FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal : 08 Maret 2021

Pukul : 11.00 WIB
Tempat Pemeriksaan : Klinik Bunda Riani
I. DATA SUBYEKTIF

A. Identitas

Nama Ibu : Ny.R Suami : Tn.F

Umur : 25 tahun Umur : 28 tahun

Suku/Bangsa : Batak/Indo Suku/Bangsa : Batak/Indo

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : Sarjana Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Guru Pekerjaan : Wiraswasta

Penghasilan : 1 jt-1,5 jt Penghasilan : 2,5- 3 jt

Alamat : Grya 2 Alamat : Grya 2

Telepon : 081370742541 Telepon : 081370742541

B. Anamnese

1) Keluhan saat ini : Ibu merasa lemas

2) Riwayat Menstruasi:
- Menarche : 12 tahun
- Siklus : 27 hari
- Banyaknya Darah : ±200 cc
- Dismenorhoe : tidak ada
- Teratur / Tdk : teratur
- Lamanya : 7 hari
- Sifat Darah : encer
- Warna : merah
- Flour Albus : tidak ada
 3) Riwayat Kehamilan Persalinan, dan Nifas yang lalu
No Tgl Usia Jenis Tempat Komplikasi Peno BBL Nifas
lahir/ Kehamilan Persalinan persalinan Ibu Bayi long BB PB Kea- Lacta Kelain
umur lahir daan si an

H A M I L I N I

4) Riwayat kehamilan ini

- HariPertamaHaid Terakhir 20 Januari 2021
- Tanggal Taksiran Persalinan 27 Oktober 2021

- Keluhan – keluhan pada: Trimester I : Mual dan Muntah

Trimester II :-

Trimester III :-

- Pergerakan anak pertama sekali :-

- Pergerakan anak 24 jam : .- kali
< 10 kali 10-20 kali > 20 kali

Bila lebih dari 20 x dalam 24 jam, dengan frekwensi :

< 15 detik > 15 detik

A. Keluhan-keluhan yang dirasakan selama hamil ( bila ada jelaskan )

- Rasa lelah : ada, setelah beraktifitas
- Mual dan muntah yang lama : ada, >4 kali
- Nyeri perut : tidak ada
- Panas menggigil : tidak ada
- Sakit kepala berat/ terus menerus : tidak ada
- Penglihatan kabur : tidak ada
- Rasa nyeri / panas watu BAK : tidak ada
- Rasa gatal pada Vulva vagina dan sekitarnya : tidak ada
- Pengeluaran cairan pervaginam : tidak ada
- Nyeri kemerahan, tegang pada tungkai : tidak ada
- Oedema : tidak ada
- Lain-lain (jelaskan) : tidak ada
- Obat-obatan yang dikonsumsi : tidak ada
- Kekhawatiran khusus : tidak ada
B. Pola Eliminasi :
 - BAK : Frekuensi 6 kali/hari. Warna : kuning jernih
Keluhan waktu BAK: tidak ada
- BAB : Frekuensi 1 kali/hari. Warna kuning kecoklatan
Konsistensi: lunak
C. Aktivitas Sehari-hari :
- Pola Istirahat dan tidur : siang 1 jam, malam 7 jam
- Seksualitas :1 x seminggu
- Pekerjaan : guru
D. Imunisasi
TT 1Tanggal :-
TT 2 Tanggal :-
E. Kontrasepsi yang pernah digunakan : tidak ada

6. Riwayat penyakit sistemik yang pernah ada

- Jantung : tidak ada
- Ginjal : tidak ada
- Asma/TBC Paru : tidak ada
- Hepatitis : tidak ada
- DM : tidak ada
- Hypertensi : tidak ada
- Epilepsi : tidak ada
- Lain-lain : tidak ada
7. Riwayat penyakit keluarga
- Jantung : tidak ada
- Hipertensi : tidak ada
- DM : tidak ada
- Gemelli : tidak ada
- Lain-lain : tidak ada
8. Riwayat sosial
- Status perkawinan : SAH
- Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan:
√ Direncanakan  Tidak direncanakan
 Diterima  Tidak diterima
- Dukungan suami/keluarga terhadap kehamilan
√ Ada dukungan  Tidak ada dukungan

- Pengambilan keputusan dalam keluarga

√ Suami  Ibu hamil Mertua / orang tua
- Pola makan / minum
  Makanan sehari-hari. Frekuensi: 3 kali/hari, Banyaknya: Nasi 1 porsi
 Jenis makanan yang dimakan : nasi dan lauk pauk
 Perubahan makan yang dialami (ngidam, nafsu makan, dll)
: kurang nafsu nafsu makan karena mual muntah
 Minum: 3-4 Gelas/hari
- Kebiasaan merokok :  Ya √ Tidak
- Minuman keras :  Ya √ Tidak
- Mengkonsumsi obat terlarang :  Ya √ Tidak
- Kegiatan sehari-hari (beban kerja) :
- Tempat dan petugas kesehatan yang diinginkan membantu persalinan :
Klinik Bidan Bunda Riani
B. PEMERIKSAAN FISIK ( DATA OBJEKTIVE )

1. Status Emosional : Kurang Baik

2. Pemeriksaan fisik :

- BB 48 kg
- TB 155 cm
- LILA 22 cm
- BB sebelum hamil : 50 kg
3. Tanda vital :

- TD : 100/70 mmHg
- HR : 92 x/I
- RR : 27 x/I
- Temp : 36oC
4. Kepala :

- Kulit kepala :√
 Bersih  Tidak bersih
- Distribusi rambut :√
 Rata  Tidak merata
5. Wajah :

- Oedema :  Ada √ Tidak ada

- Closma gravidarum :  Ada √ Tidak ada
- Pucat :√
 Ya  Tidak

6. Mata :

- Conjunctiva : Tidak anemis

- Sklera mata : tidak ikterik
- Odema palpebra : Ada √ Tidak
7. Hidung :

- Polip :  ada √ Tidak ada

- Pengeluaran :  Ada,sebutkan .................
 √ Tidak ada
8. Mulut :

- Lidah :√
 Bersih  Tidak bersih
- Stomatitis :√
 Ada  Tidak ada
- Gigi : Karang gigi :√
 Ada  Tidak ada
Berlobang :  Ya  Tidak berlobang
- Epulis pada gusi :  Ada √ Tidak ada
- Tonsil :  Meradang √ Tidak meradang
- Pharynx :  Meradang √ Tidak meradang
9. Telinga :

- Serumen :√
 Tidak ada  Ada
- Pengeluaran :√
 Tidak ada  Ada, jelaskan ..................
10. Leher :

- Luka bekas operasi :√

 Tidak ada  Ada, jelaskan ..................
- Kelenjar thyroid :  Membesar √ Tidak membesar
- Pembuluh limfe :  Membesar √ Tidak membesar
11. Dada :

- Mammae : Simetris :√
 Ya  Tidak
- Areola mammae : Warna coklat kehitaman
- Puting susu :√
 Menonjol  Mendatar  Masuk kedalam
- Benjolan :  Ada  Tidak ada
√
- Pengeluaran dari puting susu :
 Ada, sebutkan: -  tidak ada
12. Aksila :

- Pembesaran kelenjar getah bening :  Ada √ tidak ada

13. Abdomen

- Pembesaran :  Tidak simetris  Simetris

√
 Memanjang  Melebar

- Linea :  Nigra  Alba

- Striae : Livide  Albican
- Bekas luka operasi : Ada √ Tidak ada
- Pergerakan janin :
 Terlihat  Tidak terlihat  Teraba  Tidak teraba
√
14. Pemeriksaan khusus kebidanan

- Leopold I :-
- Leopold II :-
- Leopold III :-
- Leopold IV :-
 - Mc Donald :- TBBJ : -
- Kontraksi :  Ada, jelaskan............................ √
 Tidak ada
- Tinggi Fundus Uteri : -
- Bagian janin yang tedapat di fundus uteri :-
- Bagian tegang /memapan :  Kiri  Kanan
- Bagian kecil :  Kiri  Kanan
- Presentasi :-
- Penurunan Bagian terbawah:  Convergen  Divergen
- Auskultasi :
 DJJ :  Ada √ Tidak ada
 Punctum maksimum : -
 Frekuensi : - x/menit : Reguler  Irreguler
15. Pemeriksaan panggul luar

- Distansia spinarum :.- cm

- Distansia kristarum: - cm
- Conjugata Eksterna: - cm
- Lingkar panggul luar: - cm
16. Genitalia

Vulva :

- Pengeluaran :√
 Tidak ada  Ada, jelaskan ..................
- Varices :√
 Tidak ada  Ada
- Kemerahan/lesi :√
 Tidak ada  Ada
Perineum :

- Bekas luka/luka parut :√

 Tidak ada  Ada, jelaskan ..................
- Lain-lain, jelaskan -

17. Pinggang (periksa ketuk : Costo-Vertebra-Angel-Tendernes = CVAT )

- Nyeri : √
 Tidak ada  Ada
18. Ekstremitas

- Oedem pada tangan/jari : Tidak ada

- Oedem ekstremitas bawah: Tidak ada
- Varices : Tidak ada
- Refleks patella : Tidak ada

C. UJI DIAGNOSTIK
Pemeriksaan laboratorium
- Gol Darah : Tidak dilakukan
- HB : Tidak dilakukan
- Haemotokril : Tidak dilakukan
- Protein Urine : Tidak dilakukan
- Glukosa Urine : Tidak dilakukan