FORMULIR PENGAJUAN PERLINDUNGAN

PROGRAM BPU BPJS KETENAGAKERJAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
Tempat/ Tanggal Lahir :
No. KTP/NIK :
No. Hp :
Pekerjaan :
Dengan ini mengajukan pendaftaran menjadi peserta BPJS ketenagakerjaan Program Bukan Penerima Upah
(BPU) di Kantor Cabang Cikarang, dengan dasar upah Rp. 1.000,000,- dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Manfaat perlindungan :

Program Manfaat Program Iuran per bulan (Rp.)

Jaminan Kecelakaan Seluruh biaya pengobatan akibat kecelakaan

10.000
Kerja (JKK) kerja dan santunan
Jaminan Kematian (JK) Santunan sebesar RP. 24.000.000,- 6.800
Pengembalian akumulasi iuran ditambah hasil
Jaminan Hari Tua (JHT) 20.000
pengembangan

2. Program dan besar iuran per Bulan yang dipilih ;

Rp. 36.800,- (Program JKK, JK, JHT)
Rp. 16.800,- (Program JKK, JK)

3. Masa perlindungan :
3 Bulan
6 Bulan
12 Bulan
4. Pembayaran iuran ditransfer dari pengembangan saldo JHT
5. Kepesertaan dan manfaat program berlaku terhitung setelah iuran diterima
6. Kartu peserta dapat diambil 7 hari setelah pengajuan klaim JHT , pada pukul 14.00 – 17.00
Demikian pengajuan ini dibuat untuk dapat disetujui.

Cikarang, 20
Petugas Penerima, Yang Mengajukan,

( ) ( )