RT : RW : Kel/ Desa :
4. Pekerjaan :
Alamat Pekerjaan
5. Hubungan dengan penderita
(diisi jika responden adalah orang-orang kontak)
a. Hubungan sedarah serumah ( orang tua, anak, saudara, bukan saudara)
b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman sekantor, teman sekolah, lainnya sebutkan
..................................
B. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama :
2. Umur : th L/P
3. Pekerjaan/ sekolah :
4. Alamat Pekerjaan/ Sekolah :
C. RIWAYAT PENYAKIT
a. .............................
b. .............................
c. ..............................
5. Saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah didiagnosa oleh tenaga medis? Ya / tidak
Bila ya ,sebutkan : .........................................................................................
6. Apakah ada anggota serumah juga yang menderita gejala serupa (tersangka DBD) ? ya / tidak
Bila ya, lakukan pelacakan dengan form ini