FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I DATA PENGAWAS

a. Nama/Tim Pengawas : HILMAH HIDAYATI

b. Jabatan : Panwaslu Kelurahan/Desa Padang Batung

c. Alamat/Domisili : Jl. Brigjend H.Hasan Basery RT.04 RW.02 Desa Padang

Batung

II KEGIATAN
PENGAWASAN

a. Tahapan yang : Pelaksanaan Kampanye: Pengawasan Alat Peraga kampanye

diawasi
b. Bentuk Pengawasan : a. Langsung b. Tidak Langsung (analisis,
investigasi)
c. Pihak yang diawasi : Pasangan Calon, Tim Sukses, Tim Kampanye, Pelaksana
Kampanye, Pengurus Partai Politik
d. : Hari : Sabtu-Jum’at
Tanggal : 07-13
Bulan : November
Tahun : 2020
Waktu/Jam : 09.00 wita - Selesai
Tempat : Desa Padang Batung

III URAIAN HASIL PENGAWASAN :

Pada hari Sabtu tanggal 07 November hingga hari Jum’at tanggal 13 November 2020
 pukul 09.00 wita – selesai bertempat di Desa Padang Batung, Panwaslu Kelurahan/Desa
Padang Batung melakukan pengawasan Alat Peraga Kampanye (APK) yang terpasang
di wilayah Desa Padang Batung. Dari hasil pengawasan tidak ditemukan adanya
tambahan APK yang terpasang di desa Padang Batung.

IV DUGAAN PELANGGARAN : a. Ada b. Tidak

ada

V INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN :

a. Tempat Kejadian : …………………………..………………
b. Waktu Kejadian : …………………………..………………
c. Nama Pelaku : …………………………..………………
d. Status Pelaku : …………………………..………………

VI URAIAN SINGKAT DUGAAN PELANGGARAN DAN KETENTUAN DALAM

PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN:
………………………………..…………………………………………………………
VII SAKSI-SAKSI
a. Nama Pertama : ...................................................................
b. Nama Kedua : ……………………………………………

VIIIIII B U K T I P E N D U K U N G
a. …………………………….…………………………….………………
b. …………………………….…………………………….………………

Padang Batung, 13 November 2020

PKD Padang Batung,

(HILMAH HIDAYATI)

FOTO-FOTO HASIL PENGAWASAN