Lampiran Perdir RSUD TCD 2021

LAMPIRAN : PERATURAN DIREKTUR RSUD
TGK. CHIK DITIRO SIGLI

NOMOR :445/011/ PERDIR/ I
/2021
TANGGAL : 4 JANUARI 2021
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. LATAR BELAKANG

Pedoman Umum Tata Naskah Dokumen sangat diperlukan dalam mendukung
tugas pokok dan fungsi administrasi Rumah Sakit Umum Daerah Tgk. Chik Ditiro
Sigli. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit Umum
Daerah Tgk. Chik Ditiro Sigli adalah administrasi umum. Ruang lingkup
administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim,
kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Pedoman Umum Tata Naskah Dokumen pada Rumah Sakit Umum Daerah
Tgk. Chik Ditiro Sigli sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup
pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit, logo,
stempel, penggunaan Bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan Pedoman Umum Tata N askah dokumen pada Rumah Sakit
Umum Daerah Tgk. Chik Ditiro Sigli sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran
komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas Rumah Sakit Umum Daerah Tgk.
Chik Ditiro Sigli secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan
Pedoman Umum Tata Naskah Dokumen pada Rumah Sakit Umum Daerah Tgk.
Chik Ditiro Sigli sebagai acuan dalam melaksanakan tertib administrasi tata naskah
di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Tgk. Chik Ditiro Sigli.
1.2. MAKSUD DAN TUJUAN

1.2.1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah Dokumen pada Rumah Sakit Umum
Daerah Tgk. Chik Ditiro Sigli dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan
pembuatan naskah dinas di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Tgk. Chik
Ditiro Sigli.
1.2.2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah Dokumen pada Rumah Sakit Umum
Daerah Tgk. Chik Ditiro Sigli bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi
tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok
dan fungsi di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Tgk. Chik Ditiro Sigli.
1
1.3. SASARAN
1.3.1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Tgk. Chik Ditiro Sigli;
1.3.2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum;
1.3.3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
1.3.4. Tersusunnya Pedoman Umum Tata Naskah Dokumen pada Rumah Sakit
Umum Daerah Tgk. Chik Ditiro Sigli yang efisien dan efektif;
1.4. ASAS
1.4.1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi,
serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
1.4.2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
1.4.3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.
1.4.4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan
administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya.
1.4.5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran,
antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan
penyempaian dan distribusi.
1.4.6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan,
kearsipan dan distribusi.
1.5. RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit
Umum Daerah Tgk. Chik Ditiro Sigli meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan
2
penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel
dan amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.
1.6. PENGERTIAN UMUM

1.6.1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
1.6.2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang digunakan
dalam komunikasi.
1.6.3. Dokumen adalah surat yang tertulis atau tercetak secara manual maupun
elektronik yang berfungsi memberikan informasi dan dapat dipakai sebagai
bukti keterangan atau catatan resmi. Dengan kata lain Dokumen adalah
naskah yang sudah ditetapkan atau disahkan oleh pejabat yang berwenang.
1.6.4. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang
meliputi tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media),
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
1.6.5. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian
informasi yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit
Umum Daerah Tgk. Chik Ditiro Sigli, secara vertikal dan horisontal.
1.6.6. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi
yang dilakukan oleh Rumah Sakit Umum Daerah Tgk. Chik Ditiro Sigli
dengan pihak lain di luar lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Tgk.
Chik Ditiro Sigli.
1.6.7. Korespondensi adalah komunikasi tertulis yang dilakukan baik secara
internal maupun eksternal.
1.6.8. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan
bentuk redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo,
dan stempel.
1.6.9. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban
yang ada pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.
1.6.10. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam
naskah berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
1.6.11. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau
tulisan.
3
1.6.12. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli sebagai
bukti, penguat tambahan terhadap apa yang dinyatakan di dalam surat.
1.6.13. Tembusan surat adalah hasil penggandaan dari suatu naskah dinas yang
jumlahnya sesuai dengan jumlah pejabat atau satuan organisasi yang
dipandang perlu untuk mengetahui isi surat dan disebut dalam naskah asli
sebagai penerima tembusan.
1.6.14. Controlled Copy adalah salinan dokumen yang keaslian, dan peredarannya
berada di bawah pengendalian dokumen sehingga ketika terdapat perubahan
dokumen maka dokumen tersebut akan diperbaharui sesuai dengan
pembaharuan yang berlaku.
1.6.15. Uncontrolled Copy adalah salinan dokumen yang pada saat dicetak sesuai
dengan aslinya yang berlaku, namun pada perkembangan selanjutnya tidak
di bawah pengendalian dokumen.
1.6.16. Kebijakan adalah penetapan Direktur Rumah Sakit Umum Tgk. Chik
Ditiro Sigli pada tataran strategis atau bersifat garis besar yang mengikat.
1.6.17. Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan, yang merupakan hal pokok dan menjadi dasar
untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan.
1.6.18. Panduan adalah merupakan petunjuk teknis dalam melakukan kegiatan.
1.6.19. Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat instruksi/
langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu.
1.6.20. Program Kerja adalah rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang
disusun secara rinci untuk mencapai tujuan rumah sakit dan unit kerja.
4
BAB II
TATA NASKAH DOKUMEN
2.1. PROSEDUR PENYUSUNAN DOKUMEN

Prosedur penyusunan/ perubahan naskah pengaturan atau regulasi (Kebijakan,
Pedoman, Panduan dan SPO) melalui tahapan sebagai berikut :
2.1.1 Usulan perubahan atau pembuatan dokumen diajukan oleh Koordinator unit
atau pimpinan Unit dengan menggunakan formulir pengajuan dokumen.
Formulir pengajuan dokumen diserahkan kepada sekretariat akreditasi
sebagai pengendalian dokumen rumah sakit (Quality Risk Management).
2.1.2 Naskah yang diusulkan atau akan diubah sebelumnya disusun oleh pimpinan
unit terkait sehingga tersusun menjadi naskah konsep.
2.1.3 Naskah konsep tersebut kemudian akan dirapikan dan dibuat menjadi draft
dokumen yang akan dibuat oleh staf sekretariat pengendalian dokumen
rumah sakit.
2.1.4 Draft dikirimkan kembali kepada pemohon untuk dilakukan pengecekan dan
diproses untuk mendapatkan persetujuan Kepala Unit, Kepala Bagian Umum
Kepegawaian dan Hukum serta Direktur rumah sakit yang ditandatangani
dalam formulir pengajuan dokumen.
2.1.5 Naskah regulasi yang telah ditandatangani oleh Direktur, dilanjutkan

penomoran oleh sub bagian Hukum sesuai dengan jenis dokumen dan
naskah asli disimpan di bagian hukum.
2.1.6 Keabsahan naskah salinan dilakukan oleh Kepala Bagian Umum

Kepegawaian & Hukum, selanjutnya diserahkan ke staf sekretariat
pengendalian dokumen untuk disimpan dan dikirimkan kepada pimpinan
unit oleh staf sekretariat pengendalian dokumen.
2.2. JENIS NASKAH DOKUMEN

Naskah yang dimaksud dalam pedoman ini adalah naskah yang digunakan baik
untuk berkomunikasi dengan pihak di luar organisasi (komunikasi eksternal) maupun
didalam organisasi sendiri (komunikasi internal) Rumah Sakit Umum Daerah Tgk.
Chik Ditiro Sigli.
Naskah dokumen di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Tgk. Chik Ditiro
Sigli terdiri dari dua jenis, yaitu :
2.2.1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk
hukum berupa regulasi atau naskah pengaturan
5
2.2.1.1. Kebijakan
Kebijakan adalah naskah yang bersifat mengatur, memuat kebijakan pokok,
bersifat umum dan dapat merupakan dasar bagi penyusunan naskah lainnya.
Karena kebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan kebijakan tersebut
perlu disusun pedoman/panduan dan prosedur sehingga ada kejelasan langkah-
langkah untuk melaksanakan kebijakan tersebut. Kebijakan ditetapkan dengan
Peraturan Direktur Rumah Sakit dan dituangkan dalam pasal-pasal di dalam
peraturan tersebut. Kebijakan dapat dibuat khusus untuk Unit ataupun topik
tertentu namun keberlakuan peraturan tersebut untuk keseluruhan rumah sakit.
Wewenang Penetapan dan Penandatanganan Peraturan dilakukan oleh
Direktur Rumah Sakit.
Kelengkapan jenis regulasi Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Tgk.

Chik Ditiro Sigli untuk setiap unit kerja/ layanan berupa :
1. Kebijakan (Peraturan dan Keputusan)
2. Pedoman
 Pedoman Pengorganisasian.
 Pedoman Pelayanan
3. Panduan
4. Standar Prosedur Operasional (SPO)
5. Program Kerja
2.2.1.2. Peraturan Direktur;

Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Tgk. Chik Ditiro
Sigli adalah naskah yang berbentuk peraturan yang ditetapkan direktur, untuk
mengatur urusan Rumah Sakit Umum Daerah Tgk. Chik Ditiro Sigli pada
tatanan strategis atau bersifat garis besar yang mengikat untuk mewujudkan
kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan perundang-
undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam lingkungan
Rumah Sakit Umum Daerah Tgk. Chik Ditiro Sigli.
Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Tgk. Chik Ditiro Sigli
merupakan kebijakan tertinggi direktur rumah sakit yang dapat dituangkan
dalam pasal-pasal dan ayat-ayat dalam peraturan tersebut atau berupa diktum-
diktum yang ditetapkan dan termuat dalam lampiran dari peraturan.
2.2.1.3. Keputusan Direktur;
6
Keputusan Direktur adalah naskah yang bersifat penetapan, dan
memuat kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan
penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka
ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya :
penetapan organisasi dan tata kerja instalasi dan unit kerja/ layanan,
penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian
kewenangan yang bersifat tetap.
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Tgk. Chik Ditiro
Sigli merupakan kebijakan rumah sakit yang dapat dituangkan dalam
ketetapan berupa diktum-diktum dalam keputusan tersebut atau merupakan
lampiran dari keputusan.
2.2.1.4. Pedoman/ Panduan

Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang
menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan. Sedangkan
panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan sehingga dapat
diartikan bahwa pedoman dibuat untuk mengatur beberapa hal, sedangkan
panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan yang ada di rumah sakit. Agar
pedoman/panduan dapat dimplementasikan dengan baik dan benar, diperlukan
pengaturan melalui SPO.
Wewenang Penetapan dan Penandatangan Pedoman atau Panduan ditetapkan dan
ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit.
2.2.1.5. Standar Prosedur Operasional (SPO)

1) Pengertian
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan
operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu
pejabat atau unit kerja.
2) Tujuan Penyusunan
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
3) Manfaat
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan RS/Akreditasi RS.
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
7
c. Memastikan seluruh staf RS memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannnya.
4) Format
a. Format SPO sesuai dengan lampiran Surat Edaran Direktur
Pelayanan Medik Spesialistik nomor YM.00.02.2.2.837
tertanggal 1 Juni 2001, perihal bentuk SPO.
b. Format merupakan format minimal, format ini dapat diberi
tambahan materi misalnya nama penyusun SPO, unit yang
memeriksa SPO, dll, namun tidak boleh mengurangi item-
item yang ada di SPO
Penjelasan : Penulisan SPO yang harus tetap di dalam tabel/
kotak adalah : nama Rumah Sakit dan logo, judul SPO, SPO, no
dokumen, no revisi, tanggal terbit dan tanda tangan Direktur
Rumah Sakit, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan,
prosedur dan unit terkait boleh tidak diberi kotak/table.
5) Petunjuk Pengisian
a. Kotak Heading: masing-masing kotak (Rumah Sakit, Judul SPO,
No. dokumen, No. Revisi, Halaman, Prosedur Tetap, Tanggal
terbit, Ditetapkan Direktur) diisi sebagai berikut :
(1) Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada
halaman pertama kotak heading harus lengkap, untuk
halaman-halaman berikutnya kotak heading dapat hanya
memuat : Kotak Nama RS, Judul SPO, No. Dokumen,
No. Revisi dan Halaman.
(2) Kotak Rumah Sakit diberi nama Rumah Sakit dan logo
Rumah Sakit (bila rumah sakit sudah mempunyai logo).
(3) Judul SPO : diberi judul/ nama SPO sesuai proses kerjanya.
(4) No. Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomoran
yang berlaku di rumah sakit yang bersangkutan, yang dibuat
sistematis agar ada keseragaman.
(5) No. Revisi : diisi dengan status revisi, dianjurkan
menggunakan huruf. Contoh : dokumen baru diberi huruf A,
dokumen revisi pertama diberi huruf B dan seterusnya.
Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen
baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama
diberi nomor 1, dan seterusnya.
8
(6) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman untuk SPO tersebut. Misalnya : halaman
pertama: 1/5, halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.
(7) SPO diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang
digunakan rumah sakit, misalnya : SPO, prosedur, prosedur
tetap, petunjuk pelaksanaan, prosedur kerja dan sebagainya.
(8) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SPO tersebut.
(9) Ditetapkan Direktur : diberi tanda tangan Direktur, nama jelas
dengan huruf kapital, pangkat dan nipnya.
b. Isi SPO :
(1) Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian.
(2) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata
kunci : ”Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
….............................”
(3) Kebijakan: berisi kebijakan Direktur/ Pimpinan Rumah
Sakit yang menjadi dasar dibuatnya SPO tsb. Dicantumkan
kebijakan yang mendasari SPO tersebut, kemudian diikuti
dengan peraturan/ keputusan dari kebijakan terkait.
(4) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu.
(5) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut.
6) Tata Cara Pengelolaan SPO
a. RS agar menetapkan siapa yang mengelola SPO.
b. Pengelola SPO harus mempunyai arsip seluruh SPO rumah sakit.
c. Pengelola SPO agar membuat tata cara penyusunan, penomoran,
distribusi, penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SPO.
2.2.1.6. Clinical Pathway (CP)
1) Pengertian
Clinical pathway adalah alur suatu proses kegiatan pelayanan pasien
yang spesifik untuk suatu penyakit atau tindakan tertentu, mulai dari
pasien masuk sampai pasien pulang, yang merupakan integrasi dari
9
pelayanan medis, pelayanan keperawatan, pelayanan farmasi dan
pelayanan kesehatan lainnya.
Tujuan penyusunan Clinical Pathway adalah untuk memberikan
pelayanan yang seragam kepada semua pasien dengan penyakit tertentu.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Clinical Pathway disusun oleh dokter spesialis sesuai dengan ruang
lingkup dan kewenangan klinisnya secara bersama-sama (kelompok staf
medis) untuk kemudian ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit.
2.2.1.7. Panduan Praktik Klinis (PPK)
1) Pengertian
Panduan Praktik Klinis adalah panduan pengelolaan penyakit mulai dari
penjelasan hingga penatalaksanaan penyakit tersebut sehingga dapat
menjadi acuan penatalaksanaan pasien dengan diagnosis tersebut.
2) Wewenang penandatanganan
Panduan Praktek Klinis dibuat oleh kelompok staf medis sesuai dengan
ruang lingkup dan kewenangan klinisnya dan ditandatangani oleh
2.2.1.8. Panduan Asuhan Keperawatan (PAK)
1) Pengertian
Panduan Asuhan Keperawatan adalah uraian pernyataan tingkat kinerja
yang diinginkan, sehingga kualitas asuhan keperawatan secara struktur,
proses dan hasil dapat dinilai.
Panduan Asuhan Keperawatan dibuat oleh komite keperawatan sesuai
dengan ruang lingkup dan kewenangan klinisnya dan ditandatangani
oleh Direktur Rumah Sakit.
2.2.1.9. Panduan Asuhan Gizi (PAG)
1) Pengertian
Pelayanan gizi yang bertujuan untuk memecahkan masalah gizi,
meliputi kegiatan pengkajian, diagnosa gizi, intervensi gizi melalui
pemenuhan kebutuhan zat gizi pasien sacara optimal, baik berupa
pemberian makanan maupun konseling gizi, serta monitoring dan
evaluasi.
Panduan Asuhan Gizi dibuat oleh Ahli Gizi Rumah Sakit sesuai dengan
ruang lingkup dan kewenangan klinisnya dan ditandatangani oleh
10
2.2.1.10.Program
1) Pengertian Program.
Program adalah rencana berskala besar dan terperinci yang dibuat untuk
suatu tujuan tertentu dan sebuah rencana kegiatan atau pekerjaan yang
akan dilaksanakan, termasuk waktu kapan setiap kegiatan itu harus
terjadi atau kapan akan dilaksanakan untuk memcapai tujuan RS atau
unit kerja.
Wewenang penandatanganan Program dapat dibuat dan ditandatangani
oleh Direktur Rumah Sakit/Kepala Unit/Ketua Komite/ Ketua Panitia
sesuai dengan materi program yang disusun.
2) Ketentuan Program di Dalam Standar Akreditasi Rumah Sakit
a. Tujuan program
(1) Umum : Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan unit
kerja sehingga tujuan program dapat tercapai.
(2) Khusus :
 Adanya kejelasan langkah-langkah dalam melaksanakan
kegiatan.
 Adanya kejelasan siapa yang melaksanakan kegiatan dan
bagaimana melaksanakan kegiatan tersebut sehingga tujuan
dapat tercapai.
 Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu pelaksanaan
kegiatan.
b. Sistematika/ Format Program
(1) Pendahuluan
(2) Latar belakang
(3) Tujuan umum dan tujuan khusus
(4) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
(5) Cara melaksanakan Kegiatan
(6) Sasaran
(7) Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
(8) Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
(9) Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan.
Sistematika/format tersebut diatas adalah minimal, rumah sakit dapat
menambah sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi.
Contoh penambahan : ditambah point untuk pembiayaan/anggaran
2.2.1.11. Formulir
11
Formulir adalah lembar isian yang memuat informasi yang harus
diisi. Pembuatan formulir dapat diajukan oleh Kepala Unit dengan persetujuan
Komite Rekam Medik dan Direktur Rumah Sakit terkait dengan menggunakan
formulir pengajuan dokumen.
2.2.1.12. Instruksi Direktur;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah
tentang pelaksanaan kebijakan.
2.2.1.13. Surat Edaran Direktur;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting
dan mendesak;
2.2.1.14. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang
suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama.
2.2.2 Naskah korespondensi yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk

hukum berupa surat
2.2.2.1 Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
2.2.2.2 Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal
atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.
2.2.2.3 Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan
dan memuat perintah yang harus dilakukan.
2.2.2.4 Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin
kepada seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
2.2.2.5 Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari
pimpinan kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna
bertindak dan atas namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak
dan wewenang yang tersebut di dalamnya.
12
2.2.2.6 Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu,
misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
2.2.2.7 Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil
pejabat instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta
keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
2.2.2.8 Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang
pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum
memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak
memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab
dengan disposisi oleh pejabat yang dituju. Memorandum dibuat dengan
menggunakan kertas setengah folio.
2.2.2.9 Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung
jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan
pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat
dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
2.2.2.10 Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan pada pegawai di lingkungan Rumah Sakit Royal Progress.
2.2.2.11 Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau
informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/
menyampaikan barang atau naskah.
2.2.2.12 Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas
kertas ukuran ¼ folio.
2.2.2.13 Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain
13
bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun
pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
2.2.2.14 Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang
memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran
tentang sesuatu masalah.
2.2.2.15 Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan/ penjelasan atau
catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.
2.2.2.16 Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
2.2.2.17 Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan.
2.2.2.18 Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai
dengan pengambilan Peraturan serta penutupan.
2.3 BENTUK DOKUMEN
2.3.1 Naskah Produk Hukum Berupa Regulasi.
2.3.1.1 Peraturan Direktur
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur adalah sebagai
berikut
1) Cover/ sampul
Berisi judul peraturan yang ditulis simetris dengan huruf kapital.
2) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit
Umum Daerah Tgk. Chik Ditiro Sigli.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan,
ditulis simetris dengan huruf kapital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata
Peraturan, dengan penomoran Naskah Peraturan Direktur:
NOMOR : 445 / 777 / PERDIR/ X / 2019
Tahun penerbitan
Bulan Penerbitan
14
Singkatan Peraturan
Direktur
Nomor Urut Surat
Kode Rumah Sakit
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul peraturan ditulis dengan huruf capital.
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf
kapital.
3) Pembukaan
a) Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin serta ditulis dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
dan diletakkan di bagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan
dan peraturan perundang-undangan yang memerintahkan
pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang- undangan
yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans
Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang
c) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang
dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua;
(3) nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa nomor,
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik.
4) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :
15
KESATU :
KEDUA : dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan peraturan.
5) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang
memuat penandatanganan penetapan peraturan, pengundangan
peraturan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama
jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang
menandatangani.
6) Penandatanganan.
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Tgk. Chik Ditiro Sigli dan keabsahan salinan dilakukan
oleh Kepala Bagian Umum Kepegawaian & Hukum.
7) Lampiran peraturan/ keputusan :
a) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/
keputusan.
b) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
Bentuk dan susunan naskah Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Tgk. Chik Ditiro Sigli selengkapnya di bagian akhir pedoman ini.
2.3.1.2. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah Keputusan Direktur adalah sebagai
berikut:
1) Cover/ sampul
Berisi judul Keputusan yang ditulis simetris dengan huruf kapital.
2) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit
Umum Daerah Tgk. Chik Ditiro Sigli
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan ditulis simetris di tengah margin dengan huruf
kapital.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital, penomoran Surat
Keputusan Direktur
16
NOMOR : 445 / 666 / SK/ III / 2019
Tahun penerbitan
Bulan Penerbitan
Singkatan Keputusan
Direktur
Nomor Urut Surat
Kode Rumah Sakit
d) Kata penghubung tentang ditulis degan huruf capital.

e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
3) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis
simetris di tengah dengan huruf capital.
b) Konsiderans
pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan
diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan
keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan
tersebut. Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah
keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
c) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital tanpa spasi di antara suku kata dan diletakkan di
tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala) keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik.
4) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
17
KESATU :
Dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan keputusan.
5) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan,
tanda tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat
keputusan.
6) Penandatanganan.
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Tgk. Chik Ditiro Sigli dan keabsahan salinan
dilakukan oleh Kepala Bagian Umum Kepegawaian dan Hukum.
7) Lampiran keputusan :
a) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/
keputusan.
b) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
Bentuk dan susunan naskah Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum
2.3.1.3. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi Direktur adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Umum
Daerah Tgk. Chik Ditiro Sigli
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis
dengan huruf kapital.
c) Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital, penomoran surat
instruksi :
NOMOR : 445 / 666 / INS/ II / 2019
Tahun penerbitan
Bulan Penerbitan
Singkatan Instruksi
Direktur
Nomor Urut Surat
18
Kode Rumah Sakit
d) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul (kepala) instruksi ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis
2) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis
simetris ditengah dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca
koma.
b) Konsiderans
pembuatan peraturan.
(2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar kewenangan
dan peraturan perundang-undangan yang memerintahkan
pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang undangan
yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
c) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan
huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan diletakan
sesudah kata Menginstruksikan yang disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi
ditujukan
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan diletakkan
pada bagian pinggir tegak lurus dengan kata Kepada.
(5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa
yang harus dilaksanakan.
3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi
dirumuskan dalam bentuk PERTAMA, KEDUA, dan seterusnya. Kata
PERTAMA, KEDUA, KETIGA, dan seterusnya ditulis dengan
19
huruf kapital dan diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan
letak kata Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan,
tanda tangan, cap jabatan, dan nama lengkap pemberi instruksi.
5) Penandatanganan.
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Royal
Progress dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris
Direksi.
Bentuk dan susunan naskah Instruksi Direktur Rumah Sakit Umum
2.3.1.4. Surat Edaran Direktur

Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo Rumah
Sakit Umum Daerah Tgk. Chik Ditiro Sigli.
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit
Umum Daerah Tgk. Chik Ditiro Sigli ditulis dengan huruf kapital.
c) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran dengan huruf
kapital, Penomoran surat edaran :
NOMOR : 445 /555/ SE / IX/ 2019
Tahun penerbitan
Bulan Penerbitan
Singkatan Edaran
Direktur
Nomor Urut Surat
Kode Rumah Sakit
d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis
e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf
kapital simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu
yang dianggap mendesak;
3) Kaki
20
Kaki sebelah kanan bawah memuat:
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap penandatanganan ditulis dgn huruf awal kapital;
e) Stempel Rumah Sakit Umum Daerah Tgk. Chik Ditiro Sigli.
4) Penandatanganan.
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Tgk. Chik Ditiro Sigli dan keabsahan salinan
dilakukan oleh Kepala Bagian Umum Kepegawaian Dan Hukum.
Bentuk dan susunan naskah Surat Edaran Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Tgk. Chik Ditiro Sigli selengkapnya di bagian akhir pedoman
ini.
2.3.1.5. Standar Prosedur operasional (SPO)
Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah
sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat:
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas
gambar logo Rumah Sakit Umum Daerah Tgk. Chik Ditiro
Sigli serta alamat Rumah Sakit Umum Daerah Tgk. Chik
Ditiro Sigli di bawahnya.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah
logo RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli.
b) Kepala sebelah kanan memuat:
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf
kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan
secara simetris dibawah judul, penomoran dokumen sbb:
No.Dokumen :
445/ 1211 /SPO/ HKM / II /2019
Tahun penerbitan
Bulan Penerbitan
Singkatan Bagian
terkait
21
Singkatan Standar
Prosedur Operasional
Nomor Urut Surat
Kode Rumah Sakit
(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.
(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang
menetapkan standar prosedur operasional dicantumkan
dibawah nomor revisi dan halaman.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian,
tujuan, kebijakan, prosedur, dan unit kerja/ instalasi terkait.
Bentuk dan susunan naskah Standar Prosedur Operasional Rumah
Sakit Umum Daerah Tgk. Chik Ditiro Sigli selengkapnya di bagian akhir
pedoman ini.
2.3.1.6. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut:
1) Kepala naskah perjanjian
b) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar
naskah dinas;
c) Nomor dan tahun;
d) Tulisan “Tentang”;
e) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak
yang terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan - permasalahan yang diperjanjikan,
d) dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal- pasal
dan dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari
masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
e) Sanksi – sanksi Hukum;
f) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke ……..”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
22
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
Bentuk dan susunan naskah Perjanjian Rumah Sakit Umum Daerah
Tgk. Chik Ditiro Sigli selengkapnya di bagian akhir pedoman ini.
2.3.2. Naskah Bukan Produk Hukum D alam Bentuk Surat.

2.3.2.2. Surat Dinas Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Daerah Tgk.
Chik Ditiro Sigli;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri; Penomoran
naskah surat biasa
NOMOR : 445 /555/ UM / IX/ 2019
Tahun penerbitan
Bulan Penerbitan
Singkatan
Bagian Surat
Nomor Urut Surat
Kode Rumah Sakit
d) Kata Kepada Yth ditulistegak lurus dibawah kata Perihal.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
Bentuk dan susunan naskah Surat Dinas Biasa Rumah Sakit Umum
23
2.3.2.3. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo Rumah Sakit Umum Daerah Tgk.
Chik Ditiro Sigli.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital
dan diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan
diletakkan di tengah margin. Penomoran surat keterangan :
NOMOR : 445 / 555/ KET/ IX/ 2019
Tahun penerbitan
Bulan Penerbitan
Singkatan
Jenis Surat
Nomor Urut Surat
Kode Rumah Sakit
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan
keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan
diterbitkan keterangan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak
pada bagian kanan bawah.
Bentuk dan susunan naskah Surat Keterangan Rumah Sakit Umum
2.3.2.4. Surat Perintah
1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Daerah
Tgk. Chik Ditiro Sigli.
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan
ditengah margin.
24
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
NOMOR : 445 /555/ SP / IX/ 2019
Tahun penerbitan
Bulan Penerbitan
Singkatan Jenis
Surat
Nomor Urut Surat
Kode Rumah Sakit
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf
kapital diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi
kiri, serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di
bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus
dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat perintah;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf
awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat
di sebelah kiri nama jabatan penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut:
a) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan
atau masa berlakunya berakhir.
b) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas
kolom nomor urut, nama, jabatan, dan keterangan.
Bentuk dan susunan naskah Surat Perintah Rumah Sakit Umum
Daerah Tgk. Chik Ditiro Sigli selengkapnya di bagian akhir Pedoman ini.
2.3.2.5. Surat Cuti / Izin

Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut:
1) Kepala
25
a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun berisi
frasa Permohonan Cuti/ Izin.
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/ izin ditulis
permohonan cuti / izin ditujukan.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1) Nama;
(2) NIK;
(3) Unit kerja.
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya surat
izin ditulis dalam bentuk uraian.
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti.
3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
(1) Tempat dan tanggal surat;
(2) Tanda tangan pemohon;
b) Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan
mengetahui permohonan cuti/ izin.
c) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti
yang masih ada.
Bentuk dan susunan naskah Surat Cuti/ Izin Rumah Sakit Umum
2.3.2.6. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Daerah Tgk.
Chik Ditiro Sigli.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP
pihak pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang
dikuasakan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
26
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan
penerima kuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
a) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa
terletak disebelah kiri.
b) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
Bentuk dan susunan naskah Surat Kuasa Rumah Sakit Umum Daerah
2.3.2.7. Surat Undangan

Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Daerah
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
NOMOR : 445 /555/ UP / IX/ 2019
Tahun penerbitan
Bulan Penerbitan
Singkatan Bagian
Surat
Nomor Urut Surat
Kode Rumah Sakit
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.

2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara,
serta kalimat Penutup.
3) Kaki
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel
d) jabatan/instansi, dan
e) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
27
Bentuk dan susunan naskah Surat Undangan Rumah Sakit Umum
2.3.2.8. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut:
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
NOMOR : 445 /555/ IN / IX/ 2019

Tahun penerbitan
Bulan Penerbitan
Singkatan Jenis
/Bagian Surat
Nomor Urut Surat
Kode Rumah Sakit
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat
pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat.
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.
Bentuk dan susunan naskah Surat Panggilan Rumah Sakit Umum
2.3.2.9. Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Daerah
Tgk. Chik Ditiro Sigli;
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital;
c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan;
28
d) Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
a) nama jabatan,
b) tanda tangan pejabat,
c) nama lengkap,
d) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.
Bentuk dan susunan naskah Memorandum Rumah Sakit Umum
2.3.2.10.Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Daerah Tgk. Chik
Ditiro Sigli.
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital
simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek
target pengumuman.
3) Kaki
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel.
29
Bentuk dan susunan naskah Pengumuman Rumah Sakit Umum
2.3.2.11. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf
kapital, nama pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan
laporan, dan jumlah halaman laporan.
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan,
ruang lingkup, dan dasar laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain
yang perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan
pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan
ucapan terima kasih.
2.3.2.12. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Daerah
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan
tanggal pembuatan surat.
NOMOR : 445 /555/ UM / IX/ 2019
Tahun penerbitan
Bulan Penerbitan
Singkatan Jenis/
Bagian Surat
Nomor Urut Surat
Kode Rumah Sakit
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan
ditengah margin.
30
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) nomor urut,
b) jenis naskah dinas yang dikirim,
c) banyaknya naskah/barang, dan
d) keterangan
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)
a) nama jabatan pembuat pengantar,
b) tanda tangan,
c) nama, dan
d) stempel jabatan/instansi
Kaki Bagian kiri terdiri atas:
a) tempat dan tanggal penerimaan,
b) nama jabatan penerima,
c) tanda tangan,
d) nama, dan
e) stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas
pengirim. Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar
dibuat rangkap dua, lembar pertama untuk penerima, dan lembar
kedua untuk pengirim.
Bentuk dan susunan naskah Surat Pengantar Rumah Sakit Umum
2.3.2.13. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Umum Daerah
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti
dengan tanggal, bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan;
31
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut:
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian
tengah bawah dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.
Bentuk dan susunan naskah Surat Berita Acara Rumah Sakit Umum
2.2.2.13. Telaah Staf

Bentuk dan susunan telaahan staf adalah sebagai berikut.
1) Kepala, yang memuat:
a) judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
b) telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan
uraian singkat permasalahan.
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan
jelas tentang permasalahan/persoalan yangakan dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data
yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang
dihadapi, dan merupakan kemungkinan kejadian pada masa yang
akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan
landasan analisis dan pemecahan permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan
fakta terhadap permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan
serta keuntungan dan kerugian, pemecahan atau cara bertindak
yang mungkin atau dapat dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan
pilihan cara bertindak atau jalan keluar.
32
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang
disarankan untuk mengatasi permasalahan/ persoalan yang
dihadapi.
3) Kaki, terdiri atas
a) jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap
d) tembusan.
Bentuk dan susunan naskah Surat Telaah Staf Rumah Sakit Umum
2.2.2.14. Rekomendasi
Bentuk dan susunan Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a) Tulisan “Rekomendasi“ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi“;
c) Tulisan “Tentang“;
d) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.
Bentuk dan susunan naskah Surat Rekomendasi Rumah Sakit Umum
2.2.2.15. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah lembar naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah
tulisan Daftar Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
33
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;
Bentuk dan susunan naskah Daftar Hadir Rumah Sakit Umum Daerah
2.2.2.16. Sertifikat Pelatihan

Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
1) Kepala yaitu tulisan “Sertifikat Pelatihan”
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti,
nama peserta pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas.
Bentuk dan susunan naskah Sertifikat Pelatihan Rumah Sakit Umum
2.2.2.17. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan.
4) Paraf atasan
Bentuk dan susunan naskah Lembar Disposisi Rumah Sakit Umum
2.3. FORMAT DOKUMEN

2.3.1. Format Penggunaan Kertas dan Pengetikan
2.3.1.1. Ukuran kertas yang digunakan untuk dokumen (SK, PERDIR, SPO,
Pedoman, Panduan, Program Kerja dan Surat resmi lainnya) adalah
Folio/ F4 (215 x 330 mm).
2.3.1.2. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah/ paper dan laporan
adalah A4 (210 x 297 mm) atau sesuai kebutuhan (boleh ukuran F4)
2.3.1.3. Penggunaan jenis huruf/ font adalah Times New Roman.
2.3.1.4. Ukuran font : Times New Roman 12 atau disesuaikan dengan
kebutuhan.
34
2.3.1.5. Penulisan 1 Spasi (SPO dan SK ) dan 1,5 spasi (Pedoman, Panduan,
Program dan Laporan) .
2.3.1.6. Margins ;
1) SK, perdir dan surat menyurat yang menggunakan kop (atas 1 cm, kiri
2,5 cm, kanan 2,5 cm, bawah 3 cm)
2) SPO ( atas 2,5 cm, kiri 2,5 cm, kanan 2,5 cm, bawah 3 cm)
3) Laporan, panduan/pedoman (atas 3 cm, kiri 4 cm, kanan 3 cm, bawah 3
cm)
2.3.2. Format Pedoman Pengorganisasian

Susunan pedoman pengorganisasian manajemen dan unit kerja/ layanan
RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli yang merupakan lampiran peraturan direktur adalah
sebagai berikut:
BAB I Pendahuluan
1.1.
1.1.1.
1.2.
1.2.1.
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/rapat
BAB XI Pelaporan
10.1. Laporan Harian
10.2. Laporan Bulanan
10.3. Laporan Tahunan
2.3.3. Format Pedoman Pelayanan

Susunan pedoman pelayanan unit kerja/ layanan RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli
yang merupakan lampiran peraturan direktur adalah sebagai berikut:
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
35
1.1.1.
1.2. Tujuan Pedoman
1.3. Ruang Lingkup Pelayanan
1.4. Batasan Operasional
1.5. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
2.1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
2.2. Distribusi Ketenagaan
2.3. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
3.1. Denah Ruang
3.2. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
6.1. Pengertian
6.2. Tujuan
6.3. Tata Laksana Keselamatan Pasien
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
2.3.4. Format Panduan Pelayanan

Sistematika susunan panduan pelayanan unit kerja/ layanan RSUD Tgk. Chik
Ditiro Sigli yang merupakan lampiran peraturan direktur sebagai berikut :
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
2.3.5. Format Program Kerja

Sistematika susunan program kerja unit kerja/ layanan RSUD Tgk. Chik
Ditiro Sigli yang merupakan Lampiran Keputusan Direktur RS adalah sbb :
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
II. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
36
III. Teknis dan Cara Pelaksanan Kegiatan
IV. Sasaran
V. Evaluasi Monitoring Pelaksanaan Kegiatan
VI. Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan.
VII. Skedul (Jadwal) Pelaksanaan Kegiatan
VIII. Pembiayaan dan Anggaran Kegiatan
2.4. FORMAT BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH
2.4.1. Format Peraturan Direktur dalam bentuk Pasal dan Ayat
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jalan Prof. A. Majid Ibrahim Telp. ( 0653 ) 21313, Fax. ( 0653 ) 22282
PERATURAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
NOMOR : 445 / ….… / PERDIR/……/ 20…..
TENTANG
………………………………………………………..
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TGK. CHIK DITIRO SIGLI
BISMILLAAHIRRAHMAANIRRAHIM
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TGK. CHIK DITIRO SIGLI,
Menimbang : a. bahwa……………………………………………………………
b. dan seterusnya.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia

2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia
3. Peraturan Menteri
4. Keputusan Menteri
5. Qanun Kabupaten Pidie
6. Peraturan Bupati Pidie
7. Keputusan Bupati Pidie
8. dan seterusnya.
MEMUTUSKAN
37
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RSUD TGK. CHIK DITIRO SIGLI TENTANG
PELAYANAN .……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Direktur ini yang dimaksud dengan :
(1) ………………………………………………………………………………….;
(2) ………………………………………………………………………………….;
(3) dst……………………………………………………………………….;
BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2
(1) ………………………………………………………………………………….;
(2) …………………………………………………………………………………:
a. …………………………………………………………………………………….
;
b. dan seterusnya.
BAB III
RUANG LINGKUP PELAYANAN
Pasal 3
(1) ………………………………………………………………………………….;
(2) …………………………………………………………………………………:
a. …………………………………………………………………………………….
;
b. dan seterusnya.
BAB IV
STANDAR PELAYANAN……………………..
STANDAR KETENAGAAN & STANDAR FASILITAS
TATA LAKSANA PELAYANAN
PENGENDALIAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
Dan sebagainya ……..
Bagian Kesatu
……………………………
Pasal ……
(1) ………………………………………………………………………………….;
(2) …………………………………………………………………………………:
Bagian Kedua
……………………………
Paragraf 1
……………..
Pasal ……
38
(1) ………………………………………………………………………………….;
(2) …………………………………………………………………………………:
Pasal ……
BAB ……
……………………………..
Pasal ……
Bagian Ketiga
……………………………
Paragraf .....
……………..
Pasal ……
(1) ………………………………………………………………………………….;
(2) …………………………………………………………………………………:
Pasal ……
BAB ……
……………………………..
Pasal ……
BAB ……
KETENTUAN PENUTUP
Pasal …..
Peraturan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Ditetapkan di : ………………….
Pada tanggal : … ……………....

TGK. CHIK DITIRO SIGLI,
dr. MUHAMMAD YASSIR, Sp.An

Nip. 19760701 200504 1 001
39
2.4.2. Format Peraturan Direktur dalam Bentuk Diktum dan Lampiran
PERATURAN
NOMOR : 445 / ….… / PERDIR/……/ 20…..
TENTANG
………………………………………………………..
b. dan seterusnya.

6. Peraturan dan selanjutnya Keputusan Bupati Pidie
7. dan seterusnya.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RSUD TGK. CHIK DITIRO TENTANG ………

............................................................................
KESATU : ………………………………………………………………………………….;
40
KEDUA : ………………………………………………………………………………….;
Dst : ………………………………………………………………………………….;
Ditetapkan di :……………………
Pada tanggal : …………………..


Nip. 19760701 200504 1 001
LAMPIRAN : PERATURAN DIREKTUR RSUD
NOMOR : 445/ /PERDIR/ /2020
TANGGAL : ……………………………
ISI LAMPIRAN
41


Nip. 19760701 200504 1 001
2.4.3. Format Keputusan Direktur

KEPUTUSAN
NOMOR : 445 / ….… / SK/……/ 20…..
TENTANG
………………………………………………………..
b. dan seterusnya.

6. Peraturan selanjutnya Keputusan Bupati Pidie
7. dan seterusnya.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD TGK. CHIK DITIRO TENTANG ………

…………………………………………………………………………
42
KESATU : ………………………………………………………………………………….;
KEDUA : ………………………………………………………………………………….;
dst : ………………………………………………………………………………….;
Ditetapkan di : ………………..
Pada tanggal : …………………

dr. MUHAMMAD YASSIR, Sp. An

Nip. 19760701 200504 1 001
LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD
NOMOR : 445/ / SK/ /2020
TANGGAL : ……………………………
JUDUL LAMPIRAN KEPUTUSAN
ISI LAMPIRAN
43


Nip. 19760701 200504 1 001
2.4.4. Format Instruksi Direktur

INSTRUKSI
NOMOR : 445 / ….… / INS/……/ 20…..
TENTANG
………………………………………………………..
Dalam rangka ...........................................................................................................................

................................................................................................
Dengan ini menginstruksikan :
Kepada : 1. ....................................................
2. ........................................
3. .................................................
Untuk :
KESATU : MMMMmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
KEDUA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
nmmmmmmmmmmm
Dstnya
Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan..
44
Ditetapkan di : ………………..
Pada tanggal : …………………


Nip. 19760701 200504 1 001
2.4.5. Format Surat Edaran Direktur

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Kepada Yang Terhormat :

..........................................
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Di –
.........................
SURAT EDARAN
NOMOR : 445 / 555 / SE / IX/ 2019
TENTANG
………………………………………………………..
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3. .........................................................................

45
Nip. 19760701 200504 1 001
2.4.6. Format Standar Prosedur Operasional
JUDUL STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
No.Dokumen : No Revisi : 00 Halaman : 1/1

RSUD
445/…./SPO/ …. /
TGK. CHIK DITIRO SIGLI ……/2020
Ditetapkan,
DIREKTUR
Tanggal terbit:
STANDAR PROSEDUR RSUD TGK. CHIK DITIRO SIGLI
OPERASIONAL ...................
Nip.19760701 200504 1 001
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
46
2.4.7. Format Panduan Praktek Klinis
JUDUL PANDUAN PRAKTIK KLINIS
No.Dokumen : No. Revisi : 00 Halaman : 1/1
RSUD 445/…./PPK/…./……/
TGK. CHIK DITIRO SIGLI 2020
Ditetapkan,
Tanggal terbit : DIREKTUR
PANDUAN PRAKTIK RSUD TGK. CHIK DITIRO SIGLI
KLINIS (PPK) ......................
Nip.19760701 200504 1 001
PENGERTIAN
ANAMNESIS
PEMERIKSAAN FISIK
KRITERIA DIAGNOSIS
DIAGNOSIS KERJA
DIAGNOSIS BANDING
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
TATA LAKSANA
EDUKASI
47
PROGNOSIS
KEPUSTAKAAN
2.4.8. Format Panduan Asuhan Gizi
JUDUL PANDUAN ASUHAN GIZI
RSUD 445/…./PAG/…./……/
TGK. CHIK DITIRO SIGLI 2020
Ditetapkan,
PANDUAN ASUHAN RSUD TGK. CHIK DITIRO SIGLI
GIZI (PAG) .....................
Nip.19760701 200504 1 001
PENGERTIAN
ASESMEN/ PENGKAJIAN
ANTROPOMETRI
BIOKIMIA
KLINIS/FISIK
RIWAYAT MAKAN
RIWAYAT PERSONAL
DIAGNOSA GIZI
(MASALAH GIZI)
INTERVENSI GIZI
(TERAPI GIZI )
A. PERENCANAAN
B. IMPLEMENTASI
C. EDUKASI
D. KONSELING GIZI
E. KOORDINASI TENAGA
KESEHATAN LAIN
MONITORING DAN
EVALUASI
48
RE. ASESMEN
(KONTROL KEMBALI)
INDIKATOR/ OUTCOME
KEPUTUSAN
2.4.9. Format Panduan Asuhan Kefarmasian
JUDUL PANDUAN ASUHAN KEFARMASIAN
RSUD 445/…./PAK-FAR/
TGK. CHIK DITIRO SIGLI …./……/2020
Ditetapkan,
KEFARMASIAN ..........................
(PAK-FAR)
Nip.19760701 200504 1 001
PENGERTIAN/ DEFINISI
ASESMEN
KEFARMASIAN
IDENTIFIKASI DRP
INTERVENSI FARMASI
MONITORING &
EVALUASI
EDUKASI & INFORMASI
PENELAAH KRITIS
INDIKATOR
KEPUSTAKAAN
49
2.4.10. Format Panduan Asuhan Keperawatan
JUDUL PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN
RSUD 445/…./PAKEP/…./
TGK. CHIK DITIRO SIGLI ……/2020
Ditetapkan,
KEPERAWATAN .........................
(PAKEP)
Nip.19760701 200504 1 001
PENGERTIAN/ DEFINISI
ASESMEN
KEPERAWATAN
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
KRITERIA EVALUASI /
NURSING OUTCAME
INTERVENSI
KEPERAWATAN
INFORMASI DAN
EDUKASI
EVALUASI
PENELAAH KRITIS
KEPUSTAKAAN
50
2.4.11. Format Perjanjian
PERJANJIAN KERJASAMA
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TGK. CHIK DITIRO SIGLI
NO : 445/ / PKS/ / 2020
DENGAN
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
NO : / / /2020
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm:
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli dan
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
Nama :
Jabatan :
Alamat :
mmmmm disebut PIHAK KEDUA.
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Pasal
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
DIREKTUR KETUA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH mmmmmmmmmmmmmm
TGK. CHIK DITIRO SIGLI mmmmmmm
51
dr. MUHAMMAD YASSIR, Sp. An MMMMMMM
Nip. 19760701 200504 1 001
2.4.12. Format Surat Biasa

mmmm, mmmmmmm
Nomor : 445/ … / …. / 2020 Kepada Yth :
Lampiran : - mmmmmmmmmmmm
Perihal : Topik isi surat. di-
Tempat.
Dengan hormat,
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmm.


Nip. 19760701 200504 1 001
Tembusan :
1. mmmmmmmmmmm
2. mmmmmmmmmmm
52
2.4.13. Format Surat Keterangan

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 445 / … /KET /…/ 20…
Direktur Rumah Sakit Tgk. Chik Ditiro Sigli dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : MMMMMMMMMMM
NIP : 0000000000011111111
Pangkat/ Gol. Ruang : nmmm/ mmmmmmm
Jabatan : mmmmmmmmm
Alamat : mmmmmmmmmm
Benar mmmnnnmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun


Nip. 19760701 200504 1 001
53
2.4.14. Format Surat Perintah

SURAT PERINTAH
NOMOR : 445 / / SP /….. / 20….
Nama (yang memberikan perintah) : mmmmmmmmm

Jabatan : mmmmmmmmm
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1. Nama : mmmmmmmmm
2. Jabatan : mmmmmmmmm
Untuk :
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3. Demikian ................
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun


Nip. 19760701 200504 1 001
54
2.4.15. Format Surat Kuasa

SURAT KUASA
NOMOR : ............................................
Yang bertanda tangan dibawah ini,
a. Nama : .........................................
b. Jabatan : .........................................................
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ...............................................
b. NIP : ........................................
c. Jabatan : .................................................
Untuk :
............................................................................................................................................
........................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
55
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
NAMA JABATAN DIREKTUR RSUD TCD SIGLI

Materai
6.000
NAMA dr. MUHAMMAD YASSIR, Sp. An

PANGKAT/ NIP Nip. 19760701 200504 1 001

2.4.16. Format Surat Undangan
mmmm, mmmmmmm
Nomor : 445/ / / 2019 Kepada Yth :
Perihal : Undangan. di-
Tempat.
Assalamualaikum Wr. Wb.

Dengan hormat,
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
mmmmmmmmmmm.
Hari/ Tanggal : ..........................

Pukul : .........................
Tempat : .......................................
Acara : .....................................................................................
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

56
Nip. 19760701 200504 1 001
2.4.17. Format Surat Panggilan

mmmm, mmmmmmm
Nomor : …. /….. /.... / 2019 Kepada Yth :
Perihal : Panggilan di-
Tempat.
Dengan hormat,
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di mmmmmmm, pada :
Hari :
Tanggal :
Pukul; :
Tempat :
Menghadap kepada :
Nama
Kepada :
Alamat :
Untuk
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmm
Demikian untuk dilaksanakan.
57

Nip. 19760701 200504 1 001
Tembusan :
1. mmmmmmmmmmm
2. mmmmmmmmmmm
2.4.18. Format Memorandum

MEMO
Dari : .................................................................................................................
Kepada : ..................................................................................................................
1. ISI : ......................................................................................................................
..........................................................................................
2. ..............................................................................................................................
...........................................................................................
3. .............................................................................................
4.


Nip. 19760701 200504 1 001
58
2.4.19. Format Pengumuman

PENGUMUMAN
NOMOR : / /
TENTANG
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
1. ISI : ...................................................................................................................... ........

..................................................................................
2. .............................................................................................................................. ........
...................................................................................
3. .............................................................................................
4.

59
Nip. 19760701 200504 1 001
2.4.20. Format Laporan

LAPORAN
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMM
I. Pendahuluan.
A. Umum/ Latar Belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan
III. Hasil yang dicapai
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup
60
Dibuat di :…………
Pada Tanggal : ……………
NAMA JABATAN
RSUD TGK. CHIK DITIRO SIGLI,
NAMA
PANGKAT/ NIP
2.4.21. Format Surat Pengantar

Kepada Yang Terhormat :

..........................................
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Di –
.........................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : 445 / 555 / PENG / IX/ 2019
N JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

O
Diterima Tanggal ...............
Penerima Pengirim
NAMA JABATAN NAMA JABATAN
61
NAMA NAMA
PANGKAT/ NIP PANGKAT/ NIP
2.4.22. Format Lembar Disposisi

LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :
Nomor Surat : Kode :
Tanggal Surat : Nomor :
Sifat : Tgl. Penyelesaian :
Hal :
Diteruskan kepada : INSTRUKSI/ INFORMASI
I. ..........................................
a. ......................................
b. ....................................
c. .........................................
II. ..............................................
III. Dst...
Hubungan :
62
Kode/ Nomor :
Sudah digunakan harus dikembalikan

Kepada :
Tanggal :
2.4.23. Format Berita Acara

BERITA ACARA
NOMOR : / / / 2020
Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmm kami masing-masing :
Nama :
Jabatan :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli dan
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
Nama :
Jabatan :
Alamat :
mmmmm disebut PIHAK KEDUA.
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ....... untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dibuat di : .................
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
DIREKTUR KETUA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH mmmmmmmmmmmmmm
TGK. CHIK DITIRO SIGLI mmmmmmm
63
dr. Muhammad Yassir, Sp. An MMMMMMM
Nip. 19760701 200504 1 001
Mengetahui/ Mengesahkan,
NAMA JABATAN
NAMA
2.4.24. Format Telaahan Staf

a)
TELAAHAN STAF
Kepada :
Dari :
Tanggal :
Nomor :
Lampiran :
Perihal :
_
I. Pokok persoalan :
II. Pra Anggapan :
III. Fakta dan Data yang mempengaruhi :
IV. Pembahasan/ Analisis :
V. Kesimpulan :
VI. Saran :
NAMA JABATAN,
64
NAMA
PANGKAT/ NIP.
2.4.25. Format Rekomendasi

REKOMENDASI ........................................
NOMOR : 445/ …. / ….. / 20…
1. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmm
a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.


Nip. 19760701 200504 1 001
65
2.4.26. Format Surat Izin

SURAT IZIN
NOMOR …………………………..
TENTANG
.................................................................
.................................................................
Dasar : a. ..........................................................................................
b. ..........................................................................................
MEMBERI IZIN:
Kepada :
Nama : ..........................................................................
Jabatan : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................
Untuk : ..........................................................................
Demikian ..........................................

66
Nip. 19760701 200504 1 001
2.4.27. Format Surat Perintah Tugas

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 445/ ……/ SPT/ ……/ 2020
Dasar :..................................................................................................................
..................................................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : ..............................................................

Pangkat/gol : .....................,,,,,....................................
NIP : ..........................,,,,,...............................
Jabatan : ..............................................................
2. Nama : ..............................................................
Pangkat/gol : ..............................................................
NIP : ..............................................................
Jabatan : ..............................................................
Untuk : 1. .......................................................................
2. .......................................................................
3. .......................................................................
Demikian ........................................

67
Nip. 19760701 200504 1 001
2.4.29. Format Surat Tugas

SURAT TUGAS
NOMOR : 445/ ……/ ST/ ……/ 2020
Direktur RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli berdasarkan……………………………,

memberi tugas kepada :
NO. NAMA/ NIP PANGKAT/ JABATAN

1 2 3
Untuk : ...............................................................................................................
.......................................................................
Di : .......................................................................
Dari tanggal ................ s/d .......................
Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
68

Nip. 19760701 200504 1 001
69
2.4.30. Format Perintah Perjalanan Dinas
SPPD No. : 094/ /SPPD/ I X /2020
Be ra ngka t da ri Te mpa t : Si gl i
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Ke du duka n
Pa da ta ngga l : 16 Se p te mbe r 2020
Alamat : Jalan Prof.A.Majid Ibrahim Telp. (0653) 21313, Fax. (0653) 22282 Ke : Si gl i
Se l a ku Pe l a ks a na Te kni s Ke gi a ta n
Le mba r :
Ko de No : I. Ti ba d i : Si gl i Be ra ngka t da ri : Ba nda Ace h
Nomor : Pa d a Ta ngga l : 16 Se pte mb e r 2020 Ke : Si gl i
Pa da Ta ngga l : 16 Se p te mbe r 2020
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)
1 Pe ja ba t ya ng me mbe ri pe ri nta h : Di re ktu r RSUD Tgk. Chi k Di ti ro Si gl i

2 Na ma / Ni p Pe ga wa i Ya ng Di pe ri nta h : Jul i a di
: 03 150787 2012 I I . Ti ba d i : Be ra ngka t da ri :
3 a. Pa ngka t d a n Gol onga n Me nuru t Pa d a Ta ngga l : Ke
PP No. 6 Ta hun 1997 : -
b. Ja b a ta n : Pe ra wa t
c. Ti ngka t Pe rja l a n a n Me n urut Pe ra tura n :
4 Ma ks ud Pe rja l a na n Di na s : Me nga nta r Sa mp e l Swa b
I I I . Ti ba d i Be ra ngka t da ri :
Pa d a Ta ngga l Ke
Pa da Ta ngga l :
5 Al a t An gkut Ya ng Di pe rgu na ka n : Mobi l
6 a. Te mpa t Be ra n gka t : Si gl i
b. Te mpa t Tujua n : Ba nda Ace h
7 a. La ma n ya Pe rja l a na n Di na s : 1 (Sa tu) Ha ri I V. Ti ba Ke mb a l i di : Si gl i
b. Ta ngga l Be ra ngka t : 16 Se p te mb e r 2020 Pa da Ta ngga l : 16 Se p te mbe r 2020
c. Ta ngga l Ha rus Ke mb a l i : 16 Se p te mb e r 2020 Telah diperiksa denga n ketera nga n bahwa perjala na n tersebut
8 Pe ngi kut : diatas bena r dulakukan a ta s perintahnya dan sema ta ma ta
9 Pe mbe b a na n Angga ra n untuk ke pentinga n jaba ta n da lam waktu ya ng sesingkat-
a. I n s ta ns i : singka tnya sema ta- ma ta untuk kepentingan jaba ta n da lam wa ktu
b. Ma ta Angga ra n : yang sesingkat- singkatnya
10 Ke te ra nga n La i n : Di re ktu r RSUD Tgk. Ch i k Di ti ro Si gl i
Di ke l u a rka n di : Si gl i
Pa da Ta ngga l 16 Se pte mbe r 2020
Di re ktu r RSUD Tgk. Chi k Di ti ro Si gl i dr. Muhammad Yassir, Sp. An
Pe mbi na /Ni p. 19760701 200504 1 001
V. CATATAN LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwena ng menerbitkan SPPD, Pega wai yang mela kuka n perjalana n Dinas, para pejaba t ya ng
dr. Muhammad Yassir, Sp. An mengesahkan tanggal berangka t/tiba serta benda ahara bertanggung ja wab berdasa rkan pera turan-peratura n
Pe mbi n a /Ni p . 19760701 200504 1 001 Keua ngan Negara Mendapat rugi a kibat kesala ha n, kea lpaa nnya.
70
2.4.31. Format Daftar Hadir Rapat

2.
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ....................................................................................
Tanggal : ....................................................................................
Waktu : ....................................................................................
Tempat : ....................................................................................
Acara : ….................................................................................
TANDA TANGAN
NO. NAMA JABATAN/PANGKAT KET.
1.
2.
3.
Dst
Pimpinan Rapat
NAMA JABATAN,
MMMMMMMMM
Nip. mmmmmmmmmmm
71
2.4.32. Format Daftar Hadir Pegawai

DAFTAR HADIR PEGAWAI
HARI :
TANGGAL :
KEHADIRAN
GOL.
NO. NAMA/NIP JABATAN PAGI SIANG SORE KET
RUANG
PARAF PUKUL PARAF PUKUL PARAF PUKUL
1 2 3 4 5 6
1.
2.
3.
Dst.


Nip. 19760701 200504 1 001
Catatan :
TK : Tanpa Keterangan
I : Izin
S : Sakit
D : Dinas
C : Cuti
TD : Terlambat Datang
PC : Pulang Cepat
MTTI : meninggal Tugas Tanpa Izin
TB : Tugas Belajar
72
2.4.33. Format Sertifikat Pelatihan 11.69 mm
`
8.27
mm
73
2.4.34. Format Notulen Rapat

NOTULEN RAPAT
JENIS/NAMA : …………………………………………………
POKOK
RAPAT BAHASAN : …………………………………………………
PIMPINAN RAPAT : …………………………………………………
PESERTA RAPAT : 1. ……………………………………………
2. ……………………………………………
3. Daftar hadir rapat di bagian akhir pedoman ini.
HARI/TANGGAL/ : …………………………………………………
TEMPAT
PUKUL : …………………………………………………
KESIMPULAN :
1. Keputusan
RAPAT : a. ……………………………………………
b.. ……………………………………………
c. Dst…
2. Hambatan : a. ……………………………………………
b. ……………………………………………
c. Dst…
3. Tindaklanjut : a. ……………………………………………
b. ……………………………………………
c. Dst…
4. Penanggu : …………………………………………………
5. Batas Waktu
ngjawabb : …………………………………………………
6. Deskripsi Rapat : …………………………………………………
Tindaklanjut
NOTULENSI,
NAMA
Pangkat
NIP.
PENYELENGGARA RAPAT
………………………………..
NAMA
Pangkat
NIP.
2.4.35. Format Cover
74
JUDUL
2.4.36. Format Kop surat Internal
75
Unit/Instalasi/Komite……………………..
Ka.Unit/Instalsi/Komite/…………..
Tamda Tamgan Tanpa Stempel
=………………………………=
Nip. ………………………
76
2.4.37. Format Formulir Supervisi
77
2.4.38. Format lembar Monitoring

Unit/Instalasi/Komite……………………..
LEMBAR MONITORING
UNIT/INSTALASI/KOMITE
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TGK. CHIK DITIRO SIGLI
TANGGAL :
UNIT KERJA (yang dimonitor) :
NO ASPEK YANG DINILAI / INDIKATOR YA TIDAK KET
Ka Unit Staf
(………………………) (………………………)
78
BAB III
PENUTUP
Demikian Pedoman Umum Tata Naskah Dokumen ini ditetapkan sebagai

landasan kerja bagi administrator dan manajemen rumah sakit dalam menjalankan
fungsi dan tugas di Rumah Sakit Umum Daerah Tgk. Chik Ditiro Sigli.
Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan atau kekurangan dalam Pedoman
Umum Tata Naskah Dokumen ini, akan dilakukan perbaikan atau penyesuaian
seperlunya.
Ditetapkan di : Sigli
Pada tanggal : 4 Januari 2021


Nip. 19760701 200504 1 001
79

Lampiran Perdir RSUD TCD 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Perdir RSUD TCD 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN : PERATURAN DIREKTUR RSUD

TGK. CHIK DITIRO SIGLI

1.1. LATAR BELAKANG

1.2. MAKSUD DAN TUJUAN

1.5. RUANG LINGKUP

1.6. PENGERTIAN UMUM

2.1. PROSEDUR PENYUSUNAN DOKUMEN

2.1.5 Naskah regulasi yang telah ditandatangani oleh Direktur, dilanjutkan

2.1.6 Keabsahan naskah salinan dilakukan oleh Kepala Bagian Umum

2.2. JENIS NASKAH DOKUMEN

Kelengkapan jenis regulasi Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Tgk.

2.2.1.2. Peraturan Direktur;

2.2.1.3. Keputusan Direktur;

2.2.1.4. Pedoman/ Panduan

2.2.1.5. Standar Prosedur Operasional (SPO)

2.2.2 Naskah korespondensi yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk

d) Kata penghubung tentang ditulis degan huruf capital.

2.3.1.4. Surat Edaran Direktur

2.3.2. Naskah Bukan Produk Hukum D alam Bentuk Surat.

2.3.2.5. Surat Cuti / Izin

2.3.2.7. Surat Undangan

Nomor Urut Surat

Kode Rumah Sakit

d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.

NOMOR : 445 /555/ IN / IX/ 2019

2.2.2.13. Telaah Staf

2.2.2.16. Sertifikat Pelatihan

2.3. FORMAT DOKUMEN

2.3.2. Format Pedoman Pengorganisasian

2.3.3. Format Pedoman Pelayanan

2.3.4. Format Panduan Pelayanan

2.3.5. Format Program Kerja

2.4.1. Format Peraturan Direktur dalam bentuk Pasal dan Ayat

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

dr. MUHAMMAD YASSIR, Sp.An

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RSUD TGK. CHIK DITIRO TENTANG ………

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

dr. MUHAMMAD YASSIR, Sp.An

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

dr. MUHAMMAD YASSIR, Sp.An

2.4.3. Format Keputusan Direktur

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD TGK. CHIK DITIRO TENTANG ………

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

dr. MUHAMMAD YASSIR, Sp. An

JUDUL LAMPIRAN KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

dr. MUHAMMAD YASSIR, Sp.An

2.4.4. Format Instruksi Direktur

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

Dalam rangka ...........................................................................................................................

Dengan ini menginstruksikan :

Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan..

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

dr. MUHAMMAD YASSIR, Sp. An

2.4.5. Format Surat Edaran Direktur

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada Yang Terhormat :

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH