PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS KESEHATAN KOTA AMBON

PUSKESMAS CH.M. TIAHAHU
Jln. Imam Bonjol No 14 Ambon Kode Pos 97127
E-mail : pkmchtiahahu@gmail.com

PERSETUJUAN ATAU PENOLAKAN TINDAKAN DAN PENGOBATAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………...
Umur : ………………………………………...
Jenis Kelamin : ………………………………………...
Alamat : ………………………………………...
Bukti Diri/KTP : ………………………………………...
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN / PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan dan pengobatan medis berupa :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………...
Terhadap diri saya sendiri/* Sebagai orang tua/* Suami/* Istri/* Anak/* Wali dari
Nama : ………………………………………...
Umur : ………………………………………...
Jenis Kelamin : ………………………………………...
Alamt : ………………………………………...
Bukti Diri/KTP : ………………………………………...
No. Rekam Medis : ………………………………………...
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, pengobatan serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca
tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
Ambon,………………………
Saksi – saksi Petugas Kesehatan Yang membuat Pernyataan

………………. ………………………. …………………..