GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR CABANG MERANGIN

Jl. Prof. M. Yamin, SH,Kel, Pasar Atas Bangko  081366265590 Kode Pos 37312
BANGKO - MERANGIN

Nomor : 009-06-03-E Bangko, 10 Februari

2022
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Pengusulan Tanda Penghargaan
Gerakan Pramuka

Yth :
1. Anggota Mabicab Merangin
2. Andalan Cabang Kwarcab Merangin
3. Korp Pelatih Kwarcab Merangin
4. Ka.Kwarran dalam Jajaran Kwarcab Merangin
Di –
Tempat

Salam Pramuka,

Berdasarkan Hasil Rapat Kerja Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Jambi Tahun 2021 perihal tentang
Usulan Tanda Penghargaan Gerakan Pramuka, maka disampaikan sebagi berikut :
1. Adanya Rekomendasi Dewan Kehormatan Kwartir Cabang yang ditandatangani oleh seluruh
Anggota Dewan Kehormatan
2. Untuk Penghargaan Lencana Melati dan Darmabakti dibuat rangkap 3 (tiga) dan sudah diterima
oleh Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Bulan Maret Tahun 2022 Minggu ke 3.
3. Untuk Penghargaan Lencana Pancawarsa dibuat rangkap 2 (dua) dan sudah diterima oleh Kwartir
Cabang gerakan Pramuka Merangin tangal Bulan Mei Tahun 2022 Minggu ke 2

Permohonan pengajuan tanda Penghargaan bagi anggota dewasa disampaikan dengan mengisi secara
LENGKAP dan BENAR Formulir TPOD (terlampir), diserta dengan FOTOCOPY (kertas A4) bukti
bukti pendukungnya seperti :
1. Surat Keputusan Jabatan yang dipangku dalam organisasi Gerakan Pramuka
2. Piagam Penghargaan Gerakan Pramuka yang telah diterima atau surat keputusan Penganugerahaan
Tanda Penghargaan dari Gerakan Pramuka
3. Dokumen pendukung sebagaimana tertera dalma formulir TPOD
4. Dokumen lain yang dapat menunjang diperolehnya Tanda Penghargaan yang diusulkan
5. Untuk Pembina GUDEP, Surat Rekomendasi dari Ka.Mabigus dan Ka.Kwarran yang bersangkutan
6. Bagi pengurus Kwarran surat Rekomendasi dari Ka.Kwarran
7. Bagi anggota Mabicab, Andalan Cabang, Korp Pelatih rekomendasi dari Ka.Kwarcab Merangin
8. Formulir Usulan TPOD ditandatangani oleh Ketua Kwarcab/Sekretaris Kwarcab Merangin.

Gerakan Pramuka Kwartir Cabang Merangin,

Sekretaris,

Akisman, S.Pd
NTA. 060300100019

Tembusan disampaikan Yth.

1. Ka.Kwarda Gerakan Pramuka Jambi di Jambi
2. Ka.Kwarcab Merangin sebagai laporan
3. Arsip
Telp : 081366265590 Kode Pos 37312 BANGKO - MERANGIN
 Model 03/MIN/TPOD

Nomor urut yang diusulkan :

Lampiran Surat Usul Nomor : /06-03-R

USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN ORANG DEWASA DILUAR
GERAKAN PRAMUKA

KEPUTUSAN KWARNAS NOMOR 090 TAHUN 1993

JUNCTO
KEPUTUSAN KWARNAS NOMOR 015 TAHUN 1984

1. Tanda penghargaan berupa : Lencana.......

2. Nama lengkap (beserta gelar ) :
3. Tempat dan tanggal lahir :
4. Jabatan dalam kepramukaan :
5. Jabatan pokok diluar gerakan pramuka :
6. Tanggal diangkat/dikukuhkan sebagai
Anggota gerakan pramuka :
7. Bangsa :
8. Agama :
9. Golongan darah :
10. Nama Suami :
Alamat :
E_mail :
Handphone :

11. Pendidikan :
a. Umum
1. SD Tahun Tamat
2. SMP Tahun Tamat
3. SMA/Sederajat Tahun Tamat
4. S-1 Tahun Tamat
5. S-2 Tahun Tamat
(diisi Nama sekolahnya Contoh: SD Neger1 2 Bangko)
b. Kepramukaan
1. KMD Tahun..................... di...............................
2. KPD Tahun..................... di...............................
3. KML Tahun..................... di...............................
4. KPL Tahun..................... di...............................
(kalau ada diisi, kalau tidak ada kosongkan saja)

Telp : 081366265590 Kode Pos 37312 BANGKO - MERANGIN

12. Syarat-syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan.
a. (diisi oleh Kwarcab)
b.

13. Riwayat Jabatan dalam Kepramukaan

Dari
N
Jabatan tgl/bulan/tahun s.d Tempat Keterangan
O
tgl/bulan/tahun
1.
2.
3.
4.
5.
6.

14. Urusan perbuatan dan tindakan yang menonjol dan patut menjadi ketauladan ( dapat diisi dikertas
lain)
(diisi oleH Kwarcab)

15. Tanda penghargaan kehormatan dan Gerakan Pramuka dan diluar Gerakan Pramuka yang telah
dimiliki .

Jenis/Macam Dari Tanggal penerima Keterangan

a.
b.
c.
d.
e.
f.
Keterangan lain yang diberikan :
*) Coret yang tidak perlu

Bangko, Juni 2021

Pengusul
Gerakan Pramuka Kwarcab Merangin

..........................................
NTA

Telp : 081366265590 Kode Pos 37312 BANGKO - MERANGIN