_______________________________________________________Kop Sekolah_______

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Nama Siswa Yang Mengikuti Program PMDK

Yth.Direktur Politeknik Negeri Batam

di
Batam

Disampaikan dengan hormat, berikut adalah nama siswa sekolah kami yang akan mengikuti seleksi
penerimaan mahasiswa baru Politeknik Negeri Batam tahun akademik 2021/2022 jalur PMDK Prestasi.

NAMA : ………………………………………………………
NOMOR INDUK SISWA : ………………………………………………………
JURUSAN DI SEKOLAH : ……………………………………………………….
PROGRAM STUDI : ……………………………………………………….
YANG DIPILIH
NO. TELP. RUMAH / HP : ……………………………………………………….
AKREDITASI SEKOLAH : ……………………………………………………….

A. DAFTAR PRESTASI AKADEMIS SISWA

Semester
Mata Pelajaran Rata2 Nilai
1 2 3 4 5
Bhs Indonesia            
Bhs Inggris            
Matematika            
Fisika            
Ket: Fisika utk pilihan Jurusan Teknik kecuali (Informatika & Multimedia & Jaringan)

B. DAFTAR PRESTASI EKSTRAKOKURIKULER

1. ……………………………………………………………………………………………………
........................................................................................................................................................
2. ..………………………………………………………………………………………………….
.........................................................................................................................................................
3. …………………………………………………………………………………………………….

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terimakasih.
..…………………., …..……………2021

KepalaSekolah

………………………...
Nip :