Asuhan Keperawatan

Profesi KGD

Nama Kelompok : TIM 1

Kasus/Diagnosa Medis :
Jenis Kasus : Trauma / Non
Trauma/ICU
Ruangan : ICU 1
Kasus ke 1 : Obs Dypsne,
Pneumonia TB, Sepsis, CHF, DM,
Anemia

CATATAN KOREKSI PEMBIMBING

KOREKSI I KOREKSI II

(……………………………………..………... (……………………..…………...
………) …………………...)
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT (Intensive Care Unit)

Tanggal Rawat : 6 April 2022 No.Medrek: 00.10.30.08

Tanggal Pengkajian : 6 April 2022 Dx Medis : Obs Dypsne, Pneumonia TB, Sepsis, CHF, DM,
Anemia

A. IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny.E

Umur : 34 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Status Marital : Menikah

Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia

Alamat : Bumi Agung Permai 1,Desa. Unyur, Kec. Serang, Kab. Kota Serang-Banten

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. S

Umur : 30 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Alamat : Bumi Agung Permai 1, Desa. Unyur, Kec. Serang, Kab. Kota Serang-Banten

Hubungan Dengan Klien : Family/saudara

C. RIWAYAT KESEHATAN

1. Alasan Masuk ICU

Keluarga pasien mengatakan tubuhnya lemas pada jam 3 subuh, lalau keluarga pasien langsung
membawanya ke ke IGD RS DKT tapi ditolak, lalu langsung dibawa ke IGD RSDP, pada pukul 4
subuh pasien baru masuk ke ICU 1 dikarenakan merasakan sesak, tapi saat berada dimobil gejalanya
masih lemas belum sesak, tapi setelah masuk IGD RSDP pasien merasakan sesak.

2. Keluhan Utama
Keluarga pasien mengatakan sesak, lalu sesaknya seperti ditimpa beban berat

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

Keluarga pasien mengatakan pasien dibawa oleh keluarganya jam 3 subuh ke IGD RS DKT tapi
ditolak, lalu langsung ke IGD RSDP, pada pukul 4 subuh baru masuk ICU 1 dikarenakan sesak, pas
dimobil gejalanya masih lemas belum sesak, tapi setelah masuk IGD RSDP ibunya sesak dan pasien
sekarang terlihat berekeringat dingin disertai adanya sesak dan sekret

4. Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga pasien mengatakan 4 bulan yang lalu pasien dirawat 1 minggu dirumah sakit di Jawa, pasien
dirawat dikarenakan operasi sesar anaknya yang kedua

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat penyakit turunan seperti DM,
Hipertensi

D. KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI

1. Feeding  Mandiri √Dibantu  Total Care

2. Toileting  Mandiri √Dibantu  Total Care
3. Bathing  Mandiri Dibantu √ Total Care
4. Grooming  Mandiri √Dibantu  Total Care

A. SCORE SKALA BRADEN : 16

- Persespsi sensori : 3 ( Sedikit terbatas )
- Kelembaban: 4 (Jarang lembab )
- Aktivitas: 1 ( Baring total )
- Mobilitas: 2 ( Sangat terbatas),
- Nutrisi : 4 (Sangat baik )
- Gesekan : 2 ( Potensial bermasalah )

INTERPRESTASI HASIL : Resiko rendah dengan nilai braden 16

Asuhan Keperawatan Profesi KGD 2021-2022

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi KGD 2021-2022

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : Composmentis
2. Tanda Vital
a. Suhu : 36ºc
b. Tekanan Darah : 108/65 mmHg
c. Nadi : 110x/menit
d. Respirasi : 36x/menit.
e. Saturasi SPO2 : 98%

3. Data pengkajian fisik fokus

Bentuk kepala simetris, tidak ada nyeri tekan dan lesi/luka, kulit kepala bersih. Mata
simetris, konjungtiva anemis, sclera ikterik, pupil isokor positif kanan dan kiri. Tidak
ada pernafasan cuping hidung, tidak ada nyeri tekan,

Sistem pernafasan :

Pasien menggunakan NRBM dikarenakan respirasinya 35x/menit, konjungtiva anemis,

tidak ada pernafasan cuping hidung, frekuensi nafas 35x/menit dan cepat, terdapat
sianosis tidak ada peningkatan jvp. Bentuk dada simetris, pergerakaan dada kanan dan
kiri simetris, tidak ada retraksi dinding dada dan penggunaan otot bantu pernafasan,
tidak ada lesi didada, tidak ada asites, tidak ada clubbing finger, saat dikaji vocal
fremitus sebelah kanan kurang bergetar, saat diperkusi 10 titik redup, saat dilakukan
auskultasi 10 terdapat suaran nafas tambahan dibagian dada kanan yaitu ronchi,
terdapat sianosis, akral dingin crt <2 detik.

Sistem kardio :

konjungtiva anemis, muka bibir pucat, tidak ada peningkatan jvp, bentuk dada simetris,
tidak ada perdarahan dibawah ptechie, akral dingin, crt<2 detik, tidak edema, tidak ada
clubbing finger, perkusi batas jantung normal.

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi KGD 2021-2022

4. Hasil Pemeriksaan Diagnostik

Tanggal 6 April 2022

Interprestasi Hasil
Nama pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Lab
HEMATOLOGI
Hemoglobin 8.3 g/dl 11.6 – 16.1 Menurun
Hematocrit 26 % 35.0 – 47.0 Menurun
Lekosit 13.010 /ul 4.400 – 11.300 Meningkat
Trombosit 675.000 / ul 150.000 – 450.000 Meningkat
Neotrofil Segmen 87 g/dl 50 - 70 Meningkat
Limfosit 8% 25 - 40 Menurun
Monosit 4% 2–8 Normal
Eosinofil 0% 2 -4 Menurun
Basofil 1% 0 -1 Normal
PH 7.338 mmhg 7.350 – 7.450 Menurun
PCO2 27.3 mmhg 32.0 – 43.0 Menurun
PO2 188.1 mmhg 71.0 – 104.0 Meningkat
HCO3 14.3 mmol/L 21.0 – 26.0 Menurun
TCO2 15.2 mmol /L 24.0 – 31.0 Menurun
Ureum 18 mg/dl 6.0 – 46.0 Normal
Kreatinin 0.7 mg/dl 0.6 – 1.5 Normal
Natrium 120 mmol /L 135 - 148 Menurun
Kalium 4.22 mmol /L 3.30 – 5.30 Normal
Klorida (Cl) 87 mmol /L 96 - 111 Menurun
Gula Darah Sewaktu 377 mg/dl Normal < 140 Meningkat
Pre DM 140 – 195
DM > 200

5. Program Terapi:
a. Nutrisi : Bubur
b. Cairan : Nacl 3 %, 500 cc/24 jam
c. Obat obatan :
1. Meropenem 2 x 1 gram = obat untuk mengobati infeksi bakteri
Format Asuhan Keperawatan
 Asuhan Keperawatan Profesi KGD 2021-2022

2. Levofloxacin 1 x 750 mg = obat untuk mengobati infeksi bakteri seperti pneumonia

3. Omeprazole 1 x 40 mg = obat untuk mencegah pendarahan saluran cerna
4. Salbutamol 3 x 2 mg = obat untuk asma sesak nafas
5. Acetisistein 3 x 200 mg = obat untuk mengencerkan dahak
6. Digoxin 1 x 1 mg = obat untuk mencegah serangan jantung dan pembekuan darah
7. Rifampicin 1 x 450 mg = obat untuk antibiotic obat untuk infeksi bakteri
8. Isoniazid 1 x 300 mg = obat untuk TBC
9. Pirazinamid 1 x 1000 gram = obat untuk TBC
10. Etambutol 1 x 1000 gram = obat untuk mencegah pertumbuhan bakteri TBC

6. Pennggunaan alat bantu:

√Bedside Monitor
√ Infusion Pump (jenis cairan Nacl 3 % kecepatan aliran 21 ml/h
 Syringe Pump (jenis obat…………………………., Kecepatan aliran…………………….)
 Ventilator (Setting:......................................................................................................................)
 ………………………….

DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

Pasien tampak tenang, pasien juga menganggap kalau kejadian ini sebuah peringatan untuk lebih berhati-hati
dalam melakukan aktivitas. Pasien selama dirawat susah untuk melakukan ibadah seperti biasanya. Keluarga
dan tetangga dilingkungannya sudah banyak yang menjenguk dan memberikan dukungan supaya cepat
sembuh serta bisa melakukan aktivitas seperti dahulu.

ANALISA DATA

MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
DS Bakteri, virus, jamur (inhalasi) Bersihan jalan nafas tidak
- Pasien mengatakan sesak efektif
↓
dan lemes
- Pasien mengatakan alveolus
sputum tidak bisa keluar
↓
DO :
- Sputum berlebih peradangan
- Terdengar suara napas
↓
tambahan ronkhi
- Gelisah Ekstrapasasi cairan sirosa kedalam
- Batuk tidak efektif
alveoli
- Sianosis
Format Asuhan Keperawatan
 Asuhan Keperawatan Profesi KGD 2021-2022

- TD : 120 /90 mmhg ↓

- N : 136 x / menit
Terbentuk eksudat
- RR : 36 x/menit
↓
produksi sputum meningkat
↓
Batuk tidak efektif
↓
Bersihan jalan nafas tidak efektif

DS: Bakteri, virus, jamur (inhalasi) Perfusi parifer tidak efektif

- Pasien mengatakan sesak
↓
dan lemes
alveolus
↓
DO :
- HB : 8.3 g/dl peradangan
- Akral dingin
↓
- CRT >3 detik
Terbentuk eksudat dalam alveoli
↓
O2ke vena alveolar kapiler
terhambat
↓
Lama kelamaan thrombus akan
meluruh (emboli)
↓
Emboli mengikuti arus aliran darah
di tubuh
↓
Aliran O2 menurun ke parifer
↓
Perfusi parifer tidak efektif

DS : Ketidakstabilan kadar
Idiopatik, usia, genetic, dll
- Keluarga pasien glukosa darah
Format Asuhan Keperawatan
 Asuhan Keperawatan Profesi KGD 2021-2022

mengatakan baru
mengetahui kalau punya Jumlah sel pancreas menurun
DM
DO : Defisiensi insulin
- GDS 377
Hiperglikemia

Ketidakstabilan kadar glukosa darah

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas:

1. Bersihan jalan tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan

2. Perfusi parifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi Hemoglobin
3. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d disfungsi pankreas

Format Asuhan Keperawatan

NURSING CARE PLAN

Nama Pasien: Ny. E Umur : 34 tahun No Medrek:…………………………….. Diagnosa Medis:………………………….

DX. KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI AKTIVITAS

(SDKI) (SLKI)
Bersihan jalan nafas Setelah di lakukan intervensi
tidak efektif selama 2x 24 jam pola napas
berhubungan dengan membaik dengan kriteria hasil :
sekresi yang tertahan 1. Dypsnea menurun
2. Penggunaan otot bantu
napas menurun
3. Pemanjangan otot ekspirasi
menurun
4. Frekuensi napas membaik
5. Kedalaman napas membaik
(SIKI) (SIKI)
Manajemen Jalan Napas 1. Memonitor pola nafas
2. Memonitor bunyi napas tambahan
Observasi : 3. Memposisikan semi fowler atau
1. Monitor pola napas fowler
(frekuensi , kedalaman ) 4. Mengajarkan tehnik batuk efektif
2. Monitor bunyi napas tambahan 5. Monitor saturasi oksigen
Teraupetik
3. Pertahankan kepatenan jalan napas
4. Posisikan semi fowler atau fowler
5. Monitor saturasi oksigen

Edukasi :
6. Ajarkan tehnik batuk efektif

Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian bronkodilator ,
ekspektoran , mukolitik , jika perlu
Perfusi parifer tidak Setelah di lakukan tindakan Perawatan Sirkulasi 1. Meriksa sirkulasi perifer secara
efektif berhubungan menyeluruh
keperawatan selama 2 x 24 jam
dengan penurunan Observasi : 2. Memonitor ekstermitas yang panas,
konsentrasi hemoglobin perfusi parifer meningkat dengan - Periksa sirkulasi parifer secara kemerahan nyeri atau bengkak
di tandai dengan menyeluruh ( mis pulsasi parifer , edema , 3. Menghindari memasang infus dan
kriteria hasil :
DS: pengisian kapiler , suhu ekstermitas ) mengambil darah pada area yang
- Pasien - Akral membaik - Monitor ekstermitas yang panas , cedera
mengatakan sesak kemerahan nyeri atau bengkak
- Turgor kulit membaik
dan lemes
- Tekanan darah sitolik Terapeutik :
- Hindari memasang infus dan
membaik
DO : mengambil darah pada area yang cedera
- HB : 8.3 g/dl - HB Membaik - Motivasi melakukan rehabilitasi
- Akral dingin vaskuler jika perlu
 Asuhan Keperawatan Profesi KGD 2021-2022

- CRT >3 detik

Edukasi :
- Anjurkan minum obat pengontrol
tekanan darah secara teratur
- Ajarkan diet untuk memperbaiki
sirkulasi ( mis . rendah lemak jenuh dan
asupan minyak ikan omega 3)
Ajarkan perawatan kulit

Ketidakstabilan kadar Manajemen Hiperglikemia 1. Memonitor kadar gula darah

glukosa darah b.d Setelah di lakukan tindakan Observasi : 2. Memonitor intake otput cairan
disfungsi pancreas - Identifikasi penyebab 3. Memonitor tanda dan gejala
keperawatan selama 2 x 24 jam
hiperglikemia hiperglikemia
DS : maka kestabilan kadar glukosa - Monitor tanda dan gejala
- Keluarga pasien hiperglikemia (mis. Poliuria, polidipsia,
darah meningkat dengan kriteria
mengatakan baru polifagia, kelemahan malaise,
mengetahui kalau hasil : pandangan kabur, sakit kepala)
punya DM - Monitor intake output cairan
- Kesadaran meningkat
DO : Terapeutik :
- GDS 377 - Lelah/lesu menurun - Konsultasi dengan medis jika tanda
dan gejala hiperglikemia tetap ada ataau
- Perilaku aneh menurun
memburuk
- Kadar glukosa darah Edukasi :
- Anjurkan monitor gula darah secara
membaik
mandiri
- Anjurkan terhadap diet dan
olahraga
Format Asuhan Keperawatan
 Asuhan Keperawatan Profesi KGD 2021-2022

- Anjurkan pengelolaan diabetes

(mis. Penggunaan insulin,obat oral,
monitor asupan cairan,penggantian
karbohidrat)
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian insulin, jika
perlu
- Kolaboorasi pemberian cairanIV,
jika perlu

Format Asuhan Keperawatan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien : Ny. E Usia: 34 Tahun

No Medrek : Diagnosa Medis:

NO. DX TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

6 April 2022 S : Pasien masih sesak
1 1. monitor pola nafas
2. monitor bunyi napas tambahan O:
3. Meemposisikan semi fowler atau fowler 1. Ku lemah
4. Mengajarkan tehnik batuk efektif 2. Kesadaran compos mentis
5. Monitor adanya produksi sputum 3. HB : 8.3 g/dl
6. Monitor saturasi oksigen 4. TD : 120 / 90 mmhg
5. N : 136 x /menit
6. R: 30 x /menit

A: Bersihan jalan nafas tidak efektif belum

teratasi

P : Intervensi di lanjtukan
1. Monitor ku
2. Onitor kesaran
3. Monitor TD
4. Kolaborasi dengan dokter IPD
 Asuhan Keperawatan Profesi KGD 2021-2022

2 6 April 2022
1. Meriksa sirkulasi perifer secara S: Pasien masih sesak
menyeluruh
2. Memonitor ekstermitas yang panas O:
kemerahan nyeri atau bengkak 1. KU Lemah
3. Menghindari memasang infus dan 2. Kesadaran compos mentis
mengambil darah pada area yang cedera 3. Hb 8.3 g/dl
4. Crt >3detik

A: Perfusi parifer tidak efektif belum teratasi

P : Intervensi di lanjutkan
1. Monitor HB
2. Monitor TTV
3. Monitor kesadaran

3 6 April 2022 1. Memonitor kadar gula darah S:-

2. Memonitor intake otput cairan
3. Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia O:
1. KU Lemah
2. Kesadaran composmentis
3. Gds 112

A : ketidakstabilan kadar glukosa darah mulai

teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
Format Asuhan Keperawatan
 Asuhan Keperawatan Profesi KGD 2021-2022

4 7 April 2022

1. Memandikan pasien
2. Melakukan EKG
S:-

O : - pasien apnea, HR (-), RR (-), pasien

menolak RJP, DNR (+), pasien dinyatakan
meninggal dihadapan keluarga

A : masalah tidak teratasi

P : intervensi dihentikan

Format Asuhan Keperawatan

 CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. E Usia: 34 Tahun

No Medrek : Diagnosa Medis:

Tanggal No Catatan Perkembangan Paraf

Diagnosa ( SOAPIE )
6 April 2022 1 S : Pasien masih sesak

O:
7. Ku lemah
8. Kesadaran compos mentis
9. HB : 8.3 g/dl
10. TD : 120 / 90 mmhg
11. N : 136 x /menit
12. R: 30 x /menit

A: Bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi

P : Intervensi di lanjtukan
5. Monitor ku
6. Onitor kesaran
7. Monitor TD
8. Kolaborasi dengan dokter IPD

2 S: Pasien masih sesak

O:
5. KU Lemah
6. Kesadaran compos mentis
7. Hb 8.3 g/dl
8. Crt >3detik

A: Perfusi parifer tidak efektif belum teratasi

P : Intervensi di lanjutkan
4. Monitor HB
5. Monitor TTV
6. Monitor kesadaran

3 S:-

O : - pasien apnea, HR (-), RR (-), pasien menolak RJP, DNR

(+), pasien dinyatakan meninggal dihadapan keluarga

A : masalah tidak teratasi

P : intervensi dihentikan
 LAMPIRAN LEMBAR MONITORING ICU

TANGGAL : 06-04-2022 HARI PERAWATAN: 1 BB/TB : Kg/

MONIT
ORING
JA DX TINDAKAN/ inta Out
M KEGIATAN Jam LO H T MA R T SPO EK CV ke put Blnc
O/E P Urin IW
C R D P R 2 G P L
Dypsnea Memonitor TTV dan Hemodinamik 10.00 CM 116 107/71 24 100 ST 150 50
+ 11.00 CM 118 100/71 24 100 ST 400
Pneumo 12.00 CM 116 105/71 16 100 ST 50/200 50/5 100/10
nia, TB , 0 0
CHF 15.00 CM 115 108/68 28 100 ST 50/1 100/20
Anemia 00 0
18.00 CM 115 110/90 19 99 ST 100/30 50/1 100/30
0 50 0
21.00 CM 117 91/58 41 96 ST 50/350 50/2 200/50
00 0
24.00 CM 110 90/59 50 100 ST 50/400 50/2 50/550
50
03.00 Sopor 130 80/50 52 99 ST -/400 50/3 50/600
00
06.00 Sopor 125 90/48 24 - ST -/400 50/3 50/650
50

Diet: Terapi/Cairan & obat titrasi terapi oksigen

- Meropenem 3x1 gram Non rebreathing mask 15
- Levofloxacin 1 x liter
750mg
- Omeprazole 1 x 40 mg
- Lasik 2 x 2 mg
 Asuhan Keperawatan Profesi KGD 2021-2022

LAB: EVALUASI
HB : 7.6 g/dl Pasien masih sesak dan lemes, Terpasang NRBM 15 liter

Intake = 750
Output = 650
Balance = +100

LAMPIRAN LEMBAR MONITORING ICU

TANGGAL : 07-04-2022 HARI PERAWATAN: 2 BB/TB : Kg/

MONITORING

JAM DX TINDAKAN/KEGIATAN Jam LOC HR TD MAP RR T SPO2 EKG CVP intake Output Blnc
O/E P Urin IWL
Dypsnea Memonitor TTV dan Hemodinamik 07.00 sopor 134 90/40 24 85% ST
+ 08.00 sopor 160 70/40 45 84% ST
Pneumon 09.00 sopor 155 60/40 40 78% ST 200/2 150/15
ia, TB , 00 0
CHF
Anemia

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi KGD 2021-2022

Diet: Terapi/Cairan & obat titrasi terapi oksigen

Non rebreathing mask 15
liter
LAB:
HB : 7.6 g/dl
EVALUASI :
pasien apnea, HR (-), RR (-), pasien menolak RJP, DNR (+),
pasien dinyatakan meninggal dihadapan keluarga

Format Asuhan Keperawatan