KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

Nomor : PP.03.03./6.1/01516/2022 Samarinda, 02 Februari 2022

Lampiran : 1 berkas
Perihal : Mohon Izin Praktik

Yang Terhormat,
Direktur RSUD Dr. Kanudjoso Djatiwibowo Balikpapan
di -
Balikpapan

Dalam rangka pencapaian kompetensi Pengalaman Belajar Klinik ( PBK ) Mata Kuliah
Keperawatan Gawat Darurat Trauma, Gawat Darurat Non Trauma, Keperawatan Kritis,
Keperawatan Gawat Darurat Maternal & Neonatal ditatanan pelayanan nyata Rumah Sakit bagi
mahasiswa tingkat III Semester VI Kelas Reguler Jalur Umum Program Studi D-III Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Kaltim, untuk ini kami mohon izin akan mempraktikkan sejumlah 48 orang
mahasiswa di ruangan IRD, ICU, ICCU, HCU, PICU/NICU dan PONEK RSUD Dr. Kanudjoso
Djatiwibowo Balikpapan mulai tanggal 04 April s/d 14 Mei 2022 (4 minggu), sebagaimana daftar
terlampir.
Demikian kami sampaikan, atas izin dan kerjasama yang baik kearah ini diucapkan terima
kasih.

a.n Direktur
Ketua Jurusan Keperawatan

Hj. Umi Kalsum, S.Pd., M.Kes

NIP 196508251985032001

Tembusan Kepada Yth:

1. Direktur Poltekkes Kemenkes Kaltim ( sebagai laporan )
2. Kepala Bidang Diklatbang RSUD. Dr. Kanujoso Balikpapan
3. Kepala Bidang Keperawatan RSUD Dr. Kanudjoso Djatiwibowo Balikpapan
4. KOMKORDIK/Koordinator Preceptor RSUD. Dr. Kanujoso Balikpapan
5. Ka. Ruangan : IRD, ICU, ICCU, HCU, PICU/NICU dan PONEK RSUD Dr. Kanudjoso
Djatiwibowo Balikpapan
6. Arsip

Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153
Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551
 DAFTAR NAMA KELOMPOK DAN JADWAL ROTASI PBK MK. KEP. GADAR TRAUMA, GADAR NON TRAUMA, KEP. KRITIS , GADAR MATERNAL & NEONATAL
MAHASISWA TINGKAT III A KELAS REGULER JALUR UMUM SEMESTER VI ( ENAM )
PRODI DIPLOMA TIGA KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES KALTIM
DI RSUD KANUDJOSO DJATIWIBOWO BPP TAHUN 2022

APRIL MEI
No Nama Mahasiswa 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 s.d 08 Mei 9 10 11 12 13 14
Sn Sl Rb Km Jm Sb Mg Sn Sl Rb Km Jm Sb Mg Sn Sl Rb Km Jm Sb Mg Snn s.d Mg Sn Sl Rb Km Jm Sb
KELOMPOK I IRD ICU & ICCU HCU PICU/NICU & PONEK
1 ZAHROTUL WARDAH P L S S M M S S M M L P M M L P P S P P S S M M
2 FIOLETA GLORY PUTRI P P L S M M S S M M L P M L P P P S P P S S M M
3 RIZKI RIFALDI P P S L M M S S M M L P M M L P S S S S M M L P

LIBUR LEBARAN IDUL FITRI

4 DAYANA DEVI P P S S L M S M L P P P M L P S S S S S M M L P
5 NUR HIDAYAH S S M M L P M M L P P S P L S S M M M M L P S S
6 SYAFIRA HANIFF PEBRIAN S S M M L P M L P P P S P P L S M M M M L P S S
L L L
7 IKA JUWITA S S M M L P M M L P S S P P S L M M P P S S M M
8 GIHAB OCTARIO WAHYU S M L P P P M L P S S S P P S S L M P P S S M M
9 ANGGREANI PUTRI M M L P P S P L S S M M S S M M L P S S M M L P
10 AULIYAH RACHMA M L P P P S P P L S M M S S M M L P S S M M L P
11 GATOT M M L P S S P P S L M M S S M M L P M M L P S S
12 M.FACHRUL IRAWAN M L P S S S P P S S L M S M L P P P M M L P S S
KELOMPOK II ICU & ICCU HCU PICU/NICU & PONEK IRD
1 MELINDA FITRIANINGRUM S S M M L P M M L P P S P P S S M M P L S S M M
2 HELMALIYA NURUL SAM S S M M L P M L P P P S P P S S M M P P L S M M
3 SITI FATIMAH S S M M L P M M L P S S S S M M L P P P S L M M

LIBUR LEBARAN IDUL FITRI

4 IIS ARIESKA SARASWATI S M L P P P M L P S S S S S M M L P P P S S L M
5 LUCI SRI DEWI M M L P P S P L S S M M M M L P S S S S M M L P
6 RISKA SOFIA INDRIANI M L P P P S P P L S M M M M L P S S S S M M L P
L L L
7 KUNTI MASRUROH M M L P S S P P S L M M P P S S M M S S M M L P
8 EFVY MARGARENDA ISABEL M L P S S S P P S S L M P P S S M M S M L P P P
9 ANTUNG ZULFIANA P L S S M M S S M M L P S S M M L P M M L P P S
10 ARINA AN UMILLAH P P L S M M S S M M L P S S M M L P M L P P P S
11 PUTRI ALDA PRATIWI P P S L M M S S M M L P M M L P S S M M L P S S
12 SITI NURFADILAH P P S S L M S M L P P P M M L P S S M L P S S S
 KELOMPOK III HCU PICU/NICU & PONEK IRD ICU & ICCU
1 IRMA FEBRIANTI M M L P P S P P S S M M P L S S M M S S M M L P
2 CANDRA KRISNA WIRANTO M L P P P S P P S S M M P P L S M M S S M M L P
3 SITI NUR RAHMA SAVITRI M M L P S S S S M M L P P P S L M M S S M M L P

LIBUR LEBARAN IDUL FITRI

4 KHOFIFAH KHUSNUL KHUSNUN M L P S S S S S M M L P P P S S L M S M L P P P
5 OKTAVIA RIZKY P L S S M M M M L P S S S S M M L P M M L P P S
6 ALDINA AGUSTIANI P P L S M M M M L P S S S S M M L P M L P P P S
L L L
7 MOCH ALVIN IRSYAD P P S L M M P P S S M M S S M M L P M M L P S S
8 DENISA MAULIDIYA AGUSTIANI P P S S L M P P S S M M S M L P P P M L P S S S
9 MUHAMMAD DIHVA PRAMANA S S M M L P S S M M L P M M L P P S P L S S M M
10 AGENG REZKY RIDHOWATI S S M M L P S S M M L P M L P P P S P P L S M M
11 RIFA DIYA NOOR SANTUNG S S M M L P M M L P S S M M L P S S P P S L M M
12 SUPRIANTO S M L P P P M M L P S S M L P S S S P P S S L M
KELOMPOK IV PICU/NICU & PONEK IRD ICU & ICCU HCU
1 HADRIANA P P S S M M P L S S M M S S M M L P M M L P P S
2 RITA JULIANTI P P S S M M P P L S M M S S M M L P M L P P P S
3 NUR MULIANI S S M M L P P P S L M M S S M M L P M M L P S S

LIBUR LEBARAN IDUL FITRI

4 SAMSIRUL HA' AIRUNNISA S S M M L P P P S S L M S M L P P P M L P S S S
5 SUCIANA SAFADINA M M L P S S S S M M L P M M L P P S P L S S M M
6 ANNISA RIZQI NURFAUZI M M L P S S S S M M L P M L P P P S P P L S M M
L L L
7 ERVINA NAJIAH NUR ASTUTI P P S S M M S S M M L P M M L P S S P P S L M M
8 NUR HASLIA P P S S M M S M L P P P M L P S S S P P S S L M
9 NOOR HIDAYAH S S M M L P M M L P P S P L S S M M S S M M L P
10 CLAUDIA VERENA CEMARA S S M M L P M L P P P S P P L S M M S S M M L P
11 RIZKY PUSPITA ANDINI M M L P S S M M L P S S P P S L M M S S M M L P
12 TIKA PUTRI CAHYANI M M L P S S M L P S S S P P S S L M S M L P P P

Keterangan :
1 PICU / NICU Samarinda, 28 Januari 2022
2 PONEK Ketua Prodi D-III Keperawatan,

Ns. Andi Lis AG, S.Kep., M.Kep

NIP. 196803291994022001