ASUHAN KEPERAWATAN NY.

M
DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE INFARK DAN AFASIA
RUANG BERLIAN
RSUD DR. H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN

A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama : Ny. M
Umur : 70 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar/Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Ruangan di rawat : Rg. Berlian AIII3
No. Reg : 24.62.01
Status perkawinan : Sudah Menikah
Tanggal masuk RS : 06 Januari 2014
Tanggal pengkajian : 12 Januari 2014
Diagnosa medis : Stroke Infark + Afasia
Alamat : Jl. Kayutangi Gg. Berkah RT. 42
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. M
Umur : 27 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : PNS
Aama : islam
Suku/bangsa : Banjar/Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Komplek Gria Bakti RT 42
Hubungan dengan klien : Cucu
II. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama
a. Keluhan Saat Masuk Rumah Sakit
Tidak bisa bicara, mulut mencong, gelisah, nafsu makan bekurang,
dispnea.
b. Keluhan Saat Pengkajian
Tidak bisa bicara, kelumpuhan pada ekstremitas kiri.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga klien mengatakan sudah 2 bulan klien tidak bisa bicara,
mengalami kelumpuhan pada ekstremitas sebelah kiri, dan jika berjalan
lemah serta nafsu makan berkurang. Klien dibawa ke Puskesmas Negara
dan di rujuk ke RS Negara. Pada pagi hari selasa tanggal 06/01/2015 klien
 tiba-tiba tidak bisa bicara, tekanan darah tinggi, mulut agak mencong,
gelisah dan sesak nafas. Lalu dibawa ke IGD RSUD Dr. H. Moch. Ansari
Saleh dengan infuse sudah terpasang pada jam 23:30 untuk dilakukan
perawatan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien tidak pernah mengalami stroke sebelumnya, klien mempunyai
riwayat hipertensi, mencapai >200/100 mmHg. Klien tidak ada riwayat
Diabetes Melitus, tidak ada asma, tidak ada alergi obat.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga klien yang pernah mengalami stroke sebelumnya,
namun banyak keluarga klien yang mempunyai riwayat hipertensi.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : keadaan lemah, terpasang infuse pada tangan
kiri klien
a. Kesadaran : Somnolen
b. Vital Sign :
- TD: 170/100 mmHg
- RR: 20 x/menit
- HR: 85x/menit
- T: 35,7 C
c. GCS: E3VxM5
E: Terhadap perintah (3)
V: Tidak dapat dikaji(x)
M: Melokalisasi Nyeri(5)
2. Kepala
Kepala tidak bersih, bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan, rambut
dalam keadaan kering, dan tidak bersih, keadaan kulit kepala lembab dan
berminyak, tidak ada nyeri kepala.
3. Mata
Ada kotoran pada pinggir mata, ketajaman penglihatan/visus: masih ada
refleks pada cahaya, tidak ada peradangan, sclera non-ikterik, pupil
isokhor, gerakan bola mata masih bisa mengikuti gerakan 8 arah mata
angin, konjunctiva anemis, lapang pandang <90 , masih ada refleks kornea
ketika dengan kapas, tidak memakai alat bantu baik kacamata maupun
lensa kontak.
4. Hidung
Ada kotoran di dalam rongga hidung, struktur simetris, tidak ada polip,
peradangan dan pendarahan. Fungsi penciuman tidak dapat dikaji karena
klien tidak bisa mengatakan bau apa yang diciumnya.
5. Telinga
 Banyak terdapat serumen pada telinga, bentuk simetris, tidak ada nyeri,
tidak ada cairan yang keluar, tidak ada tanda peradangan. Fungsi
pendengaran pada jarak ±10cm.
6. Mulut
Mulut dalam keadaan kotor, keadaan gigi banyak yang tanggal, problem
menelan berpengaruh karena keadaan yang stroke, fungsi mengecap tidak
baik, karena hanya mau makan pada makanan yang berasa, misalnya bubur
dari rumah.
7. Leher
Tekanan vena jugularis = 5 + 0 cmH 2O, arteri karotis teraba kuat, tidak ada
pembesaran limfe dan tiroid.
8. Dada
Inspeksi : pernapasan diafragma, ada batuk, tidak ada
sputum, pergerakan pengembangan thoraks simetris, bentuk dada barrel
chest.
Palpasi : tidak ada nyeri, vocal fremitus simetris dan
melemah
Perkusi : bunyi resonan
Auskultasi : bunyi nafas brokial
9. Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada
palpitasi
Perkusi : pada ICS 6, terjadi kardiomegali
Auskultasi : S1 dan S2 reguler, terdapat S3
10. Abdomen
Inspeksi : abdomen terlihat cekung, warna terlihat sama
seperti disekitarnya, tidak ada perbesaran abdomen
Auskultasi : bunyi peristaltik usus 9 x/menit
Perkusi : bunyi timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran
organ, tidak ada massa
11. Genitalia
Klien berjenis kelamin perempuan dengan terpasang popok,popok diganti
1x sehari, tidak ada keluhan saat BAK dan BAB, tidak ada perbesaran
kelenjar.
12. Ekstremitas
a. Ekstremitas Kanan : struktur simetris, tidak ada protesa, mengalami
kelemahan, pergerakan sendi kaku, tidak ada trauma, tidak ada nyeri,
kekuatan otot 3
b. Ekstremitas Kiri : struktur simetris, tidak ada protesa, mengalami
kelumpuhan, tidak ada pergerakan, masih ada kontraksi otot, tidak ada
trauma, terpasang infuse, tidak merasa nyeri, skala kekuatan otot 1
Kekuatan Otot:
3 1
3 1
 Pola Aktivitas: 5
13. Kulit
Kulit terlihat kotor karena tidak ada mandi selama di rumah sakit, agak
kering, turgor kulit >3 detik, tidak ada lesi.
IV. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSIALSPIRITUAL
1. Pola Aktifitas Harian
a. Sebelum masuk Rumah Sakit: rebahan, tidur, dan menonton televisi.
b. Saat di Rumah Sakit: klien tirah baring yang lama, hanya melakukan
kegiatan di tempat tidur, berbaring, makan, minum, BAK, dan BAB di
tempat tidur. Skala aktivitas 5.
2. Pola Makan dan Minum
a. Sebelum masuk Rumah Sakit: makan tidak teratur karena tidak nafsu
makan, minum cukup, 6-8 gelas/hari
b. Saat di Rumah Sakit: sudah nafsu makan, frekuensi 3x sehari hanya 3-
5 sendok makan yang tersisa, kadang dihabiskan. minum tidak terlalu
banyak atau kurang. Terpasang infus
3. Pola Istirahat Tidur
a. Sebelum masuk Rumah Sakit: istirahat dan tidur cukup, tidur siang +
1-2 jam, tidur malam +5-7 jam.
b. Saat di Rumah Sakit: sulit untuk istirahat dan tidur karena suasana yang
berbeda dengan di rumah. Tidur siang hanya sebentar ± 30 menit.
Tidur malam tidak teratur, sering terbangun dan tidak nyenyak.
4. Pola Eliminasi
a. Sebelum masuk Rumah Sakit: BAK normal 4-5x/hari, BAB normal
1x/hari
b. Saat di Rumah sakit: BAK cukup teratur 4x/hari, BAB cukup teratur
1x/hari. BAK dan BAB di popok, popok diganti 1x sehari
5. Pola Personal Hygiene
a. Sebelum masuk Rumah Sakit: mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari
b. Saat di Rumah Sakit: tidak ada hygiene yang dilakukan, keluarga juga
tidak ada menyeka. Kulit klien terlihat kotor, tercium bau keringat.
6. Data Psikologis, Sosiologis, dan Spiritual
a. Psikologis : stres karena banyak beban pikiran
b. Sosiologis : komunikasi dengan tenaga kesehatan dan orang lain
terhambat karena gangguan komunikasi verbal
c. Spiritual : aktivitas spiritual terganggu karena hambatan mobilitas
fisik

V. DATA PENUNJANG
1. Radiologi
a. CT Scan Kepala
Hasil:
 1) Calvaria Sell Mastoid Normal
2) Cistema Fisure Normal
3) Infarct Right Claustrum 29x8 mm
4) Right Anterior Limb Internal Capsul 8,7 x 22 mm
5) Syst Ventricel Normal
6) Brain Atrophy
7) Infarct Right Basal
b. Foto Thoraks PA
Cardiomegali
2. Laboratorium
a. Analisa Elektrolit
Date: 09 Januari 2015

Parameter Hasil Nilai Rujukan

Kalium 3,3 mmol/L 3.50-5.00 mmol/L
Natrium 130 mmol/L 135.0-145.0
mmol/L
Chlorida 108 mmol/L 98-106.0 mmol/L
b. Kimia Klinik
Parameter Metode Hasil Nilai Rujukan
Blood Glucose GOD-PAP-Testt 98 76-11.0 mg/dl
Fasting
Blood Clucose 22 GOD-PAP-Test 115 Tidak boleh l
PP dari 125 mg/d
Cholesterol Total CHOD-PAP-Test 336 120-200,0
Tryglicerides GOP 168 60-200,0
3. Kolaborasi
a. Terapi/Pengobatan
Jenis Dosis Cara Pemberian
Infus RL: D5% 8 tpm Intra vena
Lasix ½ amp Intra vena
Citicolin 2x1 gr Intra vena
Ranitidine 1x1 amp Intra vena
Clipidogrel 1 tab Oral

b. Laboratorium
(terlampir pada data penunjang)

c. Radiologi
(terlampir pada data penunjang)

d. Diit
Diet Cair
B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. ANALISA DATA

N
Data Etiologi Masalah
o
1 DS: Keluarga klien mengatakan Penurunan Hambatan
tidak bisa bicara ±2 bulan, keluarga sirkulasi ke otak Komunikasi Verbal
hanya dapat paham jika klien
mengatakan “tidak”
Kerusakan
DO: susah untuk kontak mata, klien
Nervus V
tidak bisa bicara, klien tidak bisa
(Trigeminalis)
mengekspresikan pikiran secara
Nervus VII
verbal, klien hanya bisa menjawab
(Fasialis)
pertanyaan pasien dengan mata, Nervus IX
mengangguk atau menggelengkan (Glosofaringeus)
kepala, klien tidak bisa Nervus X (Vagus)
mengekspresikan dengan ekspresi
tubuh karena hemiparesis dan
hemiplegia.
2 DS: keluarga klien mengatakan Hemiplegia Hambatan Mobilitas
tidak bisa menggerakkan tubuhnya Fisik
dengan bahasa isyarat
DO: Keadaan umum lemah,
Hemiplegia ekstremitas kiri,
hambatan kemampuan
menggerakkan ekstremitas kiri,
ekstremitas kiri tidak dapat
digerakkan tetapi masih ada
kontraksi
Kekuatan Otot:
3 1
3 1

Skala Aktivitas: 5
3 DS: Keluarga klien mengatakan Gangguan Defisit Perawatan Diri
pasien tidak pernah mandi dari awal Neuromuskular ( mandi, eliminasi
masuk rumah sakit, dan keluarga alvi,
juga tidak pernah menyeka dengan berpakaian,berdandan
waslap ).
DO: mata, telinga, hidung, mulut,
dan tubuh pasien terlihat kotor,
tercium bau keringat, terpasang
 popok (BAK dan BAB di popok),
baju klien tidak pernah diganti
4 Faktor Risiko: Risiko Kerusakan
Tirah baring yang lama Integritas Kulit
Personal Hygiene yang tidak
terpenuhi

2. PRIORITAS MASALAH
1. Hambatan Komunikasi Verbal berhubungan dengan Penurunan Sirkulasi ke
Otak
2. Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Hemiplegia
3. Defisit Perawatan Diri ( mandi, eliminasi alvi, berpakaian,berdandan)
berhubungan dengan gangguan neuromuskular
4. Risiko Kerusakan Integritas Kulit, dengan faktor risiko:
a. Tirah baring yang lama
b. Personal Hygiene yang tidak terpenuhi
C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
O
KEPERAWATAN RENCANA RASIONAL
1 Hambatan Setelah 1. Minta pasien 1. Melakukan penilaian
Komunikasi dilakukan untuk mengikuti terhadap adanya
Verbal asuhan perintah kerusakan sensorik
berhubungan keperawatan sederhana (afasia sensorik)
dengan 3x6 jam klien (seperti “buka
Penurunan dapat mata”, “tunjuk ke
Sirkulasi ke berkomunikas pintu”,
Otak i baik dengan anggukkan
keluarga kepala jika iya,
maupun gelengkan jika
tenaga tidak) ulangi
kesehatan. dengan
Dengan kata/kalimat
criteria hasil: sederhana
Penerimaan, (seperti “ya”,
interpretasi “tidak”
dan ekspresi 2. Latih pasien 2. Melakukan penilaian
pesan lisan, untuk terhadap adanya
tulisan dan menyebutkan afasia,
non-verbal huruf vocal
meningkat. (a,I,e,u,o)
Mampu
mengkoordina 3. Antisipasi dan 3. Bermanfaat dalam
si gerakan penuhi menurunkan frustasi
dalam kebutuhan pasien bila tergantung pada
menggunakan orang lain dan tidak
isyarat. dapat berkomunikasi
secara berarti

4. Katakan secara
langsung dengan 4. Menurunkan
pasien, bicara kebingungan selama
perlahan, dan proses komunikasi
dengan tenang. dan berespons pada
Gunakan
 pertanyaan informasi yang lebih
terbuka dengan banyak pada satu
jawaban waktu tertentu.
“ya/tidak”, Sebagai proses untuk
selanjutnyakemb latihan kembali untuk
angkan pada lebih
pertanyaan yang mengembangkan
lebih kompleks komunikasi lebih
sesuai dengan lanjut dan lebih
respon pasien kompleks akan
menstimulasi memori
dan dapat
meningkatkan
5. Bicaralah dengan asosiasi kata.
nada normal dan
hindari 5. Pasien tidak rusak
percakapan yang pendengaran,
cepat. Berikan meninggikan suara
pasien jarak dapat menyebabkan
waktu untuk pasien tersinggung.
berespons. Memfokuskan respon.
Bicaralah tanpa
tekanan terhadap
sebuah respons

6. Kolaborasi
dengan
fisioterapi untuk 6. Kemampuan bicara
fisioterapi wajah, dan sensori, motorik,
facial massage, dan kognitif berfungsi
dan latihan mengidentifikasi
bicara(terapi kekurangan/kebutuha
wicara) n terapi

2 Hambatan Setelah 1. Ubah posisi 1. Menurunkan resiko

Mobilitas dilakukan klien tiap 2 jam terjadinnya iskemia
Fisik asuhan jaringan akibat
berhubungan keperawatan sirkulasi darah yang
 dengan selama 3x24 jelek pada daerah
Hemiplegia jam, klien yang tertekan
mampu
melaksanakan 2. Ajarkan klien 2. Gerakan aktif
aktivitas fisik untuk memberikan massa,
sesuai dengan melakukan tonus dan kekuatan
kemampuann latihan gerak. otot serta
ya, dengan Tinggikan memperbaiki fungsi
criteria hasil: kepala dan jantung dan
- Tidak tangan secara pernapasan
terjadi teratur
kontraktu
r sendi
3. Kolaborasi 3. Otot volunter akan
- Bertamb dengan ahli kehilangan tonus
ahnya fisioterapi dan kekuatannya
kekuatan untuk latihan bila tidak dilatih
otot fisik klien untuk digerakkan
- Klien
menunju
kkan
tindakan
untuk
meningk
atkan
mobilitas

3 Defisit Setelah 1. Tentukan 1. Membantu dalam

Perawatan dilakukan kemampuan dan mengantisipasi/mere
Diri ( mandi, perawatan tingkat ncanakan
eliminasi selama 3x24 kekurangan pemenuhan
alvi, jam, dalam kebutuhan secara
berpakaian,b diharapkan melakukan individual
erdandan) perawatan diri perawatan diri.
berhubungan klien 2. Meningkatkan harga
dengan terpenuhi. diri dan semangat
gangguan Dengan untuk berusaha
neuromuskul criteria hasil: terus-menerus
ar Melakukan
aktivitas 2. Beri motivasi
 perawatan diri kepada klien
Klien dapat untuk tetap
melakukan melakukan 3. Klien mungkin
aktivitas aktivitas dan beri menjadi sangat
perawatan diri bantuan dengan ketakutan dan sangat
sesuai dengan sikap sungguh tergantung dan
kemampuan meskipun bantuan
klien 3. Hindari yang diberikan
Klien dapat melakukan bermanfaat dalam
mengidentifik sesuatu untuk mencegah frustasi,
asi sumber klien yang dapat adalah penting bagi
pribadi/komu dilakukan klien klien untuk
nitas untuk sendiri, tetapi melakukan sebanyak
memberikan berikan bantuan mungkin untuk diri-
bantuan sesuai sendiri untuk
sesuai kebutuhan. mempertahankan
kebutuhan harga diri dan
dibantu meningkatkan
keluarga pemulihan
4. Meningkatkan
perasaan makna diri
dan kemandirian
serta mendorong
klien untuk berusaha
4. Berikan umpan secara kontinyu
balik yang
positif untuk
setiap usaha 5. Memberikan
yang bantuan yang
dilakukannya mantap untuk
atau mengembangkan
keberhasilannya rencana terapi dan
5. Kolaborasi mengidentifikasi
dengan ahli kebutuhan alat
fisioterapi/okupa penyokong khusus
si
4 Risiko Setelah 1. Ubah posisi 1. Mencegah dekubitus
Kerusakan dilakukan klien setiap 2
Integritas perawatan jam sekali
Kulit, dengan 3x24 jam, 2. Berikan 2. Tubuh yang bersih
 faktor risiko: diharapkan personal dapat mencegah
a. Tirah risiko hygiene dekubitus dan
baring kerusakan kerusakan kulit
yang integritas kulit
lama tidak terjadi
b. Personal 3. Gunakan lotion 3. Lotion membantu
Hygiene pada titik tekan untuk mencegah
yang anggota tubuh kerusakan kulit pada
tidak yang daerah-daerah tekan
terpenuhi

D. CATATAN KEPERAWATAN
N HARI/TANG DIAGNOSA IMPLEMEN EVALUASI
O GAL TASI
I Senin, 12 Hambatan 1. Meminta S: klien
Januari 2015 Komunikasi pasien mengatakan dan
(08.00-14.30) Verbal untuk mengisyaratkan
berhubungan mengikuti klien ingin
dengan instruksi bicara tetapi
Penurunan untuk tidak bisa.
Sirkulasi ke membuka Keluarga klien
Otak mata, mengatakan
mengangkat bahwa klien
tangan, sudah tidak bisa
menganggu bicara sejak 2
kkan bulan yang lalu
kepala, O: klien
menggeleng menjawab ya
kan dengan
2. Melatih anggukan dan
pasien tidak dengan
untuk menggelengkan
menyebutka kepala.
n huruf Klien tidak
vocal dapat
(a,i,e,u,o) mengucapkan
3. Berbicara huruf vocal.
perlahan A: Masalah
dan jelas di belum teratasi
depan P: lanjutkan
pasien, intervensi
tidak terlalu 1. Minta pasien
cepat. untuk
Memberika mengikuti
n perintah
pertanyaan: sederhana
“Ibu sakit (seperti “buka
kepala?”, mata”,
“Ibu bisa “tunjuk ke
tidur tadi pintu”,
malam?” anggukkan
“Ibu sudah kepala jika
makan?” iya, gelengkan
klien jika tidak)
menjawab ulangi dengan
dengan kata/kalimat
mata dan sederhana
anggukan (seperti “ya”,
kepala saja “tidak”
2. Latih pasien
untuk
menyebutkan
huruf vocal
(a,I,e,u,o)
3. Antisipasi dan
penuhi
kebutuhan
pasien
4. Katakan
secara
langsung
dengan
pasien, bicara
perlahan, dan
dengan
tenang.
Gunakan
pertanyaan
terbuka
dengan
jawaban
 “ya/tidak”,
selanjutnyake
mbangkan
pada
pertanyaan
yang lebih
kompleks
sesuai dengan
respon pasien
5. Bicaralah
dengan nada
normal dan
hindari
percakapan
yang cepat.
Berikan
pasien jarak
waktu untuk
berespons.
Bicaralah
tanpa tekanan
terhadap
sebuah
respons
6. Kolaborasi
dengan
fisioterapi
untuk
fisioterapi
wajah, facial
massage, dan
latihan
bicara(terapi
wicara)
II Hambatan 1. Mengubah S: klien
Mobilitas Fisik posisi klien mengatakan
berhubungan tiap 2 jam, dengan bahasa
dengan pada jam isyarat bahwa
Hemiplegia 10.00, tidak bisa
12.00, dan menggerakkan
14.00. kaki dan tangan
 seperti kirinya, kaki dan
miring tangan kanannya
kanan, terasa lemah.
miring kiri,
lalu O: skala
telentang kekuatan otot:
2. Mengajarka
n klien
untuk
melakukan Skala aktivitas 5
latihan Semua aktivitas
gerak dibantu keluarga
setiap 2
dan tetap tirah
jam sekali,baring di tempat
seperti tidur
mengangka A: masalah
t belum teratasi
tangan,
kepala ke P: Lanjutkan
kiri dan keintervensi
kanan pada 1. Ubah posisi
jam 10.00 klien tiap 2
dan 12.00. jam
2. Ajarkan
klien untuk
melakukan
latihan
gerak.
Tinggikan
kepala dan
tangan
secara
teratur
3. Kolaborasi
dengan ahli
fisioterapi
untuk latihan
fisik klien
II Defisit 1. Menentuka S: klien
I Perawatan Diri n tingkat mengatakan
( mandi, kemampua tidak pernah
eliminasi alvi, n dalam mandi di RS
berpakaian,berd melakukan karena
andan) perawatan kelemahan
berhubungan diri. Klien tubuhnya
dengan total care,
gangguan semua O: Tubuh klien
neuromuskular aktivitas terlihat kotor,
dibantu tercium bau
keluarga keringat, skala
karena aktivitas 5, BAB
hemiparesis dan BAK di
dan popok
hemiplegia
A: Masalah
2. Memberi
belum teratasi
motivasi P: Lanjtkan
kepada intervensi
klien untuk 1. Tentukan
tetap kemampuan
melakukan dan tingkat
aktivitas kekurangan
dan beri dalam
bantuan melakukan
dengan perawatan
sikap diri.
sungguh 2. Beri
3. Memberika motivasi
n umoan kepada klien
balik positif untuk tetap
kepada melakukan
klien untuk aktivitas dan
setiap usaha beri bantuan
yang dengan sikap
dilakukan sungguh
klien 3. Hindari
seperti mau melakukan
menjawab sesuatu
pertanyaan untuk klien
perawat yang dapat
dilakukan
klien sendiri,
tetapi
 berikan
bantuan
sesuai
kebutuhan.
4. Berikan
umpan balik
yang positif
untuk setiap
usaha yang
dilakukannya
atau
keberhasilan
nya
5. Kolaborasi
dengan ahli
fisioterapi/ok
upasi
I Risiko 1. Mengubah S: Klien
V Kerusakan posisi mengatakan
Integritas Kulit. klien tidak pernah
Dengan Faktor setiap 2 mandi dari hari
Risiko: jam sekali. pertama masuk
Tirah baring Pada jam rumah sakit.
yang lama 10.00,
Personal 12.00, dan O: Klien tirah
Hygiene yang 14.00 baring, tidak ada
tidak terpenuhi 2. Menganjur miring kanan
kan miring kiri.
keluarga Turgor kulit >3
untuk detik. Keluarga
memberik belum ada
an memberikan
personal personal hygiene
hygiene maupun
kepada menyeka dan
klien mengganti baju
seperti pasien
mandi dan A: Risiko tidak
sikat gigi terjadi
3. Menganjur P: Lanjutkan
kan
 keluarga Intervensi
untuk 1. Ubah posisi
memakai klien setiap 2
lotion jam sekali
pada 2. Berikan
daerah personal
tekan hygiene
selesai 3. Gunakan
mandi lotion pada
titik tekan
anggota
tubuh yang

E. CATATAN PERKEMBANGAN
N HARI/TANG DIAGNOSA IMPLEMEN EVALUASI
O GAL TASI
I Selasa, 12 Hambatan 1. Meminta S: klien
Januari 2015 Komunikasi pasien mengatakan dan
(08.00-14.30) Verbal untuk mengisyaratkan
berhubungan mengikuti klien ingin
dengan instruksi bicara tetapi
Penurunan untuk tidak bisa.
Sirkulasi ke membuka Keluarga klien
Otak mata, mengatakan
mengangkat bahwa klien
tangan, sudah tidak bisa
menganggu bicara sejak 2
kkan bulan yang lalu
kepala, O: klien
menggeleng menjawab ya
kan dengan
2. Melatih anggukan dan
pasien tidak dengan
untuk menggelengkan
menyebutka kepala. Dengan
n huruf pertanyaan:
vocal “Apakah ibu
(a,i,e,u,o) tidur nyenyak
3. Berbicara tadi malam?”
perlahan Jawab dengan
dan jelas di anggukan dan
depan kedipan mata
pasien, “Apakah ibu
tidak terlalu sudah makan?”
cepat. Jawab dengan
Memberika menggelengkan
n kepala
pertanyaan: “Apakah
“Ibu sakit keluhan ibu hari
kepala?”, ini?” Klien
“Ibu bisa hanya diam saja
“Apakah ibu
tidur tadi
sakit kepala?”
malam?”
klien menjawab
“Ibu sudah
dengan
makan?”
menggelengkan
klien
kepala
menjawab
Klien tidak
dengan
dapat
mata dan
mengucapkan
anggukan
huruf vocal.
kepala saja A: Masalah
belum teratasi
P: lanjutkan
intervensi
1. Minta pasien
untuk
mengikuti
perintah
sederhana
(seperti “buka
mata”,
“tunjuk ke
pintu”,
anggukkan
kepala jika
iya, gelengkan
jika tidak)
ulangi dengan
kata/kalimat
sederhana
(seperti “ya”,
 “tidak”
2. Latih pasien
untuk
menyebutkan
huruf vocal
(a,I,e,u,o)
3. Antisipasi dan
penuhi
kebutuhan
pasien
4. Katakan
secara
langsung
dengan
pasien, bicara
perlahan, dan
dengan
tenang.
Gunakan
pertanyaan
terbuka
dengan
jawaban
“ya/tidak”,
selanjutnyake
mbangkan
pada
pertanyaan
yang lebih
kompleks
sesuai dengan
respon pasien
5. Bicaralah
dengan nada
normal dan
hindari
percakapan
yang cepat.
Berikan
pasien jarak
waktu untuk
 berespons.
Bicaralah
tanpa tekanan
terhadap
sebuah
respons
6. Kolaborasi
dengan
fisioterapi
untuk
fisioterapi
wajah, facial
massage, dan
latihan
bicara(terapi
wicara)
II Hambatan 1. Mengubah S: klien
Mobilitas Fisik posisi klien mengatakan
berhubungan tiap 2 jam, dengan bahasa
dengan pada jam isyarat bahwa
Hemiplegia 10.00, tidak bisa
12.00, dan menggerakkan
14.00. kaki dan tangan
seperti kirinya, kaki dan
miring tangan kanannya
kanan, terasa lemah.
miring kiri,
lalu O: skala
telentang kekuatan otot:
2. Mengajarka
n klien
untuk
melakukan Skala aktivitas 5
latihan Semua aktivitas
gerak dibantu keluarga
setiap 2 dan tetap tirah
jam sekali, baring di tempat
seperti tidur
mengangka A: masalah
t tangan, belum teratasi
kepala ke P: Lanjutkan
 kiri dan ke intervensi
kanan pada 1. Ubah posisi
jam 10.00 klien tiap 2
dan 12.00. jam
2. Ajarkan
klien untuk
melakukan
latihan
gerak.
Tinggikan
kepala dan
tangan
secara
teratur
3. Kolaborasi
dengan ahli
fisioterapi
untuk latihan
fisik klien
II Defisit 1. Menentuka S: klien
I Perawatan Diri n tingkat mengatakan
( mandi, kemampua sudah diseka
eliminasi alvi, n dalam oleh
berpakaian,berd melakukan keluarganya
andan) perawatan pagi tadi
berhubungan diri. Klien
dengan total care, O: mata, hidung,
gangguan semua dan mulut sudah
neuromuskular aktivitas dibersihkan oleh
dibantu keluarga, masih
keluarga tercium bau
karena keringat, skala
hemiparesis aktivitas 5, BAB
dan dan BAK di
hemiplegia popok
2. Memberi
A: Masalah
motivasi
sebagian teratasi
kepada P: Lanjtkan
klien untuk intervensi
tetap 1. Tentukan
 melakukan kemampuan
aktivitas dan tingkat
dan beri kekurangan
bantuan dalam
dengan melakukan
sikap perawatan
sungguh diri.
3. Memberika 2. Beri
n umoan motivasi
balik positif kepada klien
kepada untuk tetap
klien untuk melakukan
setiap usaha aktivitas dan
yang beri bantuan
dilakukan dengan sikap
klien sungguh
seperti mau 3. Hindari
menjawab melakukan
pertanyaan sesuatu
perawat untuk klien
yang dapat
dilakukan
klien sendiri,
tetapi
berikan
bantuan
sesuai
kebutuhan.
4. Berikan
umpan balik
yang positif
untuk setiap
usaha yang
dilakukannya
atau
keberhasilan
nya
5. Kolaborasi
dengan ahli
fisioterapi/ok
 upasi
I Risiko 1. Mengubah S: Klien
V Kerusakan posisi mengatakan
Integritas Kulit. klien tidak pernah
Dengan Faktor setiap 2 mandi dari hari
Risiko: jam sekali. pertama masuk
Tirah baring Pada jam rumah sakit.
yang lama 10.00, Sudah diseka
Personal 12.00, dan tadi pagi oleh
Hygiene yang 14.00 keluarganya
tidak terpenuhi 2. Menganjur
kan O: Klien tirah
keluarga baring, tidak ada
untuk miring kanan
memberik miring kiri.
an Turgor kulit >3
personal detik. Keluarga
hygiene belum ada
kepada memberikan
klien personal hygiene
seperti maupun
mandi dan menyeka dan
sikat gigi mengganti baju
3. Menganjur pasien
kan A: Risiko tidak
keluarga terjadi
untuk P: Lanjutkan
memakai Intervensi
lotion 1. Ubah posisi
pada klien setiap 2
daerah jam sekali
tekan 2. Berikan
selesai personal
mandi hygiene
3. Gunakan
lotion pada
titik tekan
anggota
tubuh yang