PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH SIDOARJO. KABUPATEN SIDOARJO - KOTA SURABAYA. Kantor Sidoarjo = JI. Ponti No.9 Lingkar Barat Telp : (031) - 99706003, Kantor Surabaya : Jl. Jagir Sidoresmo V Surabaya Telp : (031) - 99841277 Email -cabdinsby@gmail com / cabdin sidoarjo@gmail com DOARSO 612 Surabaya, 18 Februari 2021 Nomor 2 420/450/101.6.25/2021 Kepada Sifat : Penting Yth. Kepala SMA/SMK Lampiran : 1 Berkas Negeri dan Swasta Perihal : Surat Edaran Di- SURABAYA Menindaklanjuti surat dari Dinas Kepemudaan dan Olah Raga, Pemerintah Provinsi Jawa Timur. Nomor : 427/2793/117.2/2021, tanggal, 8 Februari 2021. Perihal Pemberitahuan Kegiatan Paskibraka Provinsi Jawa Timur Tahun 2024. Sehubungan dengan hal tersebut, kami informasikan kepada saudara untuk menugaskan siswa/siswi di lingkungan sekolah saudara. Adapun persyaratan calon peserta sebagai berikut : 1. Siswa SMA/SMK Negeri dan Swasta se-Surabaya saat seleksi tingkat Provinsi Jawa Timur duduk dikelas X dan Siswa SMA/SMK Negeri dan Swasta se-Surabaya pada tanggal 17 Agustus 2021 duduk di kelas XI (kelas dua) . Tinggi badan a) Laki-laki minimal 175 cm, dan maksimal 180 b) Perempuan minimal 165 cm, dan maksimal 175 Tegap dan tidak cacat (kaki tidak berbentuk O dan X), sehat jasmani dan rohani terutama gigi, kulit, dan mata yang dinyatakan dengan laporan General Check Up dan Tes Swab PCR, Satu Bulan Terakhir dari Dokter Rumah Sakit Daerah ‘Setempat. Belum pernah menjadi PASKIBRAKA ditingkat nasional, provinsi, dan kota yang dibuktikan oleh surat pernyataan dan ditandatangani calon peserta. Dan diketahui Kepala Dinas Kabupaten/OPD Kabupaten/Kota. Berat dan tinggi badan ideal. Memiliki pemahaman dan penguasaan seni budaya daerah yang diwakili. Berkepribadian menarik, dan berakhlak mulia. Berat badan sesuai dengan ketentuan, sebagaimana tertera pada table lampiran. Lulus seleksi calon paskibraka tingkat kabupaten/kota yang dilakukan oleh Dinas/OPD yang menangani kepemudaan (Paskibraka). Mendapat surat ijin tertulis dari Kepala Sekolah dan orang tua/wali untuk mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Paskibraka Provinsi Jawa Timur. 11. Aktif mengikuti kegiatan ekstrakulikuler, dan kegiatan kemasyarakatan. 12. Memiliki prestasi akademik yang baik, dan nilai rata-rata baik. 13. Diutamakan memiliki kemampuan berbahasa inggris aktif (lisan maupun tulisan) N » * ene Ss14. Untuk wanita atas dasar keyakinan diperbolehkan memakai jilbab 15. Bersedia mengikuti Diklat Paskibraka Provinsi Jawa Timur Persyaratan Pengiriman Berkas/Dokumen Calon Paskibraka Provinsi Jawa Timur Tahun 2021 : Mengisi formulir biodata peserta Surat tugas dari Dinas/OPD yang menangani Paskibraka Surat Kesehatan dari Rumah Sakit setempat Foto copy STTB terakhir yang dilegalisir masing-masing rangkap 2 sebanyak 2 lembar Foto copy piagam penghargaan/sertifikat dari berbagai kegiatan yang telah dilkuti dan prestasi akademik. Pas foto warna ukuran 4x6 cm dan 3x4 cm masing-masing 4 lembar Membawa pakaian seragam sekolah (celana/rok abu-abu dan baju putih) dan pakaian Olahraga beserta sepatu olahraga. Foto copy kartu pelajar sebanyak 3 lembar. Berkas untuk putra dimasukan stopmap warna merah dan putri warna biru. 10. Setiap sekolah mengirimkan maksimal 2 peserta. 11. Berkas untuk di kirimkam ke Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kota Surabaya 3, Jagir Sidoresmo V Kota Surabaya mulai tanggal 19 s.d 26 Februari 2021. yawns no rd Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi : 1. Risma Pratiwi Hardiani (081230398461) 2. Bily Wicahya Rendra (082332653639) 3. Reiza Rahamdhi (081332207919) Demikian surat edaran kami. Atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih. BANG DINAS PENDIDIKANLAMPIRAN ; IIT Nomor 1427] /117.2/2021 Tanggal ‘ Pebruari 2021 1. Tabel Ketentuan Berat Badan ( Tinggi - Berat Badan Ideal ) A. PASKIBRAKA PUTRI [ TINGGI BADAN i BERAT BADAN ] BERAT BADAN | _BERAT BADAN (cm) MINIMAL (kg) IDEAL (kg) MAKSIMAL (kg) 1 | 2 3 4 165 | 50 55 60 P 166 51 56 1 | 167 52 57 62 [ ~ 168 53 bhai 98 tema (coe | 54 59 papaeteot Ty | Sah | 60 6 | ii | 56 t 61 66 : ics 172 57 | 62 67 173 ee ee in 68 174 Soma 64 | 69 | 175 60 | 65 | 70 | B. PASKIBRAKA PUTRA ett Beets BERAT BADAN Cam) MINIMAL (es) XDEALCKg)—_ MAKSIMAL Ck = : | ; | ral i i 35 | a ES j i7i 56 | a i i 177, eal be ie in? Ga | We | 173 58 | 3 | © + 174 59 | = | ee | i 175 60 | & | zy j 176 61 | RS ig | 7 72 Se oe anaae7 Sit ale ZANE SAT SEC 4 6 74Lampiran 7 1V 2. Form BIODATA PESERTA PASKIBRAKA TAHUN 2021 (later belakang merah) [Kabupaten/Kota [Nama Lengkap Nama Panggilan Jenis Kelamin : Tempat/Tanggal Lahir | | ‘Alamat Rumah |B | HP. Calon Paskibraka Email _ ‘orang Tua / Wall: Nama | Anak ke | 7. | Pekerjaan orang tua |_| Alamat orang tua | Telp. Hp Orang tua "Nama Sekolah | Kelas | 8. | Alamat Sekolah | |__| Telp/email sekolah 9._| Agama’ | 10. | Ketrampilan | He | aye eee: : iE Kepampuan Bahasa | 1) Bahasa Inggris (a). Aktif (b). Pasif 11, SING || 2). Bahasa Asing lainnya | 12. | Berat Bada . | 13. | Tinggi Badan | 14._| Ukuran Training [i a 45. | Ukuran Sepatu cs [16._[ Ukuran Peci cit Surabaya, .. . 2021 Calon Paskibraka Provinsi Jawa TimurLAMPIRAN :V SURAT IZIN KEPALA SEKOLAH Yang bertanda tangan di bawah ini Nama fie cs MPT Mbast adhoc Tempat, Tanggal, Lahir NIP /NIK Alamat Sekolah Lengkap No, Telp./Feks Sekolah Kepala sekoiah dari Nama Murid/Anak Dididk Lengkap Umur dan duduk di kelas Asal Sekolah Asal Kabupaten/Kota Alamat Rumah Lengkap Sesuai dengan Surat Panggilan Peserta Pandidikan dan Pelatihan Paskibraka Provinsi Jawa Timur Tahun 2021 dari Dinas Kepemudaan dan Olahraga Provinsi Jawa Timur, sebagai Peserta Paskibraka Tingkat Provinsi Jawa Timur 2021 menyatakan bahwa saya selaku Kepala Sekolah 1, Memberi izin sepenuhnya kepada anak didik (murid) saya sebagaimana tersebut di atas untuk mengikuti Pendidikan dan Pelatihan (DIKLAT) PASKIBRAKA Tingkat Provinsi Jawa Timur dan seluruh rangkaian acara kegiatan Paskibraka Tingkat Provinsi Jawa Timur 2021; dan 2. Tidak menuntut segala sesuatu dan / atau yang telah ditentukan oleh Panitia Penyelenggara Kegiatan Diklat Paskibraka Provinsi Jawa Timur 2021. Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Yang menyatakan, Materai 6.000LAMPIRAN : VI SURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Calon Paskibraka Tempat, Tanggal, Lahir ies Nomor Hp.Pasprov. clea dies MEMO, Alamat Lengkap Agama Asal Kabupaten/Kota Sesuai dengan Surat Panggilan Peserta Pandidikan dan Pelatihan (Diklat) Paskibraka Provinsi Jawa Timur Tahun 2021 dari Dinas Kepemudaan dan Olahraga Provinsi Jawa Timur, sebagai Peserta Diklat Paskibraka Tingkat Provinsi Jawa Timur 2021 menyatakan bahwa saya sebagai Peserta : 1. Pada waktu seleksi Calon Paskibraka Tingkat Kabupaten/Kota duduk di kelas X ; 2, Pade waktu Diklat Paskibraka Provinsi Jawa Timur pada tanggal 17 Agustus 2021 duduk di kelas XI 3. Tidak menuntut segala sesuatu dan / atau yang telah ditentukan oleh Panitia Penyelenggara Kegiatan Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui, Yang menyatakan, Kepala Dinas/OPD yang menangani Calon Paskibraka Provinsi Jawa Timur Paskibraka Kabupaten/Kota 2021 Matera 6.000 NIPLAMPIRAN : Vil SURAT IZIN ORANG TUAMWALI Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Orang tua/wali Tempat, Tanggal, Lahir Pekerjaan Alamat Lengkap Nomor Telp orang tua Orang tua/wali dari ‘Anak (nama) Lengkap Umur Asal Sekolah Asal Kabupaten/Kota ‘Alamat Lengkep Sesuei dengan Surat Panggilan Peseta Pendidikan dan Peiatinan (Diklat) Paskibraka Provinei Jawa Timur Tahun 2021 dari Dinas Kepemudaan dan Olahraga Provinsi Jawa Timur, sebagai Peserta Diklat Paskibraka Tingkat Provinsi Jawa Timur 2021 menyatakan bahwa saya selaku orang tualwali : 4. Memberi izin sepenunnya kepada anak saya sebegeimana tersebut di atas untuk rmengikuti Pendicikan dan Pelatinan (Dikiat) dan seluruh rangkaian kegiatan Paskibraka Tingkat Provinsi Jawa Timur 2021; dan 2 Tidak menuntut segala sesuatu dan / atau yang telah ditentukan oleh Panitia Penyelenggara Kegiatan Paskibraka Provinsi Jawa Timur 2021 Demikian pemyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang menyatakan, Materai 6,000