FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Stefanie Hapy Lisabella

NIM : 212311101152
Tempat Pengkajian : Ruang ICU

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien
Nama : Tn. M No. RM : 370946
Umur : 42 Tahun Pekerjaan : Wiraswata
Jenis Kelamin : Laki-Laki Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam Tanggal MRS : 16 Maret 2022 Jam :
14.00
Pendidikan : SMA Tanggal Pengkajian : 22 Maret 2022 Jam :
16.00
Alamat : Kalibaru-Banyuwangi Sumber Informasi : Klien, Keluarga, RM

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosis Medis:
Hematothorax Dextra
2. Keluhan Utama:
Sesak Napas
3. Riwayat penyakit sekarang:
Klien datang ke IGD RS JK dengan keluhan sesak nafas, mual, dan nyeri pada daerah dada
saat bernafas, nyeri terasa seperti ditindih. Klien mengatakan nyerinya muncul sejak 5 hari
yang lalu. Hasil pemeriksaan fisik menunjukan adanya taktil fremitus yang berbeda antara
lobus kanan dan kiri, klien juga mengalami demam dan keringat dingin. Hasil pengkajian
nyeri menunjukan P : post operasi, Q : hilang timbul, R : pada dada bagian kanan, S : skala
nyeri NRS 5 sedang, T : nyeri muncul ketika dibuat bergerak.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit apapun. Klien hanya pernah sesekali
mengalami sakit kepala dan tidak ada riwayat penyakit yang serius.

FKEP UNEJ 2021 1

 b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Klien mengatakan tidak memiliki alergi pada obat-obatan, makanan maupun bahan apapun
seperti plester, karet dan semacamnya.
c. Imunisasi:
Klien mengatakan lupa terhadap imunisasi yang pernah dialami.
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Klien mengatakan memilikiriwayat merokok aktif. Klien mengatakan suka mengkonsumsi
kopi pada saat bekerja sebagai wiraswasta. Pola makan sehari-hari normal klien berupa lauk
pauk dan sayur-sayuran, buah 1-2 kali dalam seminggu.
e. Obat-obat yang digunakan:
Tn. M mengatakan tidak mengkonsumsi obat-obatan tertentu hanya saja apabila
merasa pusing klien mengatakan hanya membeli obat warung saja untuk di konsumsi.
5. Riwayat penyakit keluarga:
Klien mengatakan bahwa ayahnya memiliki penyakit turunan yakni Diabetes Mellitus.

Genogram:
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
// : Cerai
: Anak kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah

FKEP UNEJ 2021 2

 III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan ingin segera sembuh dan sesaknya segera berkurang
Interpretasi : pola persepsi klien dan oemeliharaan tentang kesehatan klien baik
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Antropometry
TB: 160 Cm
BB: 80 Kg
BMI = BB : (TBxTB)
= 80 : (1,70x1,60)
= 80 : 2,89
= 27,6 (berat badan berlebih)
Biomedical sign : -

Clinical Sign :
Wajah tampak pucat, mukosa bibir normal, turgor kulit normal, CRT
Interpretasi : Tidak terdapat masalah pada clinical sign pasien
Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Jenis Intake Kondisi Sebelum Sakit Setelah di Rumah
Sakit
Makanan Selera makan Baik Baik
Frekuensi makan 3x sehari Porsi makan rumah
sakit (tidak habis)
Cairan Jenis minuman Air putih Air putih
Frekuensi 1,5 liter/hari 500CC
minuman
Infus - Pz 1000 ml/24 jam
Interpretasi :
Ada perubahan pola makan saat klien sakit. Pola makan pasien sebelum masuk RS dan
sesudah masuk RS sedikit mengalami perubahan pada nafsu makan, dimana klien
mengalami penurunan nafsu makan.

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 3-5 x sehari Tidak terkaji
Jumlah Tidak terkaji 1450cc/24 jam
Warna Kuning jernih Kuning jernih

FKEP UNEJ 2021 3

 Bau Khas khas
Karakter - -
Berat jenis - -
Alat bantu - Kateter
Kemandirian Mandiri Kateter
(mandiri/dibantu)
Lainnya
Interpretasi:

BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi 1x sehari Tidak terkaji
Jumlah - Tidak terkaji
Warna Kuning kecoklatan Tidak terkaji
Bau Khas Tidak Terkaji
Karakter Lembek Tidak Terkaji
Alat bantu - -
Kemandirian Mandiri -
(mandiri/dibantu)
Lainnya

Balance cairan:
Infus Nacl : 1000 ml
Extra Terapi Obat : 100 ml
Minum : 500 ml
Total : 1600 ml
Output : Urine + Feses + IWL
: 1450 ml + 100 ml + 100 ml
: 1.500 ml
Input – Output = 1600 ml – 1.650 ml
= -50 ml
4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi / ROM 
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat,
4: mandiri

Status Oksigenasi : RR: 12 x/menit Spo2 : 98%

FKEP UNEJ 2021 4
 Fungsi kardiovaskuler : TD : 160/90 mmHg
Terapi oksigen : terpasang masker oksigen 6 liter/m
5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi ± 7 jam perhari ± 5 jam perhari
Gangguan tidur - Ada karena klien merasa sesak
napas
Keadaan bangun Segar Lemas
tidur
Lain-lain
Interpretasi : Klien mengalami perubahan pada pola tidurnya sejak sakit karena klien
mengatakan tidak bisa tidur nyenyak karena sesak nafas dan sakit di daerah post operasi.

6. Pola kognitif & perceptual Fungsi Kognitif dan Memori :

klien dapat berbicara dengan jelas, mampu memahami kata-kata dengan baik.

7. Fungsi dan keadaan indera :

Klien mampu merasakan sentuhan, mampu mencium aroma dengan baik, mampu merasakan
makanan dengan baik, mampu mendengar dengan baik dan jelas, dan fungsi penglihatan juga
baik.
Interpretasi :
Tidak ada masalah pada pola kognitif & perceptual
8. Pola persepsi diri
Gambaran diri :
Klien ingin segera sembuh, klien takut jika kondisinya semakin parah, klien bingung dengan
kondisinya yang tidak kunjung sehat
Ideal diri :
Klien mengatakan ingin segera sembuh dan berkumpul bersama keluarga dan anaknya lagi.
Harga diri :
Klien mengatakan tidak malu dengan penyakitnya saat ini dan ketika sakitnya kambuh tidak
bisa melakukan aktivitas yang berat. Hanya istirahat di rumah dan melakukan aktivitas yang
ringan.
Peran Diri :
Klien dapat melaksanakan perannya sebagai seorang suami dan juga ayah
Identitas Diri :
Klien mampu menjelaskan identitas diri yakni sebagai seorang suami, ayah dan kepala
keluarga
9. Pola seksualitas & reproduksi

FKEP UNEJ 2021 5

 Pola seksualitas
Klien berjenis kelamin laki-laki dan memiliki seorang istri serrta 3 orang anak perempuan
yang masing-masing berusia 16 tahun, 9 tahun, dan 6 tahun.
10. Fungsi reproduksi
Klien mengatakan fungsi reproduksi normal

Interpretasi :

Pola seksualitas dan reproduksi tidak menunjukkan adanya masalah atau gangguan.
11. Pola peran & hubungan
Hubungan antara klien dan keluarganya baik, dikarenakan keluarga klien secara bergantian
menjaga klien di ruang ICU RS Jember Klinik
Interpretasi :
Tidak ada masalah pada pola peran & hubungan klien
12. Pola manajemen koping-stress
Klien mengatakan bila sakit atau ada permasalahan selalu meminta bantuan kepada istri dan
keluarganya. Klien mengatakan saat klien mengalami sesak nafas dan nyeri dada 5 hari
sebelum dibawa ke rumah sakit, klien dan keluarga terlihat bingung dengan kondisinya,
keluarga sering bertanya tentang kondisi pasien, klien mengatakan takut jika kondisinya
semakin parah
Interpretasi :
Pola manajemen koping stress klien mengalami gangguan
13. Sistem nilai & keyakinan
Klien memiliki keyakinan beragama islam yang kuat, namun saat sakit klien mengatakan tidak
dapat melakukan sholat 5 waktu
Interpretasi :
Sistem nilai & keyakinan klien sedikit terganggu karena klien tidak dapat melakukan
kewajibannya untuk sholat 5 waktu.
IV. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum:
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 160/90 mmHg
- Nadi : 80 X/mnt
- RR : 12 X/mnt

- Suhu :36,4oC

FKEP UNEJ 2021 6

 Interpretasi :
Tanda-tanda vital klien mengalami perubahan yakni adanya peningkatan tekanan darah, Nadi,
suhu dan RR menurun

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Inspeksi : Rambut bersih, tidak ada lesi, bentuk kepala simetris, rambut berwarna hitam,
gerakan kepala bisa terkoordinasi dengan baik, tidak menggunakan alat bantu apapun, klien
tampak meringis kesakitan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan maupun pembengkakan
2. Mata
Inpeksi : Bentuk mata simetris, konjungtiva tidak anemis, reflek pupil terhadap cahaya positif
kanan dan kiri, pupil kanan dan kiri isokor, lapang pandang normal, sklera berwarna putih
(tidak ikterik), tidak ada alat bantu penglihatan.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi, benjolan maupun tanda kemerahan.
3. Telinga
Inspeksi : Tidak ada lesi, bentuk dan posisi simetris, ada serumen, warna kulit sama dengan
area lain, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan maupun pembengkakan.
4. Hidung
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada deformitas, tidak ada sekret, warna kulit sama dengan
area lain, tidak ada sumbatan atau pendarahan, terdapat pernafasan cuping hidung
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan maupun pembengkakan
5. Mulut
Inspeksi bagian luar : Warna bibir agak pucat, bentuk simetris, tidak ada lesi dan stomatitis,
mukosa bibir normal.
Inspeksi bagian dalam : Bersih, tidak ada radang gusi, lidah bersih, langitlangit utuh
6. Leher
Inspeksi : Warna kulit sama dengan area lain, bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada
pembesaran kelenjar.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
7. Dada
Inspeksi : ada upaya pergerakan dada saat bernafas, nafas cepat, sesak nafas, bentuk dada
simetris, bentuk dan postur normal, warna sama dengan area lain, terdapat bekas operasi
FKEP UNEJ 2021 7
 thoracotomy di bagian dextra
Palpasi : Terdapat nyeri tekan dan tidak ada edema, tidak ada benjolan
Perkusi : Suara sonor.
Auskultasi : Suara napas vesikuler tidak ada suara tambahan
8. Abdomen
Inspeksi : Simetris kanan kiri, tidak ada lesi, bentuk perut rata, warna sama dengan area lain.
Palpasi : Tidak ada penonjolan massa dan penumpukan cairan, tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi : Bising usus 13x/ menit. Perkusi : Suara timpani di lambung dan suara pekak di
hati.
9. Genetalia dan Anus
Klien tidak mengalami gangguan pada sistem perkemihan
10. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Inspeksi : Bentuk simetris, integritas kulit baik, ROM aktif, bersih, tidak pucat.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, akral hangat dan tidak ada pembengkakan, terpasang
infus di tangan kiri.
Ekstremitas bawah
Inspeksi : Simetris kika, integritas kulit baik, ROM aktif, bersih, tidak pucat. Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan, akrar hangat dan tidak ada pembengkakan.
Kekuatan otot:
5555 5555

5555 5555
Edema :
- -

- -

11. Kulit dan kuku

Kulit
Inspeksi : Kulit bersih, warna sama dengan area lain, tidak ada lesi, warna kulit putih langsat.
Palpasi : Tidak ada edema, turgor kulit normal, akral hangat.
Kuku
Inspeksi : Kuku bersih, CRT <2 detik pada kaki kanan dan CRT <2 detik pada kaki kiri
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tanda-tanda infeksi
12. Keadaan lokal
Kompos mentis

FKEP UNEJ 2021 8

V. Terapi
Tanggal : 23 Maret 2022 Jam : 17.00
1. Terapi cairan infus PZ 1000 cc/24 jam
2. DS 500
3. Fentanyl 2 cc/jam
4. Pethidin 10 mg/jam
5. Ceftriaxone 2x1 gr
6. Ketorolac 30x3 mg
7. Ondancentron 2x4 g
8. N-5000 1x1
9. Atorvastatin 20 mg
10. Aspilet 80 mg

FKEP UNEJ 2021 11

11. Deskripsi Terapi

Farmako dinamik dan Indikasi dan Implikasi

NO Jenis Terapi Dosis Rute Efek samping
farmako kinetik Kontra Indikasi keperawatan

FKEP UNEJ 2021 11

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
Nilai normal Hasil (Tanggal / Jam)
No Jenis pemeriksaan
Nilai Satuan
1. 2Hemoglobin 13,5-18 g/dL 11,5 21 Maret 05.53
. 2022
2
2. Leukosit 4500- UL 12000
k 11.000
j
3. Trombosit 150.000- UL 320.000
450.000

4. PCV 40-54 % 37,0

5. Segmen 54-62 79

6. Monosit 3-7 2

7. Lymposit 25-33 19

FKEP UNEJ 2021 12

Pemeriksaan Radiologi
1. Hasil pemeriksaan rontgen : Effusi pleura dd/hematothorax dextra minimal contusio pulmonum
dd/pneumonia

2. Hasil CT-Scan Thorax : tampak gambaran massa tumor solid (54-58 HU) pada lobus inferior paru
kanan, pneumothorax paru kanan (+)
Pemeriksaan Penunjang Lainnya
Hasil pemeriksaan EKG : sinus rhytme with borderline 1st degree Lateral ST elevation, consider
acute infarct abnormal ECG

……………, ….................................
Pengambil Data,

( Stefanie Hapy Lisabella )

NIM.212311101152

FKEP UNEJ 2021 13

 ANALISIS DATA

Tanggal/Jam : 23 Maret 2022

KEMUNGKINAN Paraf &
NO DATA PENUNJANG MASALAH
ETIOLOGI Nama
1. DS: trauma tumpul Bersihan Jalan Napas
1. Klien mengatakan mengalami Tidak Efektif
sesak napas dan batuk thorax (D.0001)
2. Klien mengatakan badannya terasa
lemas cidera jaringan lunak,
3. Klien mengeluh tidak dapat hilangnya kontinuitas Stefani
mengeluarkan dahak struktur
DO:
- Pernapasan cuping hidung Hematothorax
- RR : 12x/m, Spo2 : 98%, TD :
160/90 mmhg Edema tracheal/faringeal
- Hasil rontgen menunjukan
adanya hematothorak dan efusi Produksi secret meningkat
pleura
- Pasien terpasang masker oksigen
6 liter/m Penurunan kemampuan
batuk efektif
- Pola napas berubah
- Dyspnea
Bersihan jalan napas tidak
- Batuk tidak efektif efektif
2. DS: Kondisi lingkungan Gangguan Pola Tidur
- Klien mengatakan susah tidur, (D.0055)
tidur tidak nyenyak, sulit untuk
memulai tidur, sulit untuk kesulitan memulai tidur
melanjutkan tidur jika sudah
terbangun
- Klien mengatakan selama dirawat terbangun saat tidur
hanya bisa tidur 3-4 jam dan
sering terbangun
- Klien mengatakan ingin cepat susah tidur kembali
pulang
DO:
- klien tampak pucat gangguan pola tidur
- daerah sekitar mata berwarna
kehitaman
- klien tampak lelah

FKEP UNEJ 2021 14

3. DS: Penumpukan cairan pada Gangguan mobilitas fisik
1. Pasien mengatakan nyeri pada luka rongga pleura (D.0054)
post operasi saat bergerak
2. Pasien mengatakan masih lemas Hematothorax
dan sesak
DO: pemberdahan
- Pasien bedrest
- RR : 12x/m, Spo2 : 98%, TD : prosedur pembatasan gerak
160/90 mmhg , N : 80x/m post operasi
- Nampak adanya luka post
operasi aktivitas harian terganggu
- Pasien terpasang dower kateter
gangguan mobilitas fisik
- Pasien terpasang drainase luka
- Skor ADL terganggu moderat

FKEP UNEJ 2021 15

 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Berdasarkan Prioritas)

TANGGAL
NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN KETERANGAN
PERUMUSAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan d.d 22 Maret 2022
batuk tidak efektif, sputum berlebih
2 Gangguan pola tidur b.d hambatan lingkungan d.d pasien 22 Maret 2022
mengeluh sulit tidur
3 Gangguan mobilitas fisik b.d ketidakbugaran fisik 22 Maret 2022
(pembatasan aktivitas) d.d rentang gerak menurun, ADL
terganggu moderat, fisik lemah.

FKEP UNEJ 2021 16

 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tanggal/Jam : 22 Maret 2022/15.00
DIAGNOSIS PARAF
NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN & NAMA
1. Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan asuhan Manajemen Jalan Napas (I. 01011) 1. Untuk mengetahui
efektif b.d sekresi yang keperawatan 3x24 jam diharapkan Observasi jalan napas tidak
tertahan d.d batuk tidak masalah dapat teratasi 1. Mengidentifikasi kepatenan jalan tersumbat
efektif, sputum berlebih Bersihan Jalan Napas (L.01001) napas 2. menahan ekspansi paru
1. Batuk efektif ditingkatkan dari Terapeutik 3. Untuk membantu
Stefani
skala 3 (sedang) ke skala 5 2. Posisikan semi-fowler atau memposisikan klien
(meningkat) fowler agar meringankan
2. Produksi sputum ditingkatkan dari 3. Berikan minum hangat sesak yang terjadi pada
skala 3 (sedang) ke skala 5 4. Lakukan penghisapan lendir klien
(menurun) kurang dari 15 detik 4. Untuk dapat
3. Frekuensi napas ditingkatkan dari 5. Berikan oksigen, jika perlu merelaksasikan saruan
skala 3 (sedang) ke skala 5 Edukasi napas dan
(membaik) 6. Ajarkan teknik batuk efektif mengencerkan
4. Pola napas ditingkatkan dari skala sumbatan seperti sekret
3 (sedang) ke skala 5 (membaik) 5. Untuk menjaga jalan
napas tetap bersih
6. Untuk membantu
mengeluarkan sputum
yang menumpuk

2 Gangguan pola tidur b.d Setelah dilakukan asuhan Dukungan Tidur (1.05174) 7. Untuk mengetahui
hambatan lingkungan d.d keperawatan 2x24 jam diharapkan Observasi penyebab kesulitan
pasien mengeluh sulit tidur nyeri akut yang dirasakan klien dapat 1. Identifikasi faktor pengganggu tidur klien
teratasi tidur 8. Untuk membantu
Status Kenyamanan (L.08064) Terapeutik memberikan
Stefani
1. Kesejahteraan psikologis 2. Modifikasi lingkungan lingkungan yang
ditingkatkan dari skala 3 3. Fasilitasi menghilangkan stress mendukung kualitas
(sedang) ke skala 5 sebelum tidur tidur
(meningkat) Edukasi 9. Untuk mengurangi
2. Dukungan sosial dari keluarga 4. Ajarkan faktor-faktor yang pemicu kesulitan tidur
di tingkatkan dari skala 3 berkontribusi terhadap gangguan 10. Untuk memberikan
FKEP UNEJ 2021 16
 (sedang) ke skala 5 pola tidur edukasi pada
(meningkat) klien/keluarga tentang
3. Keluhan sulit tidur di Manajemen Lingkungan (1.14514) pemicu gangguan tidur
tingkatkan dari skala 3 Observasi 11. Untuk memberikan
(sedang) ke skala 5 (menurun) 1. Identifikasi keamanan dan rasa aman dan nyaman
4. Suhu ruangan di tingkatkan kenyamanan 12. Untuk membantu klien
dari skala 3(sedang) ke skala 5 Terapeutik dalam proses tidur
(membaik) 2. Atur suhu lingkungan yang sesuai 13. Untuk memberikan
3. Sedikan tempat tidur yang aman kenyaman pada klien
dan nyaman 14. Untuk mendukung
4. Ganti pakaian secara berkala lingkunyan yang
5. Hindari paparan langsung dari nyaman
cahaya yang tidak perlu 15. Untuk mengedukasi
Edukasi keluarga agar dapat
1. Jelaskan cara membuat menciptakan
lingkungan yang nyaman lingkungan yang
nyaman sendiri
3 Gangguan mobilitas fisik Mobilitas fisik (L.05042) Dukungan Perawatan Diri: 16. Untuk mengetahui
b.d ketidakbugaran fisik 1. Kekuatan otot ditingkatkan dari Berpakaian (1.11350) keinginan klien
(pembatasan aktivitas) d.d skala 3 (sedang) ke skala 5 Observasi 17. Untuk membantu klien
rentang gerak menurun, (meningkat) 1. identifikasi usia dan budaya mengenakan pakaian
ADL terganggu moderat, 2. Nyeri ditingkatkan dari skala 3 dalam membantu berpakaian apabila klien tidak
fisik lemah. Stefani
(sedang0 ke skala 5 (menurun) Terapeutik dapat berpakaian
3. Kelemahan fisik ditingkatkan dari 2. fasilitasi mengenakan pakaian secara mandiri
skala 3 (sedang) ke skala 5 jika perlu 18. Untuk membantu
(menurun) 3. fasilitasi berhias merawat kebersihan
4. jaga privasi selama berpakaian diri klien selama
Edukasi bedrest
5. ajarkan untuk mengenakan 19. Untuk memberikan
pakaian jika perlu hak privasi klien
Dukungan perawatan diri: Mandi 20. Untuk melatih
(1.11352) kemandirian klien
Observasi apabila klien membaik
1. identifikasi usia dan budaya 21. Untuk mengetahui
dalam membantu kebersihan diri keinginan klien
Terapeutik 22. Untuk memberikan
FKEP UNEJ 2021 17
 2. sediakan lingkunyan yang aman kenyamanan pada
dan nyaman klien
3. fasilitasi mandi, sesuai kebutuhan 23. Untuk membantu
Edukasi merawat kebersihan
4. ajarkan mengenakan pakaian, jika diri klien
perlu 24. Untuk membantu klien
mengenakan pakaian
secara mandiri

FKEP UNEJ 2021 18

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal No Dx Paraf
IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF (HASIL/RESPON)
/jam Kep
23 Maret 1 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk 1. Klien batuk tetapi sedikit tertahan
2022/ 15.00 2. Mengatur posisi semi fowler atau fowler 2. Pasien ditempatkan pada posisi semi fowler
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif 3. Klien kooperatif saat dilakukan pengaturan
4. Menganjurkan tarik napas dalam melalui hidung posisi
selama 4 detik, ditahan selama 2 detik kemudian 4. Klien tidak dapat memperagakan batuk efektif
keluarkan dari mulut dengan bibir mecucu 5. Klien mengatakan bahwa ingin minum air
(dibulatkan) selama 8 detik hangat saja
5. Memberikan minum air hangat 6. Dyspnea
6. Monitor pola napas 7. SaO2 = 98%

19.00 2 1. Mengidentifikasi keamanan dan kenyamaan klien 1. Klien menceritakan apa saja yang membuatnya
2. Memberikan klien teknik napas dalam dan terapi kesulitan untuk tidur
musik 2. Klien merasa lebih tenang ketika mendengarkan
3. Mengedukasi klien faktor-faktor pemicu kesulitan musik sholawat
tidur 3. Klien paham terhadap faktor pemicu setelah
4. Mengidentifikasi kemanan dan kenyamanan klien diberi edukasi
5. Mengatur suhu ruangan agar sesuai dengan 4. Klien ingin tempat tidurnya di bersihkan
kenyamanan klien 5. Klien lebih nyaman ketika suhu ruangan lebih
6. Membersihkan tempat tidur klien rendah
7. Mengganti pakaian klien secara berkala 6. Klien merasa lebih senang jika lingkungan
8. Mematikan lampu sebagian agar tidak terlalu silau sekitarnya bersih
9. Mengajarkan keluarga bagaimana menciptakan 7. Klien lebih suka jika pakaiannya diganti setiap
kenyamanan di sekitar bed klien hari
8. Klien mengatakan jika biasanya tidur dengan
lampu mati
9. Keluarga klien mendengarkan dengan seksama
dan memahami apa yang telah di ajarkan
16.30 3 1. Menanyakan ketersediaan klien untuk dibantu 1. Klien bersedia untuk dibantu dalam melakukan
saat perawatan diri di tempat tidur perawatan diri namun dengan dibantu perawat
2. Menyeka badan klien menggunakan tisu basah 2. Klien mengatakan belum merasa segar dan
3. Membantu memakaikan dan mengganti baju klien bersih
3. Klien mengatakan merasa tidak enak jika selalu
FKEP UNEJ 2021 19
 4. Membantu melakukan perawatan rambut merepotkan dalam merawat dirinya sendiri
5. Membersihkan tempat tidur klien 4. Klien mengatakan lebih nyaman saat tempat
tidurnya bersih
24 Maret 1 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk 1. Klien batuk tetapi sedikit kesulitan karena
2022/ 15.30 2. Mengatur posisi semi fowler atau fowler merasa sakit di luka post thoracotomy
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif 2. Pasien ditempatkan pada posisi semi fowler
4. Kembali menganjurkan tarik napas dalam melalui 3. Klien kooperatif saat dilakukan pengaturan
hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik posisi dan mendengarkan saat diberi edukasi
kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mecucu 4. Klien tetap tidak dapat memperagakan batuk
(dibulatkan) selama 8 detik efektif karena masih sakit di area post operasi
5. Memberikan minum air hangat 5. Klien bersedia untuk minum air hangat
6. Monitor pola napas 6. Dyspnea
7. SaO2 = 99%

20.00 2 1. Mengidentifikasi pola tidur pasien setelah dilakukan 1. Klien mengatakan bahwa tidurnya meningkat
pengaturan lingkungan tempat tidur menjadi 3-4 jam
2. Menetapkan jadwal rutin tidur 2. Klien mengatakan akan mencoba tidur dengan
3. Memberikan pendidikan kesehatan tentang jadwal waktu tidur yang telah disepakati
gangguan pola tidur 3. Klien dan keluarga mengerti tentang edukasi
4. Edukasi pengaturan posisi klien agar dapat tidur yang diberikan
dengan nyaman 4. Klien akan mencoba tidur dengan posisi yang
5. Mengidentifikasi keberhasilan terapi musik paling nyaman
6. Membersihkan tempat tidur klien 5. Klien mengatakan terapi musik sangat
membantu dan membuat klien mengantuk
6. Klien tampak senang senang jika tempat
tidurnya bersih

16.00 3 1. Menanyakan ketersediaan klien untuk dibantu 1. Klien bersedia untuk dibantu dalam melakukan
saat perawatan diri di tempat tidur perawatan diri namun dengan dibantu perawat
2. Menyeka badan klien menggunakan tisu basah 2. Klien mengatakan bahwa merasa segar dan
3. Membantu memakaikan dan mengganti baju klien bersih
4. Membantu melakukan perawatan rambut 3. Klien mengatakan merasa tidak enak jika selalu
Membersihkan tempat tidur klien merepotkan dalam merawat diri
Klien mengatakan lebih nyaman saat tempat
tidurnya bersih

FKEP UNEJ 2021 20

 25 Maret 1 1. Monitoring tanda-tanda vital
2022/ 07.00 2. Menganjurkan teknik napas dalam
3. Melakukan suction pada Tn. M
4. Memberikan edukasi untuk meminum air hangat
5. Monitor pola napas
18.30 2 1. Mengidentifikasi pola tidur setelah menetapkan
jadwal rutin
2. Meminta klien menyebutkan pencegahan gangguan
tidur
3. Mengajarkan kembali teknik napas dalam sebelum
tidur
4. Membantu klien menciptakan lingkungan yang
nyaman
3 1. Menanyakan ketersediaan klien untuk dibantu
saat perawatan diri di tempat tidur
2. Menyeka badan klien menggunakan tisu basah
3. Membantu memakaikan dan mengganti baju klien
4. Membantu melakukan perawatan rambut
Membersihkan tempat tidur klien
1. TD: 140/90 mmHg, N: 74x/menit RR: 16
x/menit, SpO2: 99%
2. Klien mengatakan merasa lebih baik
3. Klien mengatakan setelah suction merasa jauh
lebih baik dan nyaman
4. Klien mengatakan akan minum dengan air
hangat
5. Frekuensi napas normal
1. Klien mengatakan pola tidurnya sudah mulai
membaik
2. Klien dapat menyebutkan pencegahan gangguan
tidur dengan lancar
3. Klien mengerti dan akan mempraktikkan teknik
napas dalam sebelum tidur
4. Klien tampak nyaman dengan
lingkungan/suasana kamar yang telah diatur
1. Klien bersedia untuk dibantu dalam melakukan
perawatan diri namun dengan dibantu perawat
2. Klien mengatakan bahwa merasa segar dan
bersih
3. Klien terlihat nyaman saat telah berganti pakaian
4. Klien mengatakan lebih nyaman saat tempat
tidurnya bersih

FKEP UNEJ 2021 21

 CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI

Tanggal/ No Dx Paraf &

No EVALUASI SUMATIF
Jam Kep Nama
1 24/3/22 1 S:
(08.00) - Klien mengeluh masih sesak dan lemas
- Klien mengatakan lebih nyaman saat diposisikan duduk
O:
- RR : 12x/menit, Spo2 : 98%
Stefani
- Tidak nampak adanya sianosis
- Tidak terdengan adanya suara napas tambahan
(whezing/ronkhi)

A : masalah teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi
- Memonitor status oksigenasi
- Memonitor TTV
- Menempatkan pada posisi teraperutik (Semi fowler)
- Mempertahankan kepatenan jalan napas
- Menggunakan perangkat oksigenasi sesuai kebutuhan

24/3/22 2 S:
(08.00) - Klien mengatakan lebih nyaman saat lingkungan tidurnya
di modifikasi
- Klien mengatakan nyaman dengan posisi semi fowler
O:
Stefani
- klien mendengarkan dengan seksama dan memahami apa
yang telah di ajarkan
A:
- masalah belum teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi 1,3,4,7,10

24/3/2022 3 S:
(08.00) - Klien mengatakan masih belum merasa segar dan bersih
O:
Klien tampak tidak nyaman saat diseka menggunakan
tissue basah Stefani
A:
Masalah belum teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi

FKEP UNEJ 2021 18