.

    Konsep Asuhan Keperawatan

A.    Asuhan Keperawatan pada Pasien Flu Burung.

1.      Pengkajian.

Pengkajian mencakup data yang dikumpulkan melalui wawancara, keluhan utama, pengumpulan
riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

a.       Identitas /biodata klien

Meliputi nama lengkap, tempat tanggal lahir, asal suku bangsa, nama orangtua, pekerjaan orangtua, dan
penghasilan.

b.      Keluhan utama

Panas tinggi > 38ºc lebih dari 3 hari, pilek, batuk, sesak napas, sakit kepala, nyeri otot, sakit tenggorokan

c.       Riwayat penyakit sekarang

1)      Suhu badan meningkat, nafsu makan berkurang,/tidak ada.

2)      Infeksi paru.

3)      Batuk dan pilek.

4)      Infeksi selaput mata.

d.      Pemeriksaan Fisik.

1)      Kulit : Tidak terjadi infeksi pada sistem integumen.

2)      Mata : orang yang terkena flu burung sklera merah, adanya nyeri tekan, infeksi selaput mata.

3)      Mulut dan Lidah : Lidah kotor, mulutnya kurang bersih, mukosa bibir kering.

e.       Pemeriksaaan penunjang : pemeriksaan laboratorium penting artinya dalam menegakkan diagnosa

yang tepat, sehingga dapat memberikan terapi yang tepat pula, pemeriksaan yang perlu dilakukan pada
orang yang mengalami flu burung, yaitu pemeriksaan laboratorium dilakukan dengan pemeriksaaan
darah.

2.      Diagnosa Keperawatan.

a.       Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret, sekresi
tertahan, tebal, sekresi kental akibat influenza.

b.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan suplai oksigen (obstruksi jalan napas
oleh sekresi).
c.       Ketidakseimbanngan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan dispnea dan anorexia.

d.      Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan ekspansi dada.

e.       Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi ditandai dengan peningkatan suhu tubuh.

3.      Rencana Keperawatan.

a.       Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret, sekresi
tertahan, tebal, sekresi kental akibat influenza.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam,

         diharapkan  jalan napas kembali efektif.

Kriteria hasil :

1)      Mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan bunyi nafas kembali normal.

2)      Mengeluarkan atau membersihkan secret secara mandiri dengan batuk efektif.

No Intervensi Rasional

1. Auskultasi bunyi napas. Catat    Beberapa derajat spasme bronkus

adanya bunyi napas, terjadi dengan obstruksi jalan napas dan
misal crackles/rales, ronkhi, dapat/tak dimanifestasikan adanya bunyi
wheezing. napas adventisius, misal penyebaran,
krekels basah (bronkitis); bunyi napas
redup dengan ekspirasi mengi
(emfisema); atau tak adanya bunyi napas
(asma berat).

2.       Kaji/pantau frekuensi Takipnea biasanya ada pada beberapa

pernapasan. Catat rasio
inspirasi/ekspirasi.
derajat dan dapat ditemukan pada
penerimaan atau selama stres/adanya
proses infeksi akut. Pernapasan dapat
melambat dan frekuensi ekspirasi
memanjang dibanding inspirasi.

3.       Catat adanya/derajat dispnea, Disfungsi pernapasan adalah variabel

mis., keluhan “lapar udara,” gelisah, yang tergantung pada tahap proses
 ansietas, distres pernapasan, kronis selain proses akut yang
penggunaan otot bantu. menimbulkan perawatan di rumah sakit,
mis., infeksi, reaksi alergi.

4.      Kaji pasien untuk posisi yang Posisi yang nyaman mempermudah

nyaman. fungsi pernafasan. Namun, pasien
dengan distres berat akan mencari posisi
yang paling mudah untuk bernapas.
Sokongan tangan/kaki dengan meja,
bantal, dan lain-lain membantu
menurunkan kelemahan otot dan dapat
sebagai alat ekspansi dada.

5.     Pertahankan polusi lingkungan Pencetus tipe reaksi alergi pernapasan.

minimum, mis., debu, asap, dan
bulu bantal yang berhubungan
dengan kondisi individu.

6.      Dorong/bantu melatihan napas Memberikan pasien beberapa cara untuk

dalam. mengatasi dan mengontrol dispnea.

b.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan suplai oksigen (obstruksi jalan napas oleh sekresi).

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, diharapkan pertukaran gas kembali
normal.

Kriteria hasil :

1)      Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan dengan AGD dalam rentang normal
(PCO2 : 35-45 mmHG, PO2 : 80-100 mmHG) dan tak ada gejala distres pernapasan.

2)      Berpartisipasi pada tindakan untuk memaksimalkan oksigenasi.

No Intervensi Rasional

1.  S   Kaji frekuensi, kedalaman Berguna dalam evaluasi derajat distres

 pernapasan. Catat penggunaan otot
bantu.
2.      Tinggikan kepala tempat tidur,
bantu pasien untuk memilih posisi
yang mudah untuk bernapas.
Dorong napas dalam perlahan atau
napas bibir sesuai
kebutuhan/toleransi individu.
3.       Kaji/awasi secara rutin kulit dan
warna membran mukosa.
4.     Dorong mengeluarkan sputum;
penghisapan bila diindikasikan.
5.     Awasi tingkat kesadaran/status
mental. Selidiki adanya perubahan.
c.       Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan dispnea dan anorexia.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan perubahan nutrisi
terpenuhi.
Kriteria hasil :
1)      Menunjukkan peningkatan napsu makan.
2)      Mempertahankan/meningkatkan berat badan pasien.
No Intervensi
pernapasan dan/atau kronisnya proses
penyakit.
Pengiriman oksigen dapat diperbaiki
dengan posisi duduk tinggi dan latihan
napas untuk menurunkan kolaps jalan
napas, dispnea, dan kerja napas.
Sianosis perifer (terlihat pada kuku) atau
sentral (terlihat sekitar bibir/atau daun
telinga). Keabu-abuan dan dianosis
sentral mengindikasikan beratnya
hipoksemia.
Kental, tebal, dan banyaknya sekresi
adalah sumber utama gangguan
pertukaran gas pada jalan napas kecil.
Penghisapan dibutuhkan bila batuk tidak
efektif.
Gelisah dan ansietas adalah manifestasi
umum pada hipoksia. AGD memburuk
disertai bingung/somnolen menunjukkan
disfungsi serebral yang berhubungan
dengan hipoksemia.
Rasional
 1.  S   Kaji kebiasaan diet, masukan
makanan saat ini. Catat derajat
kesulitan makan. Evaluasi berat
badan dan ukuran tubuh.
2.       Mengauskultasi bising usus.
3.     Berikan perawatan oral sering,
buang sekret, berikan wadah
khusus untuk sekali pakai dan tisu.
4.       Dorong periode istirahat
semalam 1 jam sebelum dan
sesudah makan. Berikan makan
porsi kecil tapi sering.
5.     Hindari makanan penghasil gas
dan minuman karbonat.
6.       Hindari makanan yang sangat
pedas atau sangat dingin.
7.     Timbang berat badan sesuai
indikasi.
d.       Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan ekspansi dada.
Pasien distres pernapasan akut sering
anoreksia karena dispnea, produksi
sputum, dan obat.
Penurunan/hipoaktif bising usus
menunjukkan penurunan motilitas gaster
dan konstipasi (komplikasi umum) yang
berhubungan dengan pembatasan
pemasukan cairan, pilihan makanan
buruk, penurunan aktivitas, dan
hipoksemia.
Rasa tak enak, bau dan penampilan
adalah pencetus utama terhadap nafsu
makan dan dapat membuat mual dan
muntah dengan peningkatan kesulitan
napas.
Membantu menurunkan kelemahan
selama waktu makan dan memberikan
kesempatan untuk meningkatkan
masukan kalori total.
Dapat menghasilkan distensi abdomen
yang mengganggu napas abdomen dan
gerakan diafragma, dan dapat
meningkatkan dispnea.
Suhu ekstrim dapat mencetuskan/
meningkatkan spasme batuk.
Berguna untuk menentukan kebutuhan
kalori, menyusun tujuan berat badan, dan
evaluasi keadekuatan rencana nutrisi.
Catatan: Penurunan berat badan dapat
berlanjut, meskipun masukan adekuat
sesuai teratasinya edema.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan pola nafas pasien
kembali normal.
Kriteria hasil :
1)      Pola nafas klien kembali normal (vesikuler).
2)      Klien tidak menggunakan otot bantu lagi saat bernafas.
No Intervensi
1.  S   Pantau pemasukan/
pengeluaran. Hitung keseimbangan
cairan, catat kehilangan tak kasat
mata. Timbang berat badan sesuai
indikasi.
2.       Evaluasi turgor kulit,
kelembaban membran mukosa,
adanya edema dependen/ umum.
3.       Pantau tanda vital (tekanan
darah, nadi, frekuensi, pernafasan).
Auskultasi bunyi nafas, catat
adanya krekels.
4.       Kaji ulang kebutuhan cairan.
Buat jadwal 24 jam dan rute yang
digunakan. Pastikan minuman/
makanan yang disukai pasien.
5.     Hilangkan tanda bahaya dan
ketahui  dari lingkungan. Berikan
kebersihan mulut yang sering.
6.       Anjurkan pasien untuk minum
Rasional
     Evaluator langsung status cairan.
Peubahan tiba-tiba pada berat badan
dicurigai kehilangan/ retensi cairan.
    Indikator langsung status cairan/
perbaikan ketidakseimbangan.
     Kekurangan cairan mungkin
dimanifestasikan oleh hipotensi dan
takikardi, karena jantung mencoba untuk
mempertahankan curah jantung.
Kelebihan cairan/ terjadinya gagal
mungkin dimanifestasikan oleh hipertesi,
takikardi, takipnea, krekels, distres
pernapasan.
Tergantung pada situasi, cairan dibatasi
atau diberikan terus. Pemberian
informasi melibatkan pasien pada
pembuatan jadwal dengan kesukaan
individu dan meningkatkan rasa
terkontrol dan kerjasama dalam program.
     Dapat menurunkan rangsang muntah.
Dapat menurunkan terjadinya muntah
 dan makan dengan perlahan sesuai bila mual.
indikasi.

7.  Kolaborasi :

     Berikan cairan IV melalui alat Cairan dapat dibutuhkan untuk

kontrol. mencegah dehidrasi, meskipun
pembatasan cairan mungkin diperlukan
bila pasien GJK.

8.      Pemberian antiemetik, contoh Dapat membantu menurunkan mual/

proklorperazin maleat (compazine), muntah (bekerja pada sentral, daripada
trimetobenzamid (tigan), sesuai di gaster) meningkatkan pemasukan
indikasi. cairan/ makanan.

9.     Pantau pemeriksaan Mengevaluasi status hidrasi, fungsi ginjal

laboratorium sesuai indikasi, dan penyebab/ efek ketidakseimbangan.
contoh Hb/Ht, BUN/ kreatinin,
protein plasma, elektrolit.

e.       Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi ditandai dengan peningkatan suhu tubuh

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan peningkatan suhu tubuh
(Hipertermi) kembali normal.

Kriteria hasil :

1)      Suhu tubuh klien kembali normal (36°C)

2)      Secara verbal klien mengatakan penyebab kekurangan cairan dapat teratasi.

No Intervensi Rasional

1.  S   Kaji TTV klien (TD, S, N, RR).      Untuk mengtahui keadaan umum

klien.

2.       Berikan kompres air hangat      Membantu manurunkan panas tubuh.

pada dahi klien.

3.       Anjurkan klien untuk minum air      Membantu mengurangi cairan pada

 1200 ml/hari. saat panas.

4.       Anjurkan kepada keluarga klien,  Mengurangi rasa panas pada tubuh.

untuk menganjurkan kepada klien
menggunakan pakaian tipis.

5.      Kolaborasi ; dengan dokter       Membantu menurunkan rasa sakit.

dalam pemberian terapi obat yang
digunakan.

6.       Pemeriksaan laboratorium.   Memonitor jumlah leukosit selama

dilakukan tindakan.

4.      Implementasi.

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu
klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang
menggambarkan kreteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter & Perry, 1997). Beberapa
pedoman dalam pelaksanaan implementasi sebagai berikut :

a.       Berdasarkan respon klien;

b.      Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan operasional,

hukum dan kode etik keperawatan;

c.       Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia;

d.      Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan;

e.       Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam perencanaan keperawatan;

f.       Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya meningkatkan peran
serta untuk merawat diri sendiri (Self care);

g.      Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan;

h.      Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien;

i.        Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan;

j.        Bersifat holistik;

k.      Kerjasama dengan profesi lain;

l.        Melakukan dokumentasi.
5.      Evaluasi.

Menurut Craven Hirnle (2000). Evaluasi didefinisikan sebagai keputusan dari efektivitas asuhan
keperawatan antara dasar tujuan keperawatan klien yang telah ditetapkan dengan respon perilaku klien
yang tampil. Adapun ukuran pencapaian tujuan pada tahap evaluasi meliputi :

a.       Masalah teratasi; jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan tujuan dan kreteria hasil yang
telah ditetapkan;

b.      Masalah sebagian teratasi; jika klien menunjukkan perubahan dan kemajuan sama sekali yang
sesuai dengan tujuan dan kreteria hasil yang telah ditetapkan dan atau bahkan timbul masalah ataau
diagnosa keperawatan baru.