FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Nur Setiowati 1 Nama Ely Sumiati Amd,Kep
2 NIP 19680627 200212 2 002 2 NIP 19710526 199503 2 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk.I / IV B 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I / III D
4 Jabatan Kepala UPT Kesehatan Puskesmas Kepulungan 4 Jabatan Perawat Penyelia
5 Unit Kerja UPT Kesehatan Puskesmas Kepulungan 5 Unit Kerja UPT Kesehatan Puskesmas Kepulungan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

1 Melaksanakan pengkajian data keperawatan pada Masyarakat 0.03 0.12 4 laporan 100 6
2 Melaksanakan pengkajian data keperawatan pada Kelompok 0.01 0.05 5 kegiatan 100 6
3 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnose keperawatan keluarga 0.005 0.025 5 Rumusan 100 6
4 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnose keperawatan kelompok 0.015 0.075 5 kegiatan 100 6
5 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnose keperawatan Masyarakat 0.02 0.1 5 kegiatan 100 6
6 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga 0.002 0.01 5 kegiatan 100 6
7 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada kelompok 0.005 0.025 5 kegiatan 100 6
8 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada masyarakat 0.007 0.28 40 Tindakan 100 6
9 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori I 0.003 0.9 300 Tindakan 100 6
10 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori II 0.007 2.1 300 kegiatan 100 6
11 Melaksanakan penyuluhan pada Kelompok 0.01 0.06 6 kegiatan 100 6
12 Melaksanakan penyuluhan pada Masyarakat 0.04 0.24 6 kegiatan 100 6
13 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana kelompok 0.01 0.06 6 Rancangan 100 6
14 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana masyarakat 0.02 0.8 40 Rumusan 100 6
15 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada keluarga 0.007 0.21 30 Rumusan 100 6
16 Menjadi anggota profesi 0.35 0.175 0.5 Tahun 100 6
5.23
Pasuruan, 2 Januari 2021
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Nur Setiowati Ely Sumiati Amd,Kep

NIP. 19680627 200212 2 002 NIP. 19710526 199503 2 004
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 AI

04

smas Kepulungan
T

WAKTU BIAYA

bln -
bln -
bln -
bln -
bln -
bln -
bln -
bln -
bln -
bln -
bln -
bln -
bln -
bln -
bln -
bln -

2 Januari 2021
i Sipil Yang Dinilai

ati Amd,Kep
199503 2 004
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 30 Juni 2021
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 Melaksanakan pengkajian data keperawatan pada Masyarakat 0.12 4 laporan 100 6 bln - 0.12 4 laporan 76 6 bln
2 Melaksanakan pengkajian data keperawatan pada Kelompok 0.05 5 kegiatan 100 6 bln - 0.03 3 kegiatan 77 6 bln
3 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnose keperawatan keluarga 0.025 5 Rumusan 100 6 bln - 0.015 3 Rumusan 76 6 bln
Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnose keperawatan kelompok
4 0.075 5 kegiatan 100 6 bln - 0.045 3 kegiatan 76 6 bln

Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnose keperawatan Masyarakat

5 0.1 5 kegiatan 100 6 bln - 0.06 3 kegiatan 76 6 bln

6 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga 0.01 5 kegiatan 100 6 bln - 0.008 4 kegiatan 77 6 bln
7 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada kelompok 0.025 5 kegiatan 100 6 bln - 0.02 4 kegiatan 76 6 bln
8 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada masyarakat 0.28 40 Tindakan 100 6 bln - 0.28 40 Tindakan 77 6 bln
9 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori I 0.9 300 Tindakan 100 6 bln - 0.66 220 Tindakan 76 6 bln
10 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori II 2.1 300 kegiatan 100 6 bln - 1.54 220 kegiatan 76 6 bln
11 Melaksanakan penyuluhan pada Kelompok 0.06 6 kegiatan 100 6 bln - 0.06 6 kegiatan 76 6 bln
12 Melaksanakan penyuluhan pada Masyarakat 0.24 6 kegiatan 100 6 bln - 0.24 6 kegiatan 76 6 bln
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana kelompok
13 0.06 6 Rancangan 100 6 bln - 0.06 6 Rancangan 100 6 bln

14 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana masyarakat 0.8 40 Rumusan 100 6 bln - 0.6 30 Rumusan 76 6 bln
15 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada keluarga 0.21 30 Rumusan 100 6 bln - 0.175 25 Rumusan 76 6 bln
16 Menjadi anggota profesi 0.175 0.5 Tahun 100 6 bln - 0.175 0.5 Tahun 76 6 bln
5.23 4.088

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Pasuruan, 30 Jun
Pejabat Peni

dr. Nur Setiow

NIP. 19680627 20021
 NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Biaya SKP persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu
12 13 14

- 252.00 84.00 1 84 0 #VALUE! 100 76 76

- 213.00 71.00 1 71 0 #VALUE! 60 77 76
- 212.00 70.67 1 70.66666667 0 #VALUE! 60 76 76
- 212.00 70.67 1 70.66666667 0 #VALUE! 60 76 76

- 212.00 70.67 1 70.66666667 0 #VALUE! 60 76 76

- 233.00 77.67 1 77.66666667 0 #VALUE! 80 77 76
- 232.00 77.33 1 77.33333333 0 #VALUE! 80 76 76
- 253.00 84.33 1 84.33333333 0 #VALUE! 100 77 76
- 225.33 75.11 1 75.11111111 0 #VALUE! 73.333333 76 76
- 225.33 75.11 1 75.11111111 0 #VALUE! 73.333333 76 76
- 252.00 84.00 1 84 0 #VALUE! 100 76 76
- 252.00 84.00 1 84 0 #VALUE! 100 76 76
- 276.00 92.00 1 92 0 #VALUE! 100 100 76
- 227.00 75.67 1 75.66666667 0 #VALUE! 75 76 76
- 235.33 78.44 1 78.44444444 0 #VALUE! 83.333333 76 76
- 252.00 84.00 1 84 0 #VALUE! 100 76 76

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
78.02
232
78.42 16
(Baik)

Pasuruan, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

dr. Nur Setiowati

19680627 200212 2 002
biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

#VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 252 0.0000 #VALUE! 252 252 252
#VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 213 0.0000 #VALUE! 213 213 213
#VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 212 0.0000 #VALUE! 212 212 212
#VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE! 212 212
#VALUE! #VALUE! 212 212

#VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 212 0.0000 #VALUE! 212 212 212
#VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 233 0.0000 #VALUE! 233 233 233
#VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 232 0 #VALUE! 232 232 232
#VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 253 0 #VALUE! 253 253 253
#VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 225.3333333 0 #VALUE! 225.333333 225.3333 225.333333
#VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 225.3333333 0 #VALUE! 225.333333 225.3333 225.333333
#VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 252 0 #VALUE! 252 252 252
#VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 252 0 #VALUE! 252 252 252
#VALUE! 76 100 0 #VALUE! 276 276
#VALUE! #VALUE! 276 276
#VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 227 0 #VALUE! 227 227 227
#VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 235.3333333 0 #VALUE! 235.333333 235.3333 235.333333
#VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 252 0 #VALUE! 252 252 252

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
78.42 x 60% 47.05

1. Orientasi Pelayanan 77 (Baik)

2. Integritas 77 (Baik)

3. Komitmen 76 (Baik)

4. Disiplin 77 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 76 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 383

8. Nilai rata – rata 76.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 76.60 x 40% 30.64

77.69

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

SATUAN UNIT KERJA DINAS KESEHATAN
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Ely Sumiati Amd,Kep

b.      N I P 19710526 199503 2 004

9. DIBUAT TANGGAL, 30 JUNI 2021
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I / III D

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Penyelia

e.      Unit Organisasi UPT Kesehatan Puskesmas

dr. Nur Setiowati
NIP. 19680627 200212 2 002 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a dr. Nur Setiowati

10. DITERIMA TANGGAL, 1 JULI 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19680627 200212 2 002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I / IV B

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Kesehatan Pus

Ely Sumiati Amd,Kep
NIP. 19710526 199503 2 004
e.      Unit Organisasi UPT Kesehatan Puskesmas

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 2 JULI 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a dr. Ani Latifah, M.Kes

b.      N I P 19660916 199602 2 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda / IVC

dr. Ani Latifah, M.Kes
NIP. 19660916 199602 2 001
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan
e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten
…………….

…………….
STASI KERJA
GERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : 2 Januari s/d 30 Juni 2021

Sumiati Amd,Kep

710526 199503 2 004

nata Tk.I / III D

awat Penyelia

T Kesehatan Puskesmas Kepulungan

Nur Setiowati

680627 200212 2 002

mbina Tk.I / IV B

pala UPT Kesehatan Puskesmas Kepulungan

T Kesehatan Puskesmas Kepulungan

Ani Latifah, M.Kes

660916 199602 2 001

mbina Utama Muda / IVC

pala Dinas Kesehatan

as Kesehatan Kabupaten Pasuruan