakan/ pedoman/  kegiatan UKM Pengembangan.
SOP dan KAK.
 Tersedia bukti penilaian UKM
Pengembangan.
d. Disusunpemantauan dan  Tersedia bukti Rencana Tindak
penilaiansertarencanatindaklanjut Lanjut UKM Pengembangan.

 Tersedia bukti pencatatan dan

pelaporan kegiatan UKM
e. Dilakukanpencatatan dan pelaporan Pengembangan.
C PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA PELAYANAN UKM
1 Pengawasan, Pengendalian dan a. Dilakukansupervisisesuai KAK dan jadwal  Tersedia KAK Supervisi
Penilaian Kinerja pelayanan UKM Pusk  Tersedia jadwal Supervisi
esmasdilakukandenganmenggunakani
ndikatorkinerjapelayanan UKM
b. Dilakukantindaklanjuthasilsupervisi  Tersedia tindak lanjut hasil
Supervisi.

c. Tersediaindikatorkinerja masing-masing pelayanan  Tersedia indikator kinerja UKM

UKM.

d. Dilakukantindaklanjut, pelaporan dan  Tersedia bukti tindak lanjut

umpanbalikterhadapcapaiankinerjapelayanan capaian kinerja masing-masing
masing-masing UKM. UKM

10
 e. Dilakukanpembahasanpenilaiankinerjasecaraperiodik  Tersedia laporan capaian kinerja
. UKM.
 Tersedia bukti umpan balik
terhadap capaian kinerja UKM
 Tersedia bukti pembahasan
penilaian kinerja UKM.

f. Disusun RTL penilaiankinerja.  Tersedia RTL penilaian kinerja

g. Tersediabuktiumpanbalik dan  Tersedia umpan balik dari

tindaklanjutdariumpanbalik yang di berikanDinas Dinkes Kab/Kota.
Kesehatan Kab/Kota.  Tersedia tindak lanjut umpan
balik dari Dinkes Kab/Kota.

VI. SURVEILANS
PENCEGAHAN dan PENGENDALIAN COVID 19
KRITERIA URAIAN FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN
01 Dilakukansurveilankesehatanmasyarak 1. Ada tim surveilans kesehatan masyakarat yang terdiri  Dibuktikandenganadanya SK
atdalamupayapencegahan dan dari petugas puskesmas yang sudah mendapatkan KepalaPuskesmasTentang Tim
pengendaliancovid 19 di wilayah sosialisasi / workshop tentang pencegahan dan Surveilans Kesehatan Masyarakat
kerjapuskesmassecaraberkala dan pengendalian Covid 19 dan ditetapkan oleh di Puskesmas
berkesinambungansesuaidenganstand KepalaPuskesmas
ar yang sudahditetapkan
2. Terdapat SOP dan Tata Alur pelaksanaan surveilans  Dibuktikandenganadanya SOP
pencegahan dan pengendalian Covid-19 di puskesmas dan Tata Alur yang
sudahdibakukan

3. Ada Layanan Infomasiter update Covid-19 di  Dibuktikandenganadanya media

Puskesmas informasiterkait covid-19 yang
dapatdiakses oleh masyarakat
11
 Dibuktikandengan:
 Hasil identifikasi, analisis dan
4. Dilakukansurveilans Covid-19 di puskesmas, yaitu: pelaporan seluruh kasus baru
1) Melakukan identifikasi, analisis dan pelaporan covid-19 dalam waktu kurang dari
seluruh kasus baru Covid-19 dalam waktu kurang 24 jam
dari 24 jam  Laporan ke Dinkes Kab / kota
dalam bentuk form notifikasi
2) Melaporkan kasus baru covid-19 kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten / Kota sesuai dengan  Laporan perkembangan situasi di
formulir notifikasi penemuan kasus Covid-19 di wilayah kerjapuskesmas
fasyankes
3) Melaporkan perkembangan situasi Covid-19 di
wilayah kerja puskesmas ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota untuk kemudian ke Dinas
Kesehatan Provinsi dan Kementerian Kesehatan
sesuai dengan formulir laporan harian gregat,
adapun yang dilaporkan adalah:
- JumlahSuspek
- Jumlah Probable
- Jumlah Konfirmasi  Ruang isolasi dan bukti
- Jumlah Kematian pengambilan specimen
- Jumlah KontakErat
4) Dilakukanisolasi dan pengambilan specimen pada  Laporanhasillaboratorium
90% kasus suspek dalam waktu kurang dari 48 jam
sejak munculnya gejala
5) Hasil pemeriksaan laboratorium pemeriksaan
specimen sudah diterima dalam waktu 3x24 jam  Daftar kontak erat kasus baru
terhitung sejak specimen dikirmkan

6) >80% kasus baru dapat diidentifikasi kontak  Form pemantauan kontak erat
eratnya dan dilakukan karantina dalam waktu < 72 kasus baru
jam setelah kasus baru dikonfirmasi

12
 7) >80% kontak kasus baru dipantau selama 14 hari  Ada pelacakankasus
sejak kontak terakhir
2
8) Dilakukan pelacakan kontak dan data lainnya  Dibuktikandenganadanya
dengan menggunakan system informasi dan  Form Self Assesment
manajemen data yang tersedia
5. Melakukanself assessment kesiapan pemantauan
pasien melakukan isolasi mandiri dan karantina
mandiri yang meliputi:
- Tanggal kontak terakhir dengan kasus suspek /
probabl / konfirmasi
- Riwayat pengambilan specimen jika terjadi
perubahan status dari kontak menjadi suspek  Dibuktikan dengan hasil
- Riwayat rujukan pemantauan yang dicatat dalam
- Hasil pemantauan akhir form pemantauan
6. Petugas kesehatan melakukan identifikasi dan
pemantauan pasien kontak erat di rumah:
- Hasil
pemantauandicatatkedalamformulirpemantauan  Dibuktikandenganadanya form
- Hasil data suspek/probable dan confirm
pemantauandilaporkansecarahariankedinaskesehat baik jumlah, yang dirawat maupun
ankabupaten/kota yang meninggal
7. Melakukan pemantauan data suspek/ probable/
konfirmasi yang sedang dilakukan perawatan di RS
Rujukan/RS lain, RS darurat dan isolasimandiri yang
meliputi;
- Data KasusSuspek, meliputi: jumlahsuspek,
jumlahprobable, jumlahsuspekdiscarded, dan
jumlahkasus yang diambilspesimenuntuk RT-PCR
(termasukTesCepatMolekuler/TCM yang
digunakanuntukpemeriksaan TB dan mesin PCR
Program HIV AIDS dan PIMS yang
digunakanuntukmemeriksaViral Load HIV).

13
 - Data KasusKonfirmasi, meliputi:
jumlahkonfirmasiharian,
jumlahkonfirmasibergejala/tanpagejala,
konfirmasiberdasarkanrisiko (perjalanan (importasi),
kontakerat, dan tanpariwayatperjalanan/kontakerat),
dan jumlahselesaiisolasi.
- Data PemantauanKontakErat, meliputi:
jumlahkasuskonfirmasi yang
dilakukanpelacakankontakerat, jumlahkontakerat,
jumlahkontakerat yang menjadisuspek,
jumlahkontakerat yang menjadikonfirmasi,
jumlahkontakeratdiscarded, jumlahkontakerat yang
sedangdipantau dan jumlahkontakerat yang
mangkirdaripemantauan.
 Dibuktikandenganadanyajadualp
- Data KasusMeninggal, meliputi: kasuskonfirmasi yang
elaksanaan dan
meninggal, dan kasusmeninggalprobable COVID-19.
hasilpelaksanaankegiatan
- Data Suspek/Probable/Konfirmasi yang
sedangdilakukanperawatan di RS Rujukan/RS Lain, RS
Darurat, dan Isolasimandiri (di
bawahpemantauanPuskesmas dan fasilitaslainnya).
8. Melakukanedukasi dan
promosikesehatanterkaitpencegahan dan
pengendalian Covid-19 di masyarakat
Melakukanedukasi dan
promosikesehatanterkaitpentingnyaAdaptasiKebiasaa
nBarudalampencegahan dan pengendalian Covid-19
Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:

14
 VII. UPAYA KESEHATAN PERSERORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN PELAYANAN KEFARMASIAN

N
KRITERIA URAIAN FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN
O
A. PENERIMAAN PASIEN
Penerimaanpasiensesuaidenganstand a. Alur  Tersediajaluruntuk di lakukan
ar yang pasiendatangsampaidenganpulangdilakukandenganme screening / triase
telahditetapkantermasukpenyesuaian mperhatikanprotokolkesehatansesuaidenganstandar  Tersedia banner / Spanduk di
terhadapAdaptasiKebiasaanBaru AKB tempatpenerimaanPasiententa
(AKB) ngprotokol Kesehatan
 Tersedia SOP
tentangalurpenerimaanpasiend
atangsampaipasienpulang
 Terdapatpetugas yang
mengawasi proses
alurpasiendariluarpuskesmas
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik

 Puskesmasmempunyai SOP
b. Dilakukan screening covid 19 kepadapasien dan screening / triase yang
pengunjungPuskesmassertaditindaklanjutisesuaidenga mengaturwaktutriaseseefisien
nhasil screening. dan
efektifmungkinsertapetugasharu
smenjagajarak minimal 1 M
 Terdapatcatatanhasiltindaklanju
tdari screening tersebut
 Disusunrencanatindaklanjutterse
but.
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik

15
  Terdapatbuktidokumen SKP 1 , 5
c. Proses dan 6
penerimaanpasiensudahmemperhatikanpemenuhan  Terdapat SOP proses
SKP 1, 5, dan 6 penerimaanpasienuntukpemenu
han SKP 1, 5 dan 6
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik

 Dilakukanwawancarasingkatkep
adapasien / pengunjung yang
d. Petugasmenjalankankewaspadaanstandar dan datangkepuskesmas
kewaspadaanberdasarkantransmisisesuaistandarmeruj  Terdapatdokumen
uk pada pedoman yang berlaku formwawancara
 Ada petugas yang
selalumemberikanedukasitenta
ng protocol kesehatan
Petugasmenggunakan APD
lengkap
Ambil
beberapadokumenuntuk uji
petik

Lokasi
penyimpananrekammedis di
e. Pengelolaanrekammedis (RM) ruangankhusus,
dilakukandenganmemperhatikanakses, keamanan, tidakdapatdiakses oleh
kelengkapanisi, kerapian, masa penyimpanan dan pihaktidakberwenang
retensisertapenghapusan. Hanyapetugas yang
berwenang yang
memilikiakseskedalamruangan
RM / sistem( e-RekamMedik)

16
 Unit RM
Terdapatdokumentertulistenta
ng SOP rekamMedis
adapetugaspenanggungjawabk
hsusus di bagianRekamMedis
Ambil
beberapadokumenuntuk uji
petik

Ada
f. Dilakukanevaluasi dan tindaklanjutterkait proses dokumentasitertulishasildariev
penerimaanpasiensecaraberkala aluasi
DilakukanevaluasisesuaiJadwal
Disusunrencanatindaklanjut
sesuaihasilevaluasi
Ambil
beberapadokumenuntuk uji
petik
B. PELAYANAN DI RUANG PEMERIKSAAN
Pelayanankepadapasien di a. Proses pelayananpasien di Di
ruangpemeriksaansesuaidenganstand ruangpelayanandilakukansesuaidenganstandar dan ruangtungguterdapatpembata
ar yang telah di penyesuaianterhadap AKB santarapengunjung yang
tetapkantermasukpenyesuaianterhad satudengan yang lain
apAdaptasiKebiasaanBaru Dilakukanjarakantarapetugasdeng
(AKB) anpasien
Petugasmenggunakan APD
Ada petugaskhusus yang
mangatur proses pelayanan di
ruangpemeriksaan
Diruangpelayananadaventilasiuda
ra dan pencahayaancukup

17
 Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik

Terdapatjarakantarapetugasde
b. Dalam proses pelayananpasien di ruangpelayanan, tata nganpasien
ruang dan mejaperiksa serta kursi pasien ada jarak dan Petugasmenggunakan APD
pembatas tersendiri Terdapatmikapembatas di
mejaperiksa
Tata ruang dan
kelengkapanalatperiksasudahm
engikuti AKB
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik

Petugasmenggunakan APD
c. Petugasmenjalankankewaspadaanstandar dan Petugasmelepas APD
kewaspadaanberdasarkan transmisi sesuaistandar PPI denganurutan yang benar
merujuk pada pedoman yang berlaku Petugasselalumenjagakebersihan
alat
Adanyabuktidesinfeksialatmedisse
belum di pakai berulang
Terdapat SOP sesuaistandar PPI
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik

Adanya SK
dariKepalaPuskesmasmengenai
petugas di ruangpelayanan
d. Pelayanan di ruangpemeriksaandilakukan oleh Ada jadwaltertulispetugas di
tenagamedis dan tenagakesehatansesuaistandar ruangpelayanan
Ada
dokumentertulistentangaturan
dan prosedur di

18

e. Dilakukanevaluasi dan tindaklanjutterkait proses
C. PELAYANAN KEGAWATDARURATAN
Pelayanankegawatdaruratan yang a. Proses pelayanan pasien gawat darurat dilakukan
sesuaidenganstandar yang telah di
tetapkantermasukmenyesuaikanAdap
tasiKebiasaanBaru (AKB)
b. Dalam
ruangpelayanan
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik
Terdapatjadwalevaluasipelay
ananpasien
Dilakukanevaluasisesuaijadwa
pelayananpasien di ruangpelayanansecaraberkala l
Disusunrencanatindaklanjut
sesuaihasilevaluasi
Ambil
beberapadokumenuntuk uji
petik
Dilakukanpengaturanpengunju
sesuai dengan standar dan penyesuaian terhadap AKB ng agar tidakterlaluramai dan
padat
Ada
petugaskhususuntukpengatur
an di area tunggu
Lokasi penapisansebaiknya di
lakukan di
luargedungpuskesmas
Puskesmasmelakukanpencatata
npetugaskeluarmasukruangKe
gawatdaruratan
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik
proses pelayananpasiengawatdarurat, Adanya SOP untuk proses
pasienmulaimasukpelayanankegawatdaruratansudahdi pelayanan di gawatdarurat
19
 lakukan screening antarapasien Adanyapembatasanpengunjun
Suspect/probable/konfirmasiCovid 19 g di ruangkegawatdaruratan
denganpasienkegawatdaruratan yang lainnya PetugasMenggunakan APD
Tersediapemisahankhususbagip
asien suspectCovid 19
Ambil beberapadokumenuntuk uji
petik

PetugasmenggunakanAPD
c. Dilakukanpemisahanpenempatankhususpasien yang padasaatpelayanan
dicurigaicovid 19 denganjarak minimal 1 meter Ada SOP
untukpenempatanKhususPasien
Suspect Covid 19
Tata
ruangdalampemisahanpasienku
sus suspect Covid 19
sesuaiProtokolkesehatan
Ambil beberapadokumenuntuk uji
petik

d. Petugasmenjalankankewaspadaanstandar dan Petugasmenggunakan APD

kewaspadaanberdasarkantransmisisesuaistandar PPI Petugasmelepas APD
denganurutan yang benar
Petugasselalumenjagakebersihana
lat
Adanya SOP sesuaistandar PPI
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik

e. DiruanganPelayanankegawatdaruratandibatasijumlahp Adanyapetugas yang

engantarpasiendenganmenyesuaikanadaptasikebiasaa mangaturpengantarpasiendirua
nbaru (AKB) ngkegawatdaruratan
Adanya banner /

20

f. Dilakukanevaluasi dan tindaklanjutterkait
D. PELAYANAN LABORATORIUM
PelayananLaboratorium yang
sesuaidenganstandar dan kebijakan
yang telah di
tetapkantermasukmenyesuaikanAdap
tasiKebiasaanBaru (AKB)
proses
pelayanankegawatdaruratansecaraberkala
a. Proses
pelayananLaboratoriumdilaksanakansesuaidengansta
ndar dan penyesuaianterhadap AKB
b. Pelayanan di Laboratoriumlakukan oleh tenaga Ahli
teknologilaboratoriummedik
sudahsesuaistandar
21
informasitentangpembatasanju
mlahpengantarpasien
Adanyaruangtunggupasiendenganr
uangtunggupengantarpasien
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik
Terdapatjadwalevaluasipelaya
nankegawatdaruratan
Dilakukanevaluasisesuaijadwal
Disusunrencanatindaklanjutse
suaihasilevaluasi
Ambil
beberapadokumenuntuk uji
petik
Petugasmenggunakan APD
Petugasselalumenjagajarak dan
menerapkanprotokolkesehata
nselama proses pelayanan di
laboratorium
Petugasselalumenjagakebersihana
lat
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik
Adanya SK
dariKepalaPuskesmaspetugas di
yang pelayananLaboratorium
Ada jadwaltertulispetugas
diruangpelayananLaboratorium
Ada
 dokumentertulistentangaturan
dan prosedur di
pelayananLaboratorium
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik

c. DilakukanPemantapanmutu internal (PMI) dan Ada

PemantapanMutueksternal (PME) di Puskesmas buktidokumendilakukanPemant
apanMutu Internal
(PMI) dan
PemantapanMutuEksternal
(PME)
Ada
penanggungjawabkhususuntuk
PMI dan PME di Puskesmas
Adanya SOP
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik
d. Dalam Proses pelayananLaboratorium yang
beresikotinggiterpisahdaripemeriksaanLaboratorium
yang lainnya. adanya SOP
khususuntukpelayanan yang
beresikotinggi
adabukti MOU
untukpemeriksaanspesimen
suspect covid 19
petugasmenggunakan APD
Ambil beberapadokumenuntuk
e. PetugasLaboratoriummenjalankankewaspadaanstand uji petik
ar dan kewaspadaantransmisisesuaistandar PPI

Petugasmenggunakan APD
Tersediatempatpemeriksaan /

22

E. PELAYANAN FARMASI
PelayananFarmasi
yangsesuaidenganstandar
kebijakan
telahditetapkantermasukmenyesuaik
anAdaptasiKebiasaanBaru (AKB)
ruangankhususygterpisahuntukp
asien suspect covid 19
Adanya check list
alatalatlaboratorium yang selalu
di jaga kebersihannya
Adanyabuktidesinfeksialatmedis
sebelum di pakaiberulang
Adanyabukti check list
alatalatpemeriksaan lab
( Kalibrasi )
Petugasmelepas APD
denganurutan yang benar
Adanya SOP sesuaistandar PPI
Ambil beberapadokumenuntuk
f. Dilakukanevaluasi dan tindaklanjutterkait proses uji petik
pelayanan di Laboratoriumsecaraberkala
Ada
dokumentasitertulishasildariev
aluasi
Dilakukanevaluasisesuaijadwal
Disusunrencanatindaklanjutsesu
aihasilevaluasi
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik
a. Proses Petugasmenggunakan APD
dan pelayananFarmasidilakukansesuaidenganstandar dan Antrian di atur dan
yang penyesuaianterhadap AKB mengikutiprotokolkesehatan
dan adapetugas yang
bertanggungjawab
Tempatpengambilanobat yang
23
 suspect covid 19 di
pisahkandenganpengambilanoba
tpasienbiasa
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik

b. Pelayanan di Farmasidilakukan oleh tenagaapoteker Adanya SK

dan/ atautenagatekniskefarmasiansesuaistandar. darikepalaPuskesmaspetugas di
pelayananFarmasi
Ada
jadwaltertulispetugasdiruangpe
layananFarmasi
Ada
dokumentertulistentangaturan
dan prosedur di
pelayananFarmasi
Ambil beberapadokumenuntuk
c. Dalam Proses pelayananFarmasi tata ruang dan uji petik
ruangtunggusertakursipasienadajarak dan
pembatastersendiri ruangtunggu di batasi dan di
atur agar
tidakterjadipenumpukanpenga
mbilanobat
tempat duduk di
berijarakantarapasien yang
satudenganpasienlainnya
Ada
pematauansuhuruangpenimpan
annobat
Ada SOP pengambilanobat di
era covid 19 ini
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik

24
d. Dilakukantelaahresep dan pemberianobat

Ada buktitelaahresepobat dan

telaahreseppemberianobat

Ada buktipemantauan
medication error
Ada
buktipemantauanefeksampingo
bat( MESO)
Ambil beberapadokumenuntuk
e. Petugasmenjalankankewaspadaanstandar dan uji petik
kewaspadaanberdasarkantransmisisesuaistandar PPI

Petugasmenggunakan APD
Ada
pemantauankelembabanruangp
enyimpananobat
Ada bukticek list
f. Dilakukanevaluasi dan tindaklanjutterkait proses pemantauansuhuruangpenyimp
pelayananFarmasisecaraberkala ananobat
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik

Terdapatjadwalevaluasipelayana
npasien
Dilakukanevaluasisesuaijadwal
Disusunrencanatindaklanjutsesu
aihasilevaluasi
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik

25
F. PELAYANAN RUJUKAN
PelayananRujukan yang
sesuaidenganstandar dan kebijakan
yang telah
tetapkantermasukmenyesuaikanAdap
tasiKebiasaanBaru (AKB )
a. Proses Petugasmenggunakan APD
pelayananrujukandilakukansesuaidenganstandar dan Antrian di atur dan mengikuti
di penyesuaianterhadap AKB protocol kesehatan
Tempatpengambilanobat yang
suspect covid 19 di
pisahkandenganpengambilanoba
tpasienbiasa
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik
Adanyabuktikerjasamapelayana
b. Dalam proses nrujukandenganFasyankes
pelayananrujukandalammerujukdilakukanpemisahana yangmelayanipasiencovid 19
nataraPasiendengan ( MOU)
Suspect/probable/konfirmasiCovid 19 Petugasmenggunakan APD
denganpasienemergensi yang lainnya. Pasien yang di curigai suspect
covid 19 proses rujukannyatidak
di damping keluarga
Ada buktipemisahandalam
proses merujukpasien suspect
covid 19 denga pasien yang
bukancovid 19
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik
Petugasmenggunakan APD
Mobil ambulance yang di
c. Petugasmenjalankankewaspadaanstandar dan gunakanuntukmerujukselalutera
kewaspadaantransmisisesuaistandar PPI tur di desinfektan
Ada SOP dalam proses
merujukpasien suspect Covid 19
26
 Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik

Adanya SK
dariKepalaPuskesmaspetugas di
pelayananRujukan
d. PelayananRujukandilakukan oleh tenagamedis dan
tenagakesehatanlainya yang sudahterlatih dan Ada
sesuaistandar jadwaltertulispetugasdiruangpe
layananRujukan
Ada
dokumentertulistentangaturan
dan prosedur di
pelayananRujukan
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik

Ada SOP
e. Ada prosedurrujukanpasienmeninggalkarena prosedurrujukanpasienmeningg
Suspect/probable/konfirmasiCovid 19 alkarena suspect covid 19
denganpasienemergensi yang Ada
lainnyadiwilayahkerjapuskesmas buktidokumentertulispasein
yang meninggalkarena suspect
covid 19
Petugasmenggunakan APD
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik

f. Dilakukanevaluasi dan tindaklanjutterkait
pelayananrujukansecaraberkala
Terdapatjadwalevaluasipelayan
proses anrujukan
Dilakukanevaluasisesuaijadwal
Disusunrencanatindaklanjutses
uaihasilevaluasi di

27
 pelayananRujukan
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik

Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:

VIII. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)

NO KRITERIA URAIAN FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN

01 Dilakukanupayadalamrangkamenduku a. Ditetapkan target masing-masing PPN denganmengacu  Terdapat SK Kapustentang
ngpencapaian program pada indikatordariDinas Kesehatan Kab/Kota, Dinas target masing-masing PPN
ProgramPrioritas Nasional (PPN) Kesehatan Propinsi dan Kementerian Kesehatan. yang mengacu pada SK
DinkesKab/Kota
 Terdapat RUK dan RPK
masing-masing PPN yang
terintegrasidengan RUK
pelayanan UKM.
 TerdapatbuktiPenyusunanR
UK,RPKmelibatkan Lintas
Program dan Lintas Sektor
 Isi RUK
disertaidengananalisaberdas
arkancapaian dan
ataukebutuhanmasyarakat
 Isi RUK dan RPK
sejalandenganupayamencap
ai target yang

28
 telahditetapkanberdasarkan
pedoman/ panduan dan
ataumasukanmasyarakat
Ambil
beberapadokumenkegiatanu
ntuk uji petik
b. Disusunkegiatandalammencapai target yang
telahditetapkanuntuksetiap PPN denganmengacu pada  Terdapatbuktikomunikasi dan
pedoman/panduan, ketentuanperaturanperundang- koordinasi di
undanganberdasarkanhasilanalisacapaian dan setiappelaksanaankegiatan
kebutuhanmasyarakatdenganmelibatkan LP dan LS PPN, dapatberupa:
terkait.  Terdapatsuratpenyampaianpel
aksanaankegiatan PPN
c. Dilakukankomunikasi dan koordinasidengan LP/LS
dalampelaksanaankegiatan masing-masing PPN.  TersediabukukunjunganatauLo
g book yang
berisikanbuktikomunikasi dan
koordinasi
 Tersedianotulen
(jikadalampertemuan)
Ambil
beberapadokumenkegiatanse
d. Pelaksanaankegiatan masing-masing PPN bagaisampeluntuk uji petik
dilakukansesuaidengankebijakan, prosedur, pedoman
dan ataupanduan yang  Terdapat
telahdisesuaikandenganAdaptasiKebiasaanBaru (AKB) SOP/Pedomanpelaksanaanke
giatantermasuk SOP kegiatan
masing-masing PPN di era
AKB
 Pelaksanaankegiatansesuaide
ngan SOP/Pedoman
Ambil
beberapadokumenkegiatan

29
e. Dilakukan monitoring pelaksanaankegiatan masing- masing-masing PPN
masing PPN sesuaidengankebijakan dan prosedur yang sebagaisampeluntuk uji petik
berlaku dan terintegrasidengan monitoring kegiatan
UKM lainnya.  Terdapatjadwal monitoring
yang dikoordinir oleh masing-
masing
KoordinatorpelayananPPN
danterintegrasidenganjadwal
monitoring dengan PJ UKM
 Pemantauandilakukansesuaija
dwal dan SOP pemantauan
 Pemantauanmembahaspelaks
anaan RTL
daripemantauansebelumnya
(jikapemantauandilakukansud
ah kali kedua dan seterusnya)
 Disusun RTL
berdasarkanhasilpembahasan
 Terdapatnotulenhasilpembah
asanpemantauan
 Kegiatanpemantauan lain
yang dilakukan oleh
Puskesmas di luaropsi di atas,
sebutkan
………………………………………..
f. Dilakukanevaluasi dan Ambil
tindaklanjutterhadaphasilpelaksanaankegiatan PPN beberapadokumenkegiatanu
secaraperiodik yang terintegrasidenganpelayanan UKM ntuk uji petik
lainnya.
 Terdapatjadwalevaluasi yang
terintegrasidenganjadwalevalu
asipelayanan UKM
 Dilakukanevaluasipelaksanaan

30
 PPN sesuaijadwal
 Isi
evaluasimembahastentangcap
aian dan masalah yang
dilengkapidengananalisanya
 Dilakukantindaklanjutpelaksan
aanterhadaphasilevaluasi yang
sebelumnya.
Ambil
beberapadokumenkegiatanu
ntuk uji petik

Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:

IX. MUTU DAN KESELAMATAN

KRITERIA URAIAN FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN
A. PENINGKATAN MUTU
1 Penyelenggaraanpelayanankesehatan a. Terdapat tim/petugas yang  TerdapatSK tim mutu
harusdapatmenjaminmutukeselamata diberitanggungjawabakanpeningkatan mutu,  TerdapatUraian tugas tim
npasien, keluarga, masyarakat dan keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI yang
lingkungan bertanggungjawabkepadakepalaPuskesmas

b. Terdapatkebijakan, pedoman, panduan dan

 Pedoman mutu, KP,
prosedurupayapeningkatanmutu
Manajemen risiko dan PPI
 TerdapatSOPpeningkatanmut
u

31
 c. Terdapat program peningkatan mutu, keselamatan  TerdapatProgram mutu, KP,
pasien, program manajemen risiko, disusun secara MR dan PPI
terpadu mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
pengawasan, pengendalian, dan penilaian

d. Pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan  laporan rapat tinjauan

upayaperbaikanberkesinambunganterhadap manajemen
pelaksanaan program peningkatanmutu, keselamatan
 laporan audit internal
pasien, program manajemenrisiko, dilakukan,
 laporan insiden keselamatan
didokumentasikan dan dikomunikasikan
pasien.

2 Puskesmas melakukan pengelolaan a. Terdapat Penetapan indikator mutu prioritas puskesmas  TerdapatSK Indikator mutu
indikator mutu. berdasarkan masalah diwilayah kerja dan indikator mutu prioritas puskesmas dan
prioritas program untuk mendukung pencapaian IMPP indikator mutu prioritas
(IndikatorMutuPrioritasPuskesmas) program

b. Terdapat data dan analisis capaian indikator mutu  TerdapatProfil indikator mutu

c. Terdapat evaluasi berdasarkan analisis capaian hasil  Data capaian indikator mutu
pengukuran indikator mutu yang didokumentasikan dan  Laporan pengukuran indikator
dikomunikasikan sebagai bahan pengambilan kebijakan. mutu

d. Terdapat pelaporan indikator mutu ke Dinas Kesehatan  Laporan pertemuan

kab/ Kota, Propinsi dan Kementerian Kesehatan pembahasan capaian
indikator mutu.
 Bukti pelaporan indikatormutu
ke Dinkes dan Kemenkes

e. Dilakukanupayaperbaikanmutu oleh Kepala puskesmas  Bukti inovasi

dan tim mutu sesuai hasil evaluasi.
 Revisi indikator

32
3 Upaya Peningkatan mutu dilakukan
secara berkesinambungan
B. MANAJEMEN RISIKO
1 Upaya manajemen risiko dilakukan
untuk mengurangi risiko keselamatan
pasien, sasaran, masyarakat dan staf
puskesmas
a. Terdapat rencana perbaikan mutu  Hasil evaluasi mutu periode
sebelumnya
 Rencana audit internal tahun
berjalan
b. Melakukan uji coba perbaikan mutu.  Pelaksanaan uji coba
 audit internal
c. Terdapat evaluasi hasil uji coba  Laporan audit internal
 Laporan inovasi
 Laporan pembahasan hasil uji
coba
d. Terdapat tindak lanjut terhadap hasil uji coba  Laporan tindak lanjut hasil uji
coba
e. Upaya perbaikan mutu didokumentasikan, dibahas dan  Dokumentasi pertemuan
disosialisasikan rapat tinjauan manajemen
Puskesmas melakukan :
a. Identifikasi daftar potensi risiko dan register risiko yang  Daftar potensi risiko dan
berhubungan dengan area KMP, UKP dan UKM. register risiko KMP, UKP, UKM
b. Menetapkan program manajemen risiko. berdasarkan  Tersedia Program manajemen
hasil analisis register risiko dan daftar potensi risiko risiko
c. Penatalaksanaan risiko berupa reduksi dan mitigasi risiko  Laporan reduksi dan mitigasi
dan pemantauan terkait kesehatan dan keselamatan
kerja, sarana prasarana, dan infeksi
d. Pelaporan hasil identifikasi risiko dan tindak lanjut risiko  Laporan identifikasi risiko
33
 yang diidentifikasi.
 Terdapat tindak lanjut
e. failure mode effect analysis (analisisefek modus  identifikasi risiko
kegagalan) setahunsekali pada proses berisikotinggi yang  Terdapat Laporan FMEA
diprioritaskan
C. KESELAMATAN PASIEN
1 Identifikasi pasien dilakukan dengan Puskesmas melakukan :
benar a. Ditetapkan kebijakan dan proseduridentifikasipasien  TerdapatSOP identifikasi risiko

b. Identifikasipasiensebelumdilakukanprosedurdiagnostik,  Dilakukan identifikasi pasien

2 Komunikasi yang efektif, tepat waktu,
akurat, lengkap, jelas, dan dapat dipa
hami penerima, mengurangikesalahan
dan menghasilkan perbaikan keselam
atan pasien
tindakan, pemberianobat, pemberianimunisasi, dan sesuai prosedur
pemberiandiit, serta pada kondisi khusus.  Ambil sampel untuk
memastikan
a. DitetapkanKebijakan dan prosedur komunikasi efektif  TerdapatSOP komunikasi
b. Dilakukanpenerapankomunikasiefektif yang  Dilakukan komunikasi efektif
dibutuhkansesuaidenganKebijakan dan prosedur yang sesuai kebijakan
telahditetapkan  Ambil sampel untuk
memastikan

c. Dilakukan edukasi terhadap karyawan untuk  Tersedia fasilitas edukasi

meningkatkan kompetensi komunikasiefektif melalui media yang telah
ditetapkan
 TerdapatBukti sosialisasi
komunikasi efektif
3 Pemberian obat pada pasien perlu dik a. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengelolaan obat  Tersedia SOP pengelolaan
elola dengan baik dalam upaya kesela obat
matan pasien b. Tersedia daftar obat yang perludiwaspadai dan
obatdengannamaataurupamirip  Tersedia daftar obat yang
perlu diwaspadai dan obat

34

4 Prosedur
untukmemastikantepatpasien,
tepatprosedur, tepatsisi pada pasien
yang menjalanioperasi/tindakanmedis
dilakukan untuk memastikan
keselamatan pasien
5 Puskesmas meminimalkan terjadinya r Puskesmas melakukan :
isiko jatuh pada pasien rawat jalan da a. Penapisan terhadap pasien risiko jatuh sesuai prosedur
n rawat inap di Puskesmas.
6 Pelaporaninsidenkeselamatanpasienb a. Terdapat penetapan sistem pelaporan insiden yang meli  Terdapat
erhubungandenganbudayakeselamata
n di Puskesmas
c. Dilakukanpelabelanobat yang perludiwaspadai dan dengan nama atau rupa mirip.
obatdengannamaataurupa mirip  Dilakukan pelabelan obat
sesuai kebijakan
Ambil sampel untuk
d. Dilakukanpengawasan dan memastikan
pengendalianpenggunaanobat-obatanpsikotropika/nark  Bukti pencatatan obat
otika dan obat-obatan lain yang perludiwaspadai psikotropika dan obat yg
perlu diwaspadai
Jika akan melakukan tindakan medis atau invasif pada  Dilakukan proses verifikasi
pasien, petugas melakukan : sebelum tindakan
a. Proses verifikasisebelumdilakukantindakan;  Dilakukan penandaan sisi yg
b. Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan / akan dilakukan tindakan/
prosedur; dan prosedr
c. Time outyang dilakukan segera sebelum dimulainya  Dilakukan timeout
prosedur. Bukti pencatatan/ checklist
sesuai dengan prosedur
 SOP pasien risiko jatuh
b. evaluasi dan tindak lanjut terhadap risiko pasien jatuh
 Dilakukan identifikasi pasien
risiko jatuh.
 Bukti evaluasi dan tindak
lanjut pasien jatuh
kebijakan,
puti: kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan, pros alurpelaporan,
edur pelaporan, insiden yang harus dilaporkan. formulirpelaporan,
prosedurpelaporan, insiden
yang harusdilaporkan.
b. Terdapat analisis dan tindak lanjut pelaporan
keselamatan pasien.  Tersedia laporan dan analisis
keselamatan pasien.
c. Terdapat pelaporan insiden keselamatan pasien kepada
35
 Komite Nasional KeselamatanPasien (KNKP)  Ambil sampel laporan insiden
untuk membuktikan.
 TersediaBukti laporan
KeselamatanPasien ke KNKP
(Komite Nasional
KeselamatanPasien)

7 Upaya peningkatan mutu layanan klini Puskesmas melakukan :

s, dan keselamatan pasien menjadi ta a. Terdapatkebijakanbahwasemuajajaran yang ada di  Tersedia SK, Pedoman,
nggung jawab seluruh tenaga kesehat Puskesmasikutdalamupayapeningkatanmutu dan Panduan, SOP peningkatan
an yang memberikan asuhan pasien keselamatanpasien mutu dan KP.

b. Edukasimutu dan keselamatanpasien pada semuatenaga  Terdapat sarana edukasi

kesehatan mutu dan KP untuk petugas

c. Identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak  Bukti identifikasi dan

mendukung budaya keselamatan pelaporan

D. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

1 Puskesmas melaksanakan pencegahan a. Terdapat kebijakan, Panduan, program PPI  Ada
dan pengendalian infeksi pada pasien, KebijakanKepalaPuskesmaste
petugas, pengunjung dan masyarakat ntangPenerapan PPI, panduan
PPI merujukkepada PMK 27
tahun 2017 dan Program
PPI ,adabuktipembahasankebi
jakan, adabuktiSosialisasi
(undangan,absensi,notulen
dan gambar) dan
evaluasisosialisasi

b. Menetapkanstruktur dan petugas yang

 adabuktistrukturorganisasi,
bertanggungjawabdalam program PPI sesuaipersyaratan
tim, PJ dalam program PPI
36

Membangun budaya kepatuhan
terhadap kewaspadaan standar
2
a. Kebersihan tangan,
b. APD sesuai indikasi
c. Kebersihan pernafasan dan etika
batuk.
d. Penerapan Dekontaminasi Alat
Kesehatan,
e. Pengendalian Lingkungan,
f. Pengelolaan Limbah,
g. Penatalaksanaan Linen,
h. Penyuntikan yang aman
i. Penempatan pasien
j. Kesehatan Karyawan
Puskesmas melakukan upaya pencega
han penularan penyakit infeksi yang b
3  adabuktisosialisasi dan
eresiko terjadinya wabah/KLB/Pande
mi
sesuaipersyaratan
 TerdapatKebijakan dan SOP
a. TerdapatKebijakan dan SOP terkaitkewaspadaanstandar yang
point a s/d j ditetapkankepalaPuskesmaste
ntangpenerapanKewaspadaan
Standar, adabuktisosialisasi
dan
pembahasanmengenaipenerap
ankewaspadaanstandar
(undangan, absensi, notulen,
dan gambar)
sertaevaluasipelaksanaansosial
isasipenerapan
 Kewaspadaanstandardari a s/d
b. Dilakukan audit kepatuhankebersihantangan dan j
penggunaan APD sertalangkahperbaikan
 Perlindungan Kesehatan
karyawanmerujukkepadaPMK
27 tahun 2017
a. Menetapkankebijakan dan SOP  Ada kebijakan dan SOP
berdasarkankewaspadaankontak penerapankewaspadaantrans
misikontak,
pembahasanpenerapankewas
padaankontaksertaevaluasipe
laksanaansosialisasi,
37

b. Menetapkankebijakan dan SOP
berdasarkanKewaspadaan Droplet (Percikan)
c. Menetapkankebijakan dan SOP
berdasarkanKewaspadaan Airborne (udara)
38
 adapenerapankewaspadaantra
nsmisikontak : Ruang Isolasi
dan pelaksanaankohortisasi
(pengelompokkanpasiendenga
npenyakitataubakteri yang
sama)
 Ada kebijakan dan SOP
penerapankewaspadaantrans
misi droplet,
 adabuktisosialisasi dan
pembahasanpenerapankewas
padaantransmisi droplet
 Evaluasi pelaksanaan
sosialisasi, ada penerapan
kewaspadaan transmisi
droplet :ruang Isolasi dan
pelaksanaan kohortisasi
 Ada kebijakan dan SOP
penerapankewaspadaantrans
misiaiborne,
 adabuktisosialisasi dan
pembahasanpenerapankewas
padaantransmisi airborne
sertaevaluasipelaksanaansosial
isasi,
 adapenerapankewaspadaantra
nsmisiairborne :ruangIsolasi
dan pelaksanaankohortisasi,
penggunaan APD lengkap,
ruangisolasi airborne
dengantekanannegatif,
 pengaturanventilasikhusus,
bilamemungkinkan

 Ada
buktimenyelenggarakanpendi
dikan dan
d. Melakukanedukasi/sosialisasiterkaitupayakebiasaan pelatihansecraterusmenerus,
pada tatananhidupbaru menjadi program
daripromkes,
mengupayakanperubahanperi
lakumencucitangan,
menggunakan APD,
pengelolaanlimbahbendataja
m dan limbahmedis,
menerapkanrole model,
promote, enforce, reward,
punishment, membericontoh,
mendorong,
menekan,menghargai, dan
memberisanksi.

Puskesmas melakukan upaya pencega a. Menetapkanpanduanpelaksanaanprosedur Tindakan

4 han infeksi pada prosedur pelayanan sesuai bundles Hais
kesehatan b. Melakukansurveilans data kejadianinfeksi
Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:

39
 X. INDIKATOR NASIONAL MUTU

PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU NASIONAL

Capaian 4 Triwulan terakhir

No
JudulIndikator Mutu TW TW TW TW Ket:

Angka Keberhasilanpengobatanpasien TB
1.
semuakasusSensitifObat (SO) (%)
Ibu hamil yang mendapatkanpelayanan ANC
2.
sesuaistandar (%)

3. Kepatuhanidentifikasipenggunalayanan (%)

4. KepatuhanKebersihanTangan (%)

5. KepatuhanPenggunaan APD (%)

6. KepuasanPenggunaLayanan (%)

XI. ADAPTASI KEBIASAAN BARU

KRITERIA URAIAN FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN

1 Dalammerespon pandemic, a. Pelayananessensialtetapdijalankan  Terdapatkebijakan/ regulasi dan
40
 Puskesmasmemilikikesiapan
untukmenekantransmisipenyakitd
alamlingkunganPuskesmas.
2 Puskesmasmengelolasumberdaya
manusiaselama COVID 19 agar
dapattetapmemberikanpelayanan
yang bermutu
b. Tersediapelayanantelemedicine/telehealth prosedurkesiapanPuskesmasmen
c. Pemanfaatanteknologidalamhalpelayananpasien ghadapi pandemic
d. Terdapatpelayananhomecare Pertanyaanterbukapoin a-e
e. Terdapatpelayanan yang ditunda di masa
pandemik dan era AKB
a. Tersediapelatihankepadatenagakesehatantentangs Terdapatbuktibahwatenagakesehata
creening(penyaringan), tracking (deteksi), tracing nmengikutipelatihan daring/luring
(telusur) dan perawatanpasien suspect/ probable/ tentang :
confirmasi Covid-19  Screening, tracing, tracking dan
*Baca KMK 413/2020 perawatanpasien
suspect/probable/confirmasi
Covid-19
b. Tersediapelatihankepadatenagakesehatantentangc  Pengambilan swab hidung dan
arapengambilan specimen swab hidung dan tenggorokan
tenggorokan
c. TersediapemantauanpetugasPuskesmasdalammen  Tersediabuktipemantauanpetuga
genakan APD sesuaidengan level smengenakan APD sesuai level
 Tersediabuktipemantauanbagipet
d. Tersediapemantauangejala-gejala Covid-19 pada ugasPuskesmas yang
petugasPuskesmas mengalamigejala-gejala Covid-19
 Tersediakebijakandan regulasi
yang
e. Tersediapengaturanjadwalbagitenagakesehatan mengaturpengelolaansumberday
yang menanganipasien Covid-19 amanusiakesehatan agar
seminimalmungkinrisikoterpapar
Covid-19
41
3 Puskesmasmembangunsistemunt
ukmenekantransmisikepadakeluar
gapasienmaupunpengunjung
b. Terdapatfasilitasbagipasien dan pengunjung
c. Terdapatketentuanpengaturanpenunggupasien
d. Terdapatketentuanpengaturanpendampingpasien
a. Terdapat media informasi dan media  Tersediabuktiberupapamflet,
edukasiterkait Covid-19 banner antara lain
tentangetikabatuk,
petunjukcucitangan,
menjagajarak dan penggunaan
APD
 Tersediasaranatempatcucitangan
, handrub, hand sanitizer,
tempatsampahtertutup
 Terdapatpenandaanuntukmenjag
ajarak
Ketentuan minimal meliputi :
pada pasienrawatinap  Penunggupasienhanyaboleh 1
(satu) orang
 Wajibmenggunakan masker
bedah
 Populasirentan (anak<12 Tahun,
ibuhamil, usialanjut) dan
tidakmempunyaipenyakitpenyert
a.
 Terdapat jam berkunjung
 Penunggupasienharusdalamkead
aansehat
Ketentuan minimal meliputi :
 Wajibmenggunakan masker
bedah
 Populasirentan (anak<12 Tahun,
ibuhamil, usialanjut) dan
tidakmempunyaipenyakitpenyert
a.
42

4 Puskesmasmelakukandisinfeksisec
ararutin pada ruangan dan
peralatan
Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:
 Terdapat jam berkunjung
 Pendampingpasienharusdalamke
adaansehat
a. Melakukandisinfeksialatmedissebelumdipakaiberul  Terdapatprosedurdisinfeksiruang
ang an dan peralatan
b. Membersihkanpermukaandengandisinfektan yang
direkomendasikanuntuk Covid-19 yaitu
ethanol/chlorin/ hydrogen peroxide dengan lama
kontak1 menit

XII. INOVASI PELAYANAN DI ADAPTASI KEBIASAAN BARU

KRITERIA
1 Inovasiapa yang
dilakukandalammenghadapi:
a. Pandemic Covid-19
b. AdaptasiKebiasaanBaru (AKB)
2 Hasil-hasil yang diperolehdariinovasi 1. Petugas dan Masyarakat menggunakaninovasidenganbaik
yang telahdilakukan
URAIAN FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN
1. Terdapatperencanaan dan analisisterkaitinovasi Pertanyaanterbuka
2. Terdapatinovasisumberdaya:
 Petugas
 Sarana prasarana
 Anggaran
3. Terdapatpelaksanaaninovasi
 Inovasidilaksanakansesuaidenganperencanaan
 Peran pemerintahkab/kotaataupemerintahprovinsi
 Peran dan responmasyarakat
4. Dilakukanpemantauan dan evaluasi
5. Terdapatpembinaan dan pengawasan yang dilakukan oleh
dinkeskab/Kota dalampelaksanaan AKB
2. Inovasiinimasihbisadigunakanwalaupun pandemic
sudahberakhir
43
Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:

44