DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS

PUSKESMAS PEMBANTU KARANGAMPEL PUSKESMAS PEMBANTU KARANGAMPEL

JL. AMPEL PUSAKA DUSUN KALER RT 03 RW 03 NO.002 JL. AMPEL PUSAKA DUSUN KALER RT 03 RW 03 NO.002
DESA KARANGAMPEL DESA KARANGAMPEL
KECAMATAN BAREGBEG KECAMATAN BAREGBEG
KODE POS 46274 KODE POS 46274

SURAT KETERANGAN KEHAMILAN SURAT KETERANGAN KEHAMILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………….. Nama : ……………………………………..

Umur : …………………………………….. Umur : ……………………………………..

Nama suami : …………………………………….. Nama suami : ……………………………………..

Alamat : …………………………………….. Alamat : ……………………………………..

Pada hasil pemeriksaan, pasien di nyatakan POSITIF / NEGATIF Hamil………………….minggu Pada hasil pemeriksaan, pasien di nyatakan POSITIF / NEGATIF Hamil………………….minggu

Demikian surat keterangan ini untuk dapat di pergunakan seperlunya. Demikian surat keterangan ini untuk dapat di pergunakan seperlunya.
 Ciamis ,………………………………………….20…

Ciamis ,………………………………………….20…

Nama : ……………………………………..
Umur : ……………………………………..
Nama suami : ……………………………………..
Alamat : ……………………………………..