BIODATA CALON PESERTA SELEKSI PASKIBRAKA

TINGKAT KOTA BATAM,PROVINSI DAN NASIONAL

TAHUN 2022
NOMOR ID ADMINISTRASI : 0447
NIK : 2171036503060003
NAMA LENGKAP : SYAHKILLA INDAH PUTRI
NAMA PANGGILAN : KILA
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Batam 25 Maret 2006
AGAMA : ISLAM
SEKOLAH : SMAN 1 BATAM
ANAK KE : 2 JUMLAH SAUDARA KANDUNG : 3
NOMOR WA AKTIF : +62895336911267

ORANG TUA
NAMA AYAH : KRIS BIN RUSLI
PEKERJAAN : KARYAWAN SWASTA
NOMOR HP : +6281270271269

NAMA IBU : ZALIPAH

PEKERJAAN : KARYAWAN SWASTA
NOMOR HP : +62895603571245

ALAMAT TEMPAT PATAM LESTARI

:
TINGGAL

UKURAN BAJU OLAHRAGA : XL

UKURAN SEPATU OLAHRAGA : 41
UKURAN SEPATU PDU : 40
UKURAN PECI PUTRA : 8
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAHKILLA INDAH PUTRI

Tempat, Tanggal lahir : Batam 25 Maret 2006
Agama : ISLAM
Sekolah : SMAN 1 BATAM

Sesuai dengan surat Penjaringan dan Seleksi Calon Peserta Paskibraka Tingkat Kota,
Provinsi dan Nasional Tahun 2022, sebagai calon peserta Paskibraka Tingkat Kota, Provinsi
dan Nasional Tahun 2022, menyatakan bahwa saya :

1. Belum pernah menjadi Paskibraka Tingkat Kota/ Provinsi/ Nasional;

2. Pada waktu seleksi Paskibraka Tingkat Kota duduk di kelas X;
3. Tidak menuntut segala sesuatu dan/atau yang telah ditentukan oleh Panitia
Penyelenggara Kegiatan;
4. Menyerahkan sepenuhnya kepada pihak panitia penyelenggara Calon Peserta
Paskibraka untuk dapat mengikuti aturan yang telah ditentukan oleh panitia
penyelenggara kegiatan Paskibraka;
5. Hasil keputusan panitia adalah mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Orang Tua/Wali Murid Yang menyatakan,

SYAHKILLA INDAH PUTRI

………………………………….

Mengetahui,
Kepala SMAN 1 BATAM

………………………………….
Nip .
 SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orang Tua : ………………………………….

Pekerjaan : ………………………………….
Alamat Lengkap : ………………………………….

Orang Tua/Wali dari

Anak (Nama) Lengkap : SYAHKILLA INDAH PUTRI
Tempat, Tanggal lahir : Batam 25 Maret 2006
Agama : ISLAM
Sekolah : SMAN 1 BATAM

Sesuai dengan Surat Penjaringan dan Seleksi Calon Peserta Paskibraka Tingkat Kota,
Provinsi dan Nasional Tahun 2022, sebagai orang Tua/Wali Calon Peserta Paskibraka
Tingkat Kota Tahun 2022 menyatakan bahwa saya :

1. Selalu mengingatkan ke anak kami, untuk selalu memakai alat pelindung diri seperti :
memakai masker, menggunakan faceshield, rajin mencuci tangan dengan air mengalir
dengan memakai sabun dan mengikuti semua protokol kesehatan;
2. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak saya sebagaimana tersebut di atas untuk
mengikuti seleksi Tingkat Kota, Provinsi dan Nasional pada tanggal 21 s/d 24 Maret
2021 di Dinas Kepemudaan dan Olahraga Kota Batam;
3. Tidak menuntut segala sesuatu dan/atau yang telah ditentukan oleh Panitia
Penyelenggara Kegiatan Paskibraka;
4. Menyerahkan sepenuhnya kepada pihak panitia penyelenggara Calon Peserta
Paskibraka untuk dapat mengikuti aturan yang telah ditentukan oleh panitia
penyelenggara kegiatan Paskibraka.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan,

………………………………….
 CHECLIST PEMERIKSAAN BERKAS PENDAFTRAN PESERTA SELEKSI PASKIBRAKA
TAHUN 2022

NOMOR ID ADMINISTRASI : 0447

NIK : 2171036503060003
NAMA LENGKAP : SYAHKILLA INDAH PUTRI
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Batam 25 Maret 2006
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
ASAL SEKOLAH : SMAN 1 BATAM

PARAF PARAF
NO KELENGKAPAN BERKAS
PESERTA PANITIA
MAP TULANG PELASTIK ( WARNA MERAH PUTRA DAN BIRU
1
PUTRI )
2 BIODATA CALON PESERTA SELEKSI PASKIBRAKA
3 SURAT MANDAT DARI KEPALA SEKOLAH.
4 SURAT IZIN ORANG TUA / WALI
5 SURAT PERNYATAAN
6 FOTO COPY KARTU VAKSINASI DOSIS 1 DAN DOSIS 2
7 FOTO COPY KARTU PELAJAR/KTP
8 FOTO COPY STTB / IJAZAH SMP
9 FOTO COPY RAPORT SEMESTER SATU TERAKHIR
10 SERTIFIKAT PENDUKUNG MAKSIMAL 2 (DUA) TAHUN TERAKHIR
a) SERTIFIKAT ……………………………………………………………..

b) SERTIFIKAT ……………………………………………………………..

c) SERTIFIKAT ……………………………………………………………..

d) SERTIFIKAT……………………………………………………………..

PESERTA PANITIA SEKESI

SYAHKILLA INDAH PUTRI ……………………………………

Nama :
 CHECLIST PEMERIKSAAN PARADE PESERTA SELEKSI PASKIBRAKA TAHUN 2022

NOMOR ID ADMINISTRASI : 0447

NIK : 2171036503060003
NAMA LENGKAP : SYAHKILLA INDAH PUTRI
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Batam 25 Maret 2006
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
ASAL SEKOLAH : SMAN 1 BATAM

DI ISI OLEH PANITIA

OBJEK PARADE KETERANGAN

TINGGI DAN BERAT BADAN ……….CM ……….Kg

AB PLUS / MIN
N
MATA SIL 2 1,5 1

20 21 22 23 25

BAHU / PUNDAK MIR /20 TUR /23 NIK /23 N /25

TANGAN LL /15 AB / 19 BGK /23 N /25

KAKI AB /15 X /20 O /20 N /25

PENAMPILAN K /19 C /21 S /23 B /25

TIM PENGUJI KEPALA SEKSI KEPEMIMPINAN, KEPALA BIDANG PEMUDA

KEPEMIMPINAN, KEPELOPORAN
DAN KEJUANGAN

………………………………… SABAN BUCHARI, S.Pd ISRA WIRA SANJAYA, S.Sos

NIP. 19790505 200312 1 016 NIP. 19691011 200212 1 002
 KARTU TANDA SELEKSI ADMINISTRASI PESERTA SELEKSI PASKIBRAKA
TINGKAT KOTA BATAM, PROVINSI KEPRI DAN NASIONAL
TAHUN 2022

NOMOR ID ADMINISTRASI : 0447

NIK : 2171036503060003
NAMA LENGKAP : SYAHKILLA INDAH PUTRI
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Batam 25 Maret 2006
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
ASAL SEKOLAH : SMAN 1 BATAM

POTONG DI GARIS INI

Alur seleksi administrasi
A. Penyusunan berkas
1. Peserta menyiapkan semua bekas yang tertera di dalam
surat;
2. Peserta menyusun berkas di dalam map tulang pelastik
yang sudah di tentukan;
3. Cara penyusunan berkas bisa di liat di Checlist Pemeriksaan
Berkas Pendaftran Peserta Seleksi Paskibraka Tahun 2022
dan posisi cek lis ini paling depan dari semua berkas;
4. Posisi penyusunan Checlist Pemeriksaan Parade Peserta
Seleksi Paskibraka Tahun 2022 terletak paling terakhir
(paling belakang) dari semua berkas;
5. untuk KARTU TANDA SELEKSI ADMINISTRASI harus di
potong sesuai tanda dan dilaminating serta di pakai
menggunakan gantungan dileher;
6. Peserta yang akan melakukan seleksi administrasi
menggunakan baju olahraga sekolah dan putra membawa/
memakai celan pendek serta perimpuan membawa/
memakai celana pendek dan lejing putih.

B. Tahapan Seleksi Admin PASKIBRAKA 2022

1. Setiap peserta akan hadir ke temapat seleksi administrasi di
DISPORA KOTA BATAM sesuai dengan jadwal seleksi yang
akan di umumkan pada tanggal 11 maret 2022;
2. peserta wajib hadir 30 menit sebelum jadwal seleksi;
3. peserta yang telah tiba di tempat seleksi langsung mengisi
daftar hadir;
4. setelah mengisi daftar hadir peserta lanjut ke tim
pengukuran tinggi dan berat badan;
5. setelah melakukan cek tinggi dan berat badan, peserta yang
memenuhi persaratan langsung melakukan cek
kelengkapan berkas;
6. setelah melakukan cek kelengkapan berkas, peserta
melakukan cek pemeriksaan parade;
7. setelah melakukan cek pemeriksaan parade, peserta telah
selesai melakukan seleksi administrasi paskibraka 2022;
8. pengumuman hasil seleksi administrasi paskibraka 2022
pada tanggal 19 maret 2022.