BERITA ACARA

PENYELENGGARAAN UJIAN MADRASAH

TAHUN AJARAN 2021/2022

Pada hari ini …………………… tanggal ……………………… bulan ……………… tahun 2022

a. Telah diselenggarakan UM dari pukul ………… sampai dengan pukul ……………

Pada Sekolah : SMP/MTs ………………………………………………….
Ruang : ……………………………………………………………...
Jumlah Peserta Seharusnya : ………………………………. orang
Jumlah Peserta yang Tidak Hadir : ……………………………...… orang
Yaitu Nomor : …………………………………………………………………………………….
...…………………………………………………………………………………..

Jumlah Peserta yang Hadir : ………………….……………... orang

Yaitu Nomor : ……………………………………………………………………………………
..…………………………………………………………………………………..
..…………………………………………………………………………………..
..…………………………………………………………………………………..

b. Telah dibuka sampul PAS untuk Mata Pelajaran …………………………………. *) dengan nomor
kode ……………………………**) di ruang UM dengan disaksikan oleh para peserta, yang berisi
lembar soal sebanyak ……….......eksemplar , Lembar jawaban sebanyak ……….......eksemplar,
Lembar Blanko Berita Acara ……………..eksemplar, dan Blanko Daftar Hadir sebanyak
……………..eksemplar.

Sebelum dibuka sampul UM tersebut dalam keadaan baik.

c. Catatan selama pelaksanaan Ujian ***)

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara

Pengawas I

1. Tanda tangan :
2. Nama :
3. NIP :

*) Diisi dengan ujian mata pelajaran pada waktu itu.

**) Diisi sesuai dengan kode/nomor yang tercantum pada smpul soal.
***) Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut :
1. Ketidaksesuaian perangkat soal yang diterima.
2. Ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir ( alasan ketidakhadiran )
3. Pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian, dan lain-lain.