FORMAT PENGKAJIAN BBL

Asuhan Hari Ke : 28 hari setelah nifas

Tanggal Pengkajian : 10 MARET 2021
Pukul : 14.00 wib
Tempat Melahirkan : Klinik Bersalin

I. PENGKAJIAN
A. DATA SUBYEKTIF
1) Biodata
Nama : Ny. A Nama : Tn. N
Umur : 28 Tahun Umur : 29 Tahun
Suku Bangsa : Jawa/Indo Suku Bangsa : Jawa/Indo
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wirasawata
Lama nikah : 2 tahun Lama nikah : 2 tahun
Nikah ke : Pertama Nikah ke : Pertama
Alamat : Komplek Uka Alamat : Komplek Uka
2) Anamnesa
A. Keluhan utama : Ibu mengatakan payudara bengkak, nyeri
B. Riwayat kebidanan
a) Menstruasi:
- Menarche : 13 Tahun
- Siklus : 28 Hari
- Keluhan : Tidak ada
b) Gangguan kesehatan alat reproduksi:
- Keputihan : Tidak ada
- Infeksi : Tidak ada
- Gatal-gatal pada alat kelamin : Tidak ada
- Tumor : Tidak ada
c) Riwayat kehamilan persalinan, dan nifas yang lalu:

Kehamilan Persalianan Nifas KB

Anak
No
Ke Penol BB Vit Tablet
Lama Penyulit Tempat Penyulit Alkon Lama
ong Bayi A Fe

1 H A M I L I N I - -

d) Riwayat persalinan sekarang:

- Jenis Persalinan : Normal
- Jenis kelamin : Perempuan
- Jumlah perdarahan : 500 cc
- Robekan jalan lahir : Tidak ada
- Gangguan setelah persalinan : Tidak ada
- Lama persalinan : 25 menit
- Kondisis plasenta : Utuh
- Jumlah perdarahan
 Kala I : 100 cc
 Kala II : 150 cc
 Kala III : 150 cc
 Kala IV : 100 cc
- Tindakan lain yang dilakukan : Tidak ada
- Kondisi bayi lahir : Baik
 BB : 3000 kg
 PB : 45 cm
 Cacat bawaan : Tidak ada
 Masa gestasi : 38 minggu
- Komplikasi persalinan : Tidak ada
- Kondisi air ketuban : Jernih
e) Riwayat Kesehatan:
- Penyakit jantung : Tidak ada
- Diabetes militus : Tidak ada
- Ginjal : Tidak ada
- Hepatitis : Tidak ada
- Hypertensi : Tidak ada
f) Status perkawinan:
- Usia nikah pertama kali : 25 Tahun
- Status pernikahan : Syah
- Lama pernikahan : 2 Tahun
- Ini adalah suami yang ke : Satu
g) Pola makan:
- Menu : Nasi, sayur, lauk
- Frekuensi : 3 Kali sehari
- Banyaknya : 1 Porsi
- Pantangan : Tidak ada

h) Pola minum:
- Frekuensi : 6-7 kali
- Jumlah per hari : 7 gelas
- Jenis minuman : Air Putih
i) Pola istirahat:
- Siang : 2 jam
- Malam : 6 jam
j) Aktivitas sehari – hari : IRT
k) Personal hygiene:
- Mandi : 2 kali/sehari
- Keramas : 1 kali di pagi hari
- Ganti baju dan celana dalam : 2 kali/sehari
- Kebersihan kuku : Tidak Kotor
l) Aktivitas seksual : 3 x seminggu
m) Keadaan lingkungan:
- Fasilitas MCK (mandi, nyuci, kakus) : Terfasilitasi
- Letak tempat tinggal dekat dengan kandang ternak atau tidak : Tidak
- Polusi udara : Tidak ada

n) Respon terhadap kelahiran bayi:

- Respon keluarga terhadap kelahiran bayi : Menerima
- Respon ayah terhadap kelahiran bayi : Menerima
- Respon ibu terhadap kelahiran bayi : Menerima
o) Pengetahuan ibu tentang perawatan bayi : Sudah paham
p) Perencanaan KB : Belum ada
q) Pengetahuan ibu tentang keadaan dan perawatannya : Sudah paham
r) Adat istiadat yang berkaitan dengan masa nifas : Tidak ada

B. DATA OBYEKTIF
1) Keadaan umum : Baik
2) Kesadaran : Composmentis
3) Keadaan emasional : Stabil
4) Tanda–tanda vital:
- Tekanan darah : 110/80 mmhg
- Suhu badan ( Temp) : 36 0C
- Nadi ( HR ) : 82x/i
- Pernafasan ( RR ) : 22x/i
5) Kepala:
a) Rambut:
- Warna : Hitam
- Kebersihan : Bersih
- Mudah rontok atau tidak : Tidak
b) Telinga:
- Kebersihan : Bersih
- Gangguan pendengaran : Tidak ada
c) Mata:
- Konjungtiva : Merah muda
- Sklera : Putih
- Kebersihan : Bersih
- Kelainan : Tidak ada
- Gangguan penglihatan : Tidak ada
d) Hidung:
- Kebersihan : Bersih
- Polip : Tidak ada
- Alergi debu : Tidak ada
e) Mulut:
- Bibir
 Warna : Coklat
- Lidah
 Warna : Merah Muda
 Kebersihan : Bersih
- Gigi
 Kebersihan : Baik
 Karies : Tidak ada
 Gangguan pada mulut : Tidak ada
6) Leher
a) Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada
b) Parotitis : Tidak ada
7) Dada:
a) Bentuk : Memapan
b) Simetris / tidak : Simetris
c) Payudara:
- Bentuk : Besar sebelah
- Gangguan : Bendungan ASI
- ASI : Sudah keluar, frekuensi sedikit.
- Keadaan puting : Menonjol
- Kebersihan : Kurang Baik
- Konsistensi : Keras
- Bentuk BH : Bulat
d) Denyut jantung : Normal
e) Gangguan pernafasan : Tidak ada
8) Perut:
a) Bentuk : Normal
b) Striae : Striae albican
c) Linea : Linea Nigra
d) Kontraksi uterus : Baik
e) TFU : 2 jari di bawah pusat
9) Ekstremitas:
a) Atas
- Gangguan /kelainan : Tidak ada odema
- Bentuk : Normal
b) Bawah
- Bentuk : Normal
- Odema : Tidak ada odema
- Varises : Tidak ada varises

10) Genetalia:
a) Kebersihan : Bersih
b) Pengeluaran per vaginam : Tidak ada
c) Keadaan luka jahitan : Tidak ada
d) Tanda–tanda infeksi vagina : Tidak ada
11) Anus:
- Haemoroid : Tidak ada Haemoroid
- Kebersihan : Bersih
12) Pemeriksaan laboratorium:
- Haemoglobin :10 gr/dl
- Hematokrit : Tidak di lakukan
- Leokosit : Tidak ada
- Golongan darah :0