PEMERINTAH KOTA SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMUSNUNGGAL
Jl. Rawa Belut No 5 Telp.(026) Sukabumi

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS LIMUSNUNGGAL

KELENGKAPAN DOKUMEN KEPEGAWAIAN DI UPT PUSKESMAS LIMUSNUNGGAL

No Pertanyaan Ya Tidak KET

1 Apakah Ka.Sub.Bag.Tata usaha Puskesmas sudah memiliki

catatan DUK ?

2 Apakah Ka.Sub.Bag.Tata Usaha Puskesmas sudah memiliki buku

cuti ?

3 Apakah di Sub.Bag.Tata Usaha Puskesmas terdapat arsip

kepegawaian seluruh pegawai yang lengkap memuat :
a. FC SK Calon Pegawai ?
b. FC SK PNS ?
c. FC SK Terakhir ?
d. FC Ijazah Pendidikan Terakhir ?
e. FC SK Penugasan ?
f. DP3 ?
g. Kenaikan Gaji Berkala ?
h. Surat Keterangan Cuti ?
i. Seritifkat pelatihan (bila ada) ?
j. Lain-lain…………

CR : ……………. % Auditor :

Ayu Sandra
 PEMERINTAH KOTA SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMUSNUNGGAL
Jl. Rawa Belut No 5 Telp.(026) Sukabumi

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS LIMUSNUNGGAL

KELENGKAPAN DOKUMEN PERENCANAAN DI UPT PUSKESMAS LIMUSNUNGGAL

No Pertanyaan Ya Tidak KET

1 Apakah dokumen perencanaan sudah memuat Analisa

Situasi ?

2 Apakah dokumen perencanaan sudah memuat Identifikasi

Masalah ?
3 Apakah dokumen perencanaan sudah memuat Prioritas
Masalah?

4 Apakah dokumen perencanaan sudah memuat Upaya

Pemecahan Masalah ?

5 Apakah dokumen perencanaan sudah memuat Prioritas

Pemecahan Masalah ?

6 Apakah dokumen perencanaan sudah memuat Rencana

Evaluasi / Indikator Keberhasilan ?

7 Apakah dokumen perencanaan sudah memuat Plan Of

Action (POA)?

CR : ……………. % Auditor :

Tri Wahyuni