ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN RASA AMAN:

NYERI

ENOK NURLIAWATI
 1. PENGKAJIAN
Menentukan ada tidaknya nyeri
Perawat harus percaya terhadap
keluhan nyeri yang disampaikan oleh
pasien
Karakteristik nyeri dengan metodePQRST
P= Provokatif dan Paliative
Penyebab dan hal-hal yang
memperberat atau memperingan
keluhan
Q = Quality
Deskripsi dari nyeri yang
dirasakan, mis tajam, menusuk,
perih, terbakar, dll.
R = Region and Radiasi
Lokasi dan penyebaran nyeri
S = Saverity Scale
➢ tingkat keparahan
➢ tingkat nyeri
T = Time
 Kapan nyeri mulai dirasakan?
 Sudah berapa lama nyeri dirasakan?
 Apakah dirasakan terus menerus atau sewaktu-
waktu?
 Seberapa sering nyeri kambuh?

 Berapa lama nyeri dirasakan?

 PENGKAJIAN TINGKAT NYERI
1. Numeric Rating Scale (NRS)
➢ Pasien menilai nyeri dengan skala
0- 10

➢ efektif untuk mengukur tingkat

nyeri sebelum dan sesudah
intervensi terapeutik
2. Verbal Deskriptor Scale (VDS)
Lebih objektif

3. Visual Analog Scale (VAS)

Lebih sensitif untuk mengukur nyeri
3. Skala Nyeri Oucher
digunakan untuk anak
4. Faces Pain Rating Scale
dikembangkan oleh Wong- Bekker (1988)
RESPON FISIOLOGIS
 Respon simpatik
➢ peningkatan frekuensi nafas

➢ dilatasi saluran bronchus

➢ peningkatan frekuensi denyut jantung

➢ dilatasi perifer

➢ peningkatan kadar glukosa darah

➢ diaporesis

➢ peningkatan tegangan otot

➢ dilatasi pupil

➢ penurunan motilitas saluran cerna

• RESPON PARASIMPATIK
➢ pucat
➢ ketegangan otot
➢ penurunan denyut jantung
➢ penurunan tekanan darah
➢ pernapasan cepat dan tidak
teratur
➢ mual dan muntah
➢Kelemahan atau kelelahan
RESPON PERILAKU
 merubah posisi tubuh
 mengusap bagian yang sakit

 menggertakan gigi

 menopang bagian yang nyeri

 meringis

 mengerutkan alis

 menangis

 mengerang

 mengaduh

 menjerit

 meraung
Respon Afektif
➢ Kaji perbahan apektif pasien sebagai respon terhadap
nyeri

Pengaruh nyeri terhadap aktifitas sehari-hari

➢ Kaji apakah nyeri yang dirasakan oleh pasien
mengganggu aktivitas sehari-hari pasien
Persepsi pasien terhadap nyeri
➢ Bagaimana pasien menghubungkan antara nyeri
yang dialaminya dengan proses penyakit atau hal lain
dalam diri atau lingkungan disekitarnya

Mekanisme adapatasi pasien terhadap nyeri

➢ Mengkaji cara/tehnik yang biasa dilakukan oleh
pasien untuk mengurangi rasa nyeri
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri akut
 Nyeri kronis
 Nyeri melahirkan
3. PERENCANAAN
Perencanaan keperawatan berorientasi untuk
memenuhi hal-hal sebagai berikut:
➢ pasien melaporkan adanya penurunan tinkat
nyeri
➢ pasien melaporkan adanya peningkatan rasa
nyaman
➢ pasien mampu mempertahankan fungsi fisik
dan psikologis yang dimiliki
➢ Pasien mampu menjelaskan penyebab nyerinya

➢ Pasien mampu menggunakan terapi/manajemen

nyeri yang diajarkan
4. TINDAKAN KEPERAWATAN
 Farmakologis
➢ analgetik

 Non farmakologis/ non invasif

➢ membangun hubungan terapeutik

➢ bimbingan antisipasi

➢ relaksasi

➢ distraksi

➢ imajinasi terbimbing
Invasif/pembedahan
➢ cordotomy
➢ neurectomy
➢ symphatectomy
➢rhizotomy
 KASUS I
Seorang perempuan berusia 20 tahun dirawat di ruang
bedah. Pada saat pengkajian pasien tampak berkeringat
dan pucat, mengeluh nyeri pada bagian abdomen sebelah
kiri bagian bawah, pasien mengatakan nyerinya
diakibatkan oleh peradangan usus buntu, nyeri dirasakan
semakin hebat apabila tidur terlentang dan merasa
berkurang apabila tidur miring dengan kaki kiri ditekuk
kearah perut. Nyeri diraskan seperti ditusuk-tusuk dengan
skala 6 dari 10. Pasien tampak meringis dan selalu
memegangi perutnya. Nyeri dirasakan sejak satu minggu
yang lalu dan timbul kadang-kadang, tetapi hari ini
dirasakan terus menerus sejak pagi. TD= 130/80 mmHg,
Nadi= 92 X/menit, R= 28 x/menit