No Tanggal dan Insiden, Granding resiko dan Tipe insiden, Penyebab Penyebab yang Rekomendasi Penanggung

waktu kronologi insiden dan akibat langsung melatarbelakangi

insiden insiden insiden Jawab
terhadap
pasien, Lokasi

1. 12 Oktober Insiden: Salah pasien Tipe Insiden : Petugas Tidak di lakukan Identifikasi ulang Penangung jawab petugas
2020 loket salah identifikasi oleh setiap pasien yang Loket
KNC memberika petugas loket saat akan dilakukan
Jam 10:10 n status pasien akan pemeriksaan oleh
Granding reiko : Hijau
pasien ke medaftar. dokter dan tenaga
Akibat insiden UGD medis
terhadap
pasien :

Kronologi Insiden : Tidak ada

cidera
Keluarga pasien yang berobat
mendaftarkan namanya di loket,
sedangkan yang ingin berobat
adalah adiknya. Saat namanya Kejadian di
dipanggil di UGD, petugas UGD UGD
mengidentifikasi ulang nama
pasien ternyata tidak sama
dengan di Rekam Medis.
Petugas UGD segera
menginfokan ke petugas loket.

Tindakan yang akan dilakukan Penanggung Jawab : Petugas Loket

Identifikasi ulang dan memanggil pasien sesuai dengan status

pasien kembali
 Tanggal : 12 Oktober 2020

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : Dwi Astuti Nilandari Tanggal Mulai Investigasi : 12 Oktober 2020

Tanda Tangan : Tanggal selesai investigasi : 12 Oktober 2020

Managemen Resiko : Investigasi lengkap : TIDAK Tanggal : 12 Oktober 2020

Diperlukan investigasi lebih lanjut : TIDAK

Investigasi setelah granding ulang : HIJAU