PERMOHONAN PENYALURAN DD TAHUN ANGGARAN 2019

Kecamatan : …………………..
Desa : …………………..
Tahap : I (20%)

Cheklist Kelengkapan Permohonan DD

HASIL PEMERIKSAAN
ADA
NO URAIAN TIDAK
SESUAI TIDAK
ADA
KETENTUAN SESUAI
Bendel Utama
1. Kwitansi A2.1
2. Surat Pengantar Camat
3. Permohonan Penyaluran Dana dari Petinggi kepada Bupati Jepara cq
Ka BPKAD dan Dinsospermasdes Kab. Jepara
4. Kwitansi Penerimaan Bermaterai Rp. 6.000,-
5. - Rencana Penggunaan Dana (RPD)
- DPA Kegiatan yang akan dilaksanakan
6. Pakta Integritas Petinggi Bermaterai Rp. 6.000,-
7. Pernyataan Tanggungjawab Mutlak Petinggi Bermaterai Rp. 6.000,-
8. Fc. KTP Petinggi dan Bendahara Desa
9. Fc. No. Rek. Kas Desa (BKK) An. Bendahara Desa/Pemerintah Desa
Bendel Tambahan Untuk Penyaluran Pertama
11. Peraturan Desa tentang APBDes Tahun Anggaran 2019
12. DPA Kegiatan

Berdasarkan hasil Penelitian kelengkapan dokumen permohonan penyaluran dana serta hasil pembahasan
bersama maka permohonan penyaluran DD TA. 2019 Desa …………… :

A. LAYAK atau MEMENUHI SYARAT dan bisa digunakan untuk mengajukan permohonan penyaluran
DD*

B. TIDAK LAYAK dan perlu diperbaiki oleh Desa*

Catatan

Penelitian ini dibuat :

Pada Tanggal : ……, ………………… 2019
Dibuat oleh Tim :

KEDUDUKAN
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN
DALAM TIM
1. Camat Ketua 1. …………….
2. Sekcam Wakil Ketua 2. ……………
3. Kasi PMD Sekretaris 3. …………….
4. .................... Anggota 4. ………....…

MENGETAHUI
CAMAT ………………………..

………………………………..
NIP. ………………………….

*) Lingkari salah satu

PERMOHONAN PENYALURAN DD TAHUN ANGGARAN 2019

Permohonan Penyaluran Dana TA. 2019 1
Kecamatan : …………………..
Desa : …………………..
Tahap : II (40%)

Cheklist Kelengkapan Permohonan DD

HASIL PEMERIKSAAN
ADA
NO URAIAN TIDAK
SESUAI TIDAK
ADA
KETENTUAN SESUAI
Bendel Utama
1. Kwitansi A2.1
2. Surat Pengantar Camat
3. Permohonan Penyaluran Dana dari Petinggi kepada Bupati Jepara
cq Ka BPKAD dan Dinsospermasdes Kab. Jepara
4. Kwitansi Penerimaan Bermaterai Rp. 6.000,-
5. - Rencana Penggunaan Dana (RPD)
- DPA Kegiatan yang akan dilaksanakan
6. Laporan Realisasi Penggunaan Dana TA 2018
7. Pakta Integritas Petinggi Bermaterai Rp. 6.000,-
8. Pernyataan Tanggungjawab Mutlak Petinggi Bermaterai Rp. 6.000,-
9. Fc. KTP Petinggi dan Bendahara Desa
10. Fc. No. Rek. Kas Desa (BKK) An. Bendahara Desa/Pemerintah Desa

Berdasarkan hasil Penelitian kelengkapan dokumen permohonan penyaluran dana serta hasil pembahasan
bersama maka permohonan penyaluran DD Tahun Anggaran 2019 Desa ……………… :

A. LAYAK atau MEMENUHI SYARAT dan bisa digunakan untuk mengajukan permohonan penyaluran
DD*

B. TIDAK LAYAK dan perlu diperbaiki oleh Desa*

Catatan

Penelitian ini dibuat :

Pada Tanggal : ……, …………………. 2019
Dibuat oleh Tim :

KEDUDUKAN
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN
DALAM TIM
1. Camat Ketua 1. …………….
2. Sekcam Wakil Ketua 2. ……………
3. Kasi PMD Sekretaris 3. …………….
5. ……………… Anggota 4. ……………..

MENGETAHUI
CAMAT ………………………..

………………………………..
NIP. ………………………….

*) Lingkari salah satu

PERMOHONAN PENYALURAN DD TAHUN ANGGARAN 2019

Kecamatan : …………………..

Permohonan Penyaluran Dana TA. 2019 1

Desa : …………………..
Tahap : III (40%)

Cheklist Kelengkapan Permohonan DD

HASIL PEMERIKSAAN
ADA
NO URAIAN TIDAK
SESUAI TIDAK
ADA
KETENTUAN SESUAI
Bendel Utama
1. Kwitansi A2.1
2. Surat Pengantar Camat
3. Permohonan Penyaluran Dana dari Petinggi kepada Bupati Jepara
cq Ka BPKAD dan Dinsospermasdes Kab. Jepara
4. Kwitansi Penerimaan Bermaterai Rp. 6.000,-
5. - Rencana Penggunaan Dana (RPD)
- DPA Kegiatan yang akan dilaksanakan
6. Laporan Realisasi Penggunaan Dana Tahap I (20%) dan II (40%)
7. Pakta Integritas Petinggi Bermaterai Rp. 6.000,-
8. Pernyataan Tanggungjawab Mutlak Petinggi Bermaterai Rp. 6.000,-
9. Fc. KTP Petinggi dan Bendahara Desa
10. Fc. No. Rek. Kas Desa (BKK) An. Bendahara Desa/Pemerintah Desa
Bendel Tambahan Untuk Penyaluran Terakhir
11 Laporan Konvergensi pencegahan stunting Tahun Anggaran 2018

Berdasarkan hasil Penelitian kelengkapan dokumen permohonan penyaluran dana serta hasil pembahasan
bersama maka permohonan penyaluran DD Tahun Anggaran 2019 Desa ……………… :

A. LAYAK atau MEMENUHI SYARAT dan bisa digunakan untuk mengajukan permohonan penyaluran
DD*

B. TIDAK LAYAK dan perlu diperbaiki oleh Desa*

Catatan

Penelitian ini dibuat :

Pada Tanggal : ……, …………………. 2019
Dibuat oleh Tim :

KEDUDUKAN
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN
DALAM TIM
1. Camat Ketua 5. …………….
2. Sekcam Wakil Ketua 6. ……………
3. Kasi PMD Sekretaris 7. …………….
5. ……………… Anggota 8. ……………..

MENGETAHUI
CAMAT ………………………..

………………………………..
NIP. ………………………….

*) Lingkari salah satu

Permohonan Penyaluran Dana TA. 2019 1