Formularium Puskesmas Johar Baru 2022

Page 1
Lampiran : Keputusan Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat

Kecamatan Johar Baru Kota Administrasi Jakarta Pusat
Nomor : 0000 Tahun 2022

Tanggal : 10 Januari 2022
FORMULARIUM PUSKESMAS KECAMATAN JOHAR BARU TAHUN 2022
DAFTAR OBAT FORMULARIUM PUSKESMAS
KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA KETERSEDIAAN

TERAPI GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN PERESEPAN MAKSIMAL DIPUSKESMAS &
RESTRIKSI PENGGUNAAN JARINGAN PUSKESMAS
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI.
1.1. ANALGESIK NON NARKOTIKA
1 asam mefenamat
1. tab 500 mg 30 tab /bulan √ √
2 ibuprofen
1. tab 200 mg 30 tab/bulan √ √
3. susp 100 mg/5 ml 1 btl/kasus √ √
3 natrium diklofenak *
1. tab sal enterik 25 mg 30 tab/bulan √ √
2. tab sal enterik 50 mg 30 tab/bulan √ √
4 parasetamol
2. sir 120 m/5 m 2 btl/kasus √ √
3. drops 100 mg/ml 1 btll/kasus √ √
1.2. ANTI PIRAI
1 alopurinol
Tidak untuk nyeri akut
2 kolkisin
1. tab 500 mcg √ √
2. ANESTETIK
2.1. ANESTETIK LOKAL
1 etil klorida
1. spray 100 ml √ √
2 lidokain
Page 2

1. inj 2% (infiltr/p.v.) √ √
2.2. ANESTETIK UMUM DAN OKSIGEN
1 oksigen
1. ih, gas dalam tabung √ √
2.2. OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATI
1 atropin
1. inj 0,25 mg/mL (i.v./s.k.) √
2 diazepam
2. inj 5 mg/mL √
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS

1 deksametason
1. inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) 20 mg/hari √ √
2 difenhidramin
1. inj 10 mg/mL (i.v./i.m) 30 mg/hari √
3 epinefrin (adrenalin)
1. inj 0,1 % (i.v./s.k./i.m.) √ √
4 klorfeniramin (CTM)
1. tab 4 mg 3 tab/hari, maks 5 hari √ √
5 loratadin
6 setirizin
2. sir 5 mg/5 ml 1 btl/kasus √ √
4. ANTI DOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN

4.1. KHUSUS
1 atropin
1. inj 0,25 mg/ml √
2 kalsium glukonat
1. inj 10% √
High alert medicine
4.2. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
1 magnesium sulfat
Hanya untuk kejang pada preeklampsia dan
eklampsia. Tidak digunakan untuk kejang
lainnya.
Untuk premedikasi oksaliplatin
1. inj 40 % (i.v.) √
2 diazepam
Page 3

10 amp/kasus, kecuali
1. inj 5 mg/Ml untuk kasus √
di ICU.
2 tube/hari, bila
2. enema 5 mg/2,5 mL √
kejang.
2 tube/hari, bila
3. enema 10 mg/2,5 mL √
kejang.
3 fenobarbital
1. inj 50 mg/mL 40 mg/kgBB. √
5. ANTIINFEKSI
5.1. ANTELMINTIK
5.1.1. Antelmintik Intestinal
1 albendazol
1. tab 400 mg √ √
2 pirantel pamoat
1. tab 125 mg √
2. susp 125 mg/5 mL √
5.2. ANTIBAKTERI
5.2.1. Beta laktam
1 amoksisilin
1. tab 500 mg 10 hari √ √
2. sir kering 125 mg/5 ml 1 btl /kasus √ √
2 sefadroksil
1. kaps 500 mg 5 hari. √
2. sir kering 125 mg/5 mL 1 btl/kasus. √
5.2.2. Antibakteri lain
5.2.2.1. Tetrasiklin
1 doksisiklin √
2 kaps/hari
selama 10 hari.
1. kaps 100 mg Acne vulgaris: 50−100 mg/
hari
hingga 12 minggu.
5.2.2.2. Kloramfenikol
1 Kloramfenikol
2. tetes mata 0,25 % (Colme tetes mata) 1 btl/kasus √ √
3. salep mata 1 % 1 tube/kasus √ √
5.2.2.3. Sulfametoksazol-Trimetoprim
Page 4

1 kotrimoksazol (dewasa) kombinasi :
a. sulfametoksazol 400 mg
b. trimetoprim 80 mg
4 tab/hari selama 10 hari
kecuali pada √ √
1. tab 480 mg
imunocompromised selama
21 hari
2 kotrimoksazol forte (dewasa)
Profilaksis pada pasien HIV:

1 tab/hari sampai
CD4 > 200
sel/mikroliter.
- Infeksi yang sensitif
1. tab 960 mg terhadap kotrimoksazol: √ √
2 tab/hari selama
10 hari.
- PCP:
3-6 tab/hari
selama 21−28 hari
3 kotrimoksazol kombinasi tiap 5 ml :

1. susp 240 mg 1 btl/kasus
5.2.2.4. Makrolid
1 eritromisin
1. tab 500 mg 4 tab/hari selama 10 hari √ √
5.2.2.5. Aminoglikosid
1 streptomisin √ √
1. serbuk inj 1.000 mg
5.2.2.6. Kuinolon
1 siprofloksasin
Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun
dan ibu hamil
1. tab sal selaput 500 mg √ √
5.2.2.7. Linkosamid
1 klindamisin
Page 5

4 kaps/hari selama 5 hari

1. kaps 300 mg kecuali untuk toksoplasmosis √ √
selama 6 minggu
5.2.2.8. Lain-lain
1 metronidazol Untuk infeksi akibat bakteri
1. tab 500 mg maksimum 2 minggu/ √ √
5.3. ANTIINFEKSI KHUSUS
5.3.1. Antituberculosis
1 etambutol
1. tab 250 mg
2. tab 400 mg 15 mg/kgBB, maks selama 4 √ √
bulan lanjutan pemberian 3 x
seminggu
Dapat dihgunakan untuk penduan OAT
kategori 2, tahap lanjutan
Untuk kombinasi pengobatan pasien TB
Kambuh BTA (+).
Digunakan untuk TB MDR
2 isoniazid
10 mg/kg BB, maks 6 bulan
1. tab 100 mg
setiap hari
Dapat digunakan untuk profilaksisi TB pada
anak
3 isoniazid
1 tab (300 mg)/hari, maksimal √ √
1. tab 300 mg
6 bulan
ODHA dewasa
kombinasi : Panduan dalam bentuk

4 Kombinasi Dosis Tetap (KDT/FDC) untuk
dewasa 4KDT (FDC) mengandung :
Penggunaan sesuai dengan Program

Pengendalian TB
a. rifampisin kpl 150 mg 1 tab/15 kgBB, maksimum √ √
b. isoniazid tab 75 mg selama 2 bulan pertama
c. pirazinamide tab 400 mg
d. etambutol tab 275 mg
Page 6



Pengendalian TB
a. rifampisin kpl 150 mg 1 tab/15 kgBB, maksimum √ √


Pengendalian TB
a. rifampisin kpl 75 mg 1 tab/5-8 kgBB, maksimum
b. isoniazid tab 50 mg 2 bulan pertama, pemberian
c. pirazinamide tab 150 mg setiap hari

7 Kombinasi Dosis Tetap (KDT/FDC) untuk √ √

Pengendalian TB
1 tab/5-8 kgBB, maks 4 bulan
a. rifampisin kpl 75 mg
lanjutan pemberian
b. isoniazid tab 50 mg 3 x seminggu.
kombinasi : Panduan dalam bentuk paket
8 Kombipak untuk Dewasa. Kombipak II terdiri √ √
dari :
Pengendalian TB
a. rifampisin kpl 450 mg maksimal 448 tab selama
b. isoniazid tab 300 mg 2 bulan pertama,
c. pirazinamide tab 500 mg pemberian setiap hari
dan 500 mg
9 Kombipak untuk Dewasa. Kombipak III terdiri √ √
dari :
Pengendalian TB
a. rifampisin kpl 450 mg maksimal 144 tab selama 4
bulan, lanjutan pemberian 3 x
seminggu
Page 7

RESTRIKSI PENGGUNAAN maksimal 144 tab selama 4 JARINGAN PUSKESMAS
b. isoniazid tab 300 mg seminggu
kombinasi : Panduan dalam bentuk √ √
10
Kombipak untuk dewasa terdiri dari :
b. isoniazid tab 300 mg
c. etambutol tab 400 mg
1 kaplet selaput
11 kombipak untuk Anak Kombipak A terdiri √ √
dari :
Pengendalian TB
a. rifampisin kpl 75 mg maks 280 tab selama 2 bln
b. isoniazid tab 100 mg pertama pemberian setiap
c. pirazinamide tab 200 mg hari
12 kombipak untuk Anak Kombipak B terdiri √ √
dari :
Pengendalian TB
a. rifampisin kpl 75 mg maks 336 tab selama 4 bulan
lanjutan pemberian setiap
b. isoniazid tab 100 mg hari
13 pirazinamid
1. tab 500 mg 20-30 mg/kgBB
14 streptomisin
Dapat digunakan untuk panduan OAT kat 2,
tahap awal
Kambuh BTA (+).
1. serb inj 1000 mg 15 kg/kgBB maks 2 bulan
pertama pemberian setiap
hari
5.4. ANTIFUNGI
5.4.1. Antifungi Sistemik
1 griseofulvin (micronice)
1. tab 125 mg √ √
2. tab 250 mg √ √
2 ketokonazol
Page 8

1. tab 200 mg maksimum 30 tab/kasus
3 nistatin √ √
1. susp 100.000 IU/ml 2 btl/kasus untuk 1 mggu √ √
( Cazetin drops)
5.5. ANTIPROTOZOA
5.5.1. Antiamubiasis dan Antigardiasis
1 metronidazol
1. tab 500 mg √ √
5.6. ANTIVIRUS
5.5.1. Antiherpes
1 asiklovir
1. tab 200 mg √ √
2. tab 400 mg √ √
6. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO

6.1. ANTIMIGREN
6.1.1. Serangan Akut
1 ergotamin
Hanya digunakan untuk serangan
migren akut dan cluster headache.
1. tab 1 mg 8 tab/minggu. √
6.2. ANIVERTIGO
1 betahistin
√ √
Hanya untuk sindrom meniere
1. tab 6 mg 20 tab/nulan
7. ANTIPARKINSON
1 triheksifenidil*
1. tab 2 mg 60 tab/ bulan √
8. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH

8.1. ANTIANEMI
1 asam folat
1. tab 1 mg √ √
2 kombinasi ;
a. ferro sulfat 200 mg √ √
b. asam folat 0,25 mg
1. tab salut
3 sianokobalamin (vitamin B12)
1. tab 50 mcg √ √
Page 9

8.2. OBAT yang MEMENGARUHI KOAGULASI
2 fitomenadion (vitamin K 1)
1. tab sal gula 10 mg √ √
2. inj 2 mg/ml (i.m.) √
a. Dosis untuk bayi baru lahir 1 mg
b. Dosis untuk bayi prematur 0,5 mg
9. DIAGNOSTIK
9.1. TES FUNGSI
9.1.1. Tes Kulit
1 tuberkulin protein purified derivative
1. serb inj 2 TU/0,1 ml √
10. ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN

10.1. ANTISEPTIK
1 hidrogen peroksida
1. cairan 3 % √ √
2 povidon iodin
1. lar 100 mg/ml √ √
10.2. DESINFEKTAN
1 etanol 70 %
1. cairan 70 % √ √
11. OBAT dan bahan UNTUK GIGI

11.1. ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
1 eugenol
1. cairan √ √
2 gutta percha dan paper points
1. 15 - 40 mm √ √
3 klorfenol kamfer mentol (CHKM)
1. cairan √ √
4 kalsium hidroksida
1. bubuk, pasta
5 klorheksidin
1. lar 0,2 % √ √
6 kombinasi :
a. deksametason asetat 0,1 % √ √
b. thymol 5 %
c. paraklorphenol 30 %
d. campor 64 %
Page 10

1. cairan (endoseptone/ cresophene)
7 kombinasi :
a. lidokain √ √
b. medisinal creosote ohenol
c. eugenol
d. benzil alkohol
1. cairan (pulperyl)
8 natrium hipoklorid
1. cairan konsentrat 5 % (NaOCl) √ √
Untuk diencerkan
9 pasta pengisi saluran akar
1. pasta (cresophate) √ √
10 povidon iodin
1. lar obat kumur 1% √
11.2. OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES
1 fluor
1. tab 0,5 mg √ √
2. kapl 1 mg √ √
3. sediaan topikal √ √
11.3. BAHAN TUMPAT
1 bahan tumpatan sementara
1. lar, serb √ √
glass ionomer ART (Atraumatic Restorative
2
Treatment)
1. serb √ √
2. lar √ √
3. cocoa butter 5 g √ √
3 komposit resin
1. set √ √
11.4. PREPARAT LAINNYA
1 anestetik lokal gigi kombinasi :
lidokain 2 % + epinefrin 1 : 80.000
1. inj 2 ml √ √
2 aquadest
1. cairan 500 ml √ √
3 articulating paper
1. kertas warna penanda oklusi √ √
4 etil klorida
1. spray 100 ml √ √
5 ferrakrilum
Page 11

1. cairan 1 % √ √
6 kombinasi :
a triamsinolon asetonit √ √
b dementiklortetrasiklin
1. pasta
7 lidokain
1. inj 2 % √ √
2. salep 5 % √ √
3. spray oral 10 % √ √
8 pasta devitalisasi (non arsen)
1. pasta √ √
9 surgical ginggival pack
1. pasta √ √
12. DIURETIK
12.1. DIURETIK
1 furosemide
2 hidroklortiazid
13. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI

13.1. ANTIDIABETES
13.1.1. Antidiabetes Oral
1 glibenklamide *
1. tab 2,5 mg Dosis maks 15 mg perhari, √ √
maks 90 tab/bulan
2. tab 5 mg √
2 glimepirid *
2. tab 2 mg 60 tab/bulan √
3 metformin *
90 tab/bulan. Dosis efektif : √ √
1. tab 500 mg
1500-2500 mh/hari
2. tab 850 mg 60 tab/bulan. √
4 glipizid*
tab 5 mg 90 tab/bulan. √
13.2. HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPERNGARUHI FERTILITAS
13.2.1. Kontrasepsi
Page 12

13.2.1.1 Kontrasepsi oral
1 kombinasi :
a. levonorgestrel 150 mcg √ √
b. etinilestradiol 30 mcg √ √
1. tab sal gula
13.2.1.2 Kontrasepsi parenteral
1 medroksi progesteron asetat
1. inj 150 mg/ml √ √
13.2.1.3 Kontrasepsi, AKDR (IUD)
1 copper T
1. set √ √
13.2.1.4 kontrasepsi, Implan
1 levonorgestrel
1. implan 2 rods, 75 mg (3-4 tahun) √ √
13.4. KORTIKOSTEROID
1 deksametason
1. tab 0,5 mg √ √
2. inj 5 mg/ml √ √
2 prednison *
1. tab 5 mg √ √
14. OBAT KARDIOVASKULER

14.1. ANTIANGINA
1 isosorbit dinitrat
2 gliseril trinitrat
1. tab 0,5 mg* √
14.3. ANTIHPERTENSI
Catatan :
Pemberian obat antihpertensi harus didasarkan pada

prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga
tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik.
1 amlodipin
2 atenolol*
1. tab 50 mg 30 tab/bulan. √
2 bisoprolol
1. tab 2,5 mg 30 tab/bulan √
Page 13

3 hidroklortiazid
5 kaptopril
1. tab 12,5 mg 90 tab/bulan √ √
6 lisinopril*
7 metildopa*
Untuk hipertensi pada wanita hamil.
14.4. ANTIAGREGASI PLATELET
1 asam asetilsalislat (asetosal) *
1. tab 80 mg (miniaspi) 30 tab/bulan √ √
1. tab sal selaput 75 mg
14.5.OBAT untuk GAGAL JANTUNG
1 bisoprolol
1. tab salut selaput 5 mg 30 tab/bulan
2 furosemid
1. tab 40 mg * 30 tab/bulan √ √
3 kaptopril
1. tab 12,5 mg 90 tab/bulan √ √
4 spironolakton
1. tab 25 mg 30 tab/bulan
14.6. OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS
1 epinefrin √ √
1. inj 0,1 % (i.v.)
14.7. ANTIHIPERLIPIDEMIA
Sebagai terapi tambahan thdp terapi diet pada pasien hiperlipidemia.
a). kadar LDL>160 mg/dl untuk pasien tanpa
komplikasi diabetes melitus/PJK
b). kadar LDL>100 mg/dl untuk pasien PJK
c). Kadar LDL>130 mg/dl untuk pada pasien

diabetes melitus. Setelah 6 bln dilakukan
evaluasiketaatan pasien thdp kontrol diet dan
pemeriksaan Lab LDL dilampirkan setiap 6 bul
Page 14

1 simvastatin
2. tab 20 mg* 31 tab/bulan √
3. tab 40 mg 32 tab/bulan √
15. OBAT TOPIKAL untuk KULIT

15.1. ANTIBAKTERI
1 antibakteri, kombinasi KDT/FDC
mengandung:
basitrasin 500 IU/g
polimiksin B 10.000 IU/g
1. salep √
2 kloramfenikol
salep 2 % √ √
3 perak sulfadiazin
Hanya untuk luka bakar.
1. krim 2 % √ √
15.2. ANTIFUNGI
1 antifungi kombinasi :
a. asam benzoat 6% √ √
b. asam salisilat 3% √ √
1. salep
2 ketokonazol
1. krim 2 % √ √
2. scalp sol 2%
Pada pitiriasis yang luas √
3 mikonazol
1. krim 2 % √ √
4 nistatin
1. tab vaginal 100.000 IU
15.3. ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
1 betametason
1. krim 0,1 % √ √
2 hidrokortison
1. krim 2,5 % √ √
3 mometason furoat
1. krim 0,1% √
15.4. ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
1 salep 2-4 kombinasi :
a. asam benzoat 2%
Page 15

b. Belerang enda 4%
1. salep √ √
2 permetrin
1. krim 5% √
15.5. KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK
1 asam salisilat
salep 2% √
15.6. LAIN-LAIN
1 bedak ssalisilat
1. serb 2 % √ √
2 kalamin
lotio √
16. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN-LAIN

16.1. ORAL
1 garam oralit kombunasi :
a. natrium klorida 0,52 g
b. kalium klorida 0,30 g
c. trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g
d. glukosa anhidrat 2,7 g
1. serb √ √
2 zinc
Untuk anak usia < 2 tahun
1. sir 10 mg/ml √ √
16.2. LAIN-LAIN
1 air untuk injeksi
1. cairan inj √ √
17. OBAT untuk MATA

17.1. ANTIMIKROBA
1 kloramfenikol
1. tts mata 0,5 % √ √
2. salep mata 1 % √ √
2 gentamisin
1. tts mata 0,3 % √ √
2. salep mata 0,3% √
3 oksitetrasiklin
1. salep mata 1% √
18. OKSITOSIK
Page 16

1 metilergometrin
1. tab sal selaput 0,125 mg √ √
2. inj 0,2/ml √ √
2 oksitosin
1. inj 10 IU/ml √ √
19. PSIKOFARMAKA
19.1. ANTIANSIETAS
1 diazepam
1. tab 2 mg 30 tab/kasus √ √
2. Inj 5 mg/mL √ √
19.2. ANTIDEPRESI
1 amitriptilin
1. tab sal selaput 25 mg 60 tab/kasus √ √
19.3. ANTIPSIKOSIS
1 haloperidol
1. tab 1,5 mg 90 tab/ bulan √ √
2. tab 2 mg* 90 tab/ bulan √
4 amp/hari, maks 3
3, inj 5 mg/mL (i.m.)
hari.
a), Untuk agitasi akut.
b), Untuk kasus kedaruratan
psikiatrik (tidak untuk
pemakaian jangka panjang).
2 klorpromazin
1. tab selaput 100 mg * 90 tab/ bulan √ √
20. OBAT untuk SALURAN CERNA

20.1. ANTASIDA dan ANTIULKUS
1 antasida, kombinasi :
a. aluminium hidroksida 200 mg
b. magnesium hidroksida 200 mg
1. tab kunyah √ √
2. susp
2 omeprazol
1. kaps 20 mg 30 kaps/bulan √ √
Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak
lambung, tukak duodenum dan refluks
esofagitis
Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan
riwayat pendarahan saluran cerna
Page 17

1−3 amp/hari maks
2. inj 40 mg
3 hari.
Untuk pasien IGD atau rawat
inap dengan riwayat perdarahan
saluran cerna.
3 ranitidin
20.2. ANTIEMETIK
1 domperidon
1. tab 10 mg √ √
2. sir 5 mg/5 ml √ √
2 metoklopramid
1. tab 5 mg
20.3. ANTIHEMOROID √
1 Antihemoroid, kobinasi :
a. bismut subgalat
b. heksaklorofen
c. lidokain
d. seng oksida
e. sup ad
1. sup 5 sup/kasus √ √
20.4. ANTISPASMODIK
1 hiosin butilbromida
1. tab 10 mg √ √
3 kombinasi :
methampyrone 500 mg
papaverin HCl 25 mg
belladona extract 10 mg
1. tab (spasminal) √ √
20.5. OBAT untuk DIARE
1 atapulgit
1. tab √ √
2 garam oralit, kombinas :
c. Trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g
1. serb √ √
3 kombinasi :
a. kaolin 550 g
Page 18

b. pektin 20 g
1. tab √ √
4 zinc
Harus diberi bersama oralit selama 10 hari
1. tab dispersible 20 mg √ √
2. sir 20 mg/5 ml √ √
20.6. KATARTIK
1 bisakodil
1. tab sal 5 mg 15 tab/kasus √ √
2. susp 5 mg 3 sup/kasus √ √
21. OBAT untuk SALURAN NAPAS

21.1. ANTIASMA
1 budesonid
Asma persisten ringan-
1. serb ih 100 mcg/dosis * sedang: 1 tbg/bln. Asma
persisten berat 2 tbg/bln
Tidak untuk serangan asma akut
2. serb ih 200 mcg/dosis * Asma persisten berat 2 tbg/bln
Hari pertama maks 5 vial/hari,
3. cairan ih 0,25 mg/ml selanjutnya 2 vial/hari paling √ √
lama 5 hari.
Hanya untuk serangan asma akut
4. cairan ih 0,5 mg/ml √ √
2 deksametason
1. tab 0,5 mg * maks 10 tab/kasus √ √
2. inj 5 mg/ml (i.v.) √ √
3 salbutamol
1. tab 2 mg * √ √
2. cairan ih 1 mg/ml √ √
Hanya untuk serangan asma akut dan atau selanjutnya maks 4 vial/hari.
bronkospasme yang menyertai PPOK, SOPT Kasus di ICU maks 10
(Sindrom Obstruksi Paska Tuberkulose) vial/hari
4 aminofilin
1, tab 200 mg √
21.2. EKSPEKTORAN
2 n-asetil sistein
kaps 200 mg* Maks 10 √

kaps/kasus.
22. OBAT yang MEMPENGARUHI SITEM IMUN
Page 19

22.1.SERUM dan IMUNOGLOBULIN
1 hepatitis B imunoglobulin (human)
Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBaAg
positif
1. inj 150 IU/1,5 ml √ √
2. inj 220 IU/ml 1 syringe/kasus √ √
2 human tetanus imunoglobulin
Untuk :
a). Luka baru terkontaminasi pada pasien dgn
riwayat vaksinasi tetanus yang tidak
diketahui/tidak lengkap.
b).Manifestasi tetanus secara klinis
1. inj 250 IU (i.m.) √ √
2. inj 500 IU (i.m.) √ √
3 serum antitetanus (A.T.S)
Disimpan pada suhu 2-8⁰ C
Untuk pencegahan ::
1. inj 1500 IU/ml (i.m.) √ √
2. inj 5000 IU/ml (i.m.) √ √
Untuk pengobatan :
1. inj 10.000 IU/ml (i.m.) √ √
2. inj 20.000 IU/ml (i.m.) √ √
4 serum antirabies
a). Digunakan untuk pengobatan
post exposure di daerah rabies.
b). Disimpan pada suhu 2−8 0C.
1. inj 150−400 IU/mL √
22.2. VAKSIN
1 vaksin BCG
Disimpan pada suhu < 5⁰ C
1. serb inj 0,75 mg/ml + pelarut (i.k.) √ √
2 vaksin Campak
1. serb inj + pelarut (s.k.) √ √
3 vaksin kombinasi DPT-HB-Hib
1. inj (i.m.) √ √
4 vaksin jerab disfteri tetanus (DT)
untuk anak < 7 tahun
1. inj 40/15 If per ml (i.m.) √ √
Page 20

5 vaksin jerab disfteri tetanus (Td)
untuk anak dan dewasa ( ≥7 tahun)
1. inj 4/15 If per ml (i.m.) √ √
6 vaks jerap tetanus (tetanus absorbed toxoid)
1. inj (i.m.) √ √
7 vaksin polio t-OPV
1. drop 10 dosis √ √
8 vaksin polio IPV
1. inj 0,5 ml (i.m.)
8 vaksin HPV √ √
1. inj 0,5 ml (i.m.)
23. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan TENGGOROKAN

a). Disimpan dalam botol kedap udara,
terlindung dari cahaya.
b). Untuk diecerkan sampai 3 %
1. cairan 3 % √ √
2 kloramfenikol
Untuk infeksi telinga dengan membran
timpani yang utuh.
1. tetes telinga √ √
3 fenol gliserol
1. tetes telinga 10 % √ √
24. VITAMIN dan MINERAL

1 asam ascorbat (vitamin C)
1. tab 50 mg √ √
2. tab 250 mg
2 kalsium laktat (kalk)
Untuk hipoparatiroidisme
1. tab 500 mg √ √
3 kombinasi :
a. ferro sulfat 200 mg
b. Asam folat 0,25 mg
1. tab sal selaput √ √
4 piridoksi (vitamin B6)
1. tab 10 mg * 30 tab/bulan √ √
Page 21

5 retinol (vitamin A)
1. kaps lunak 100.000 IU
6 sianokobalamin (vitamin B12) *
1. tab 50 mcg 30 tab/bulan √ √
7 tiamin (vitamin B1) *
8 vitamin B kompleks
1. tab 30 tab/bulan √ √
Kepala Puskesmas Kecamatan Johar Baru

Kota Administrasi Jakarta Pusat
HAYFA HUSAEN
DAFTAR OBAT NON FORNAS THN 2022
KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA

TERAPI GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN PERESEPAN MAKSIMAL KETERANGAN
RESTRIKSI PENGGUNAAN
1 Spasminal tablet
kombinasi :
(metampiron + Ext. belladon + Papav. HCl)
1. tablet (spasminal tablet)
2 ketoprofen
1, suppositoria 100 mg (profenid)
3 ketorolak
2-3 amp/hari,
1. inj 30 mg/mL
maks 2 hari.
Untuk nyeri sedang sampai berat
pada pasien yang tidak dapat
menggunakan analgesik secara
oral.
4 ibuprofen
1, suppositoria 125 mg (Proris)
5 meloxicam
1. tab 7,5 mg
2. tab 15 mg
6 metamizol
1, tab 500 mg
7 eperison
1. tablet salut selaput 50 mg
1.2. ANALGESIK NARKOTIKA
1 tramadol
1. kapsul 50 mg
4.1. KHUSUS
1 nalokson
1, inj 0,4 mg/mL
5.2. ANTIBAKTERI
5.2.1. Beta laktam
1 sefiksim
1 tab selaput 100 mg 10 hari
2. sir 100 mg/5 mL 1 btl/kasus.
5.2.2.4. Makrolid
1 azitromisin
1. tab sal selaput 500 mg peresepan maksimal 3 √
hari.
1 gentamisin √
1. salep 0,1%
2. inj 40 mg/mL
5.2.2.7. Linkosamid
1 Linkomisin
1. kapsul 500 mg
5.4. ANTIFUNGI
1 flukonazol
a). Digunakan untuk kandidiasis
sistemik/pada pasien
immunocompromised.
a). Digunakan untuk berbagai
bentuk kriptokokosis.
kaps 150 mg

8.2. OBAT yang MEMENGARUHI KOAGULASI
1 asam traneksamat
Untuk perdarahan masif atau
berpotensi perdarahan > 600 cc.
2. inj 50 mg/mL

1 metilprednisolon
1. tab 4 mg

14.3. ANTIHPERTENSI
1 nifedipin*
14.4 ANTIAGREGASI PLATELET
1 klopidogrel
Diberikan 1 x 75 mg
selama 10 hari
sebelum
a). Diberikan pada pasien yang PCI/kateterisasi dan
direncanakan untuk dilakukan dilanjutkan dosis
prosedur PCI elektif. rumatan
(maintenance) 1 x 75
mg/hari maks
selama 12 bulan.
Diberikan loading
dose 600 mg pre
tindakan dilanjutkan
b).Diberikan pada pasien yang akan
dengan dosis
dilakukan prosedur primary PCI
rumatan
atau early PCI.
(maintenance) 1 x 75
mg/hari maks
selama 12 bulan.
c).Pasien yang menderita recent

Diberikan 1 x 75 mg
myocardial infarction, ischaemic
maks selama 12
stroke atau established Peripheral
bulan.
Arterial Disease (PAD).
d).Pasien yang menderita sindrom Diberikan 1 x 75 mg
koroner akut: NON STEMI maks selama 12
(unstable angina) dan STEMI. bulan.
e).Hati-hati interaksi obat pada
pasien yang menggunakan obat-
obat golongan Proton Pump
Inhibitor (PPI).
f). Lazimnya klopidogrel diberikan
bersama dengan antiplatelet
aspirin atau antiplatelet lainnya
dosis rendah.
1. tab 75 mg*
1 dopamin
1. inj 40 mg/mL
1 fenofibrat
a). Hanya untuk hipertrigliseridemia
dengan kadar trigliserida > 250
mg/dL.
b). Pemeriksaan trigliserida
dilakukan pada pasien yang
telah menjalani puasa minimal
12 jam.
2. kaps 300 mg
2 gemfibrozil
Haya untuk hipertrigliseridemia
Tidak dianjurkan diberikan bersama statin
1. kaps 300 mg 30 kaps/bulan

1 oksitetrasiklin
salep 3 %
2 kloramfenicol krim (klorfeson)
a). kloramfenicol
b). prednisolon
1 Dextrose
1. cairan 5 % 500ml
2. cairan 10% 500ml
3. cairan 40% 25 ml
2 Meylon
1. cairan 8,4 % 25ml
3 Nacl
1. cairan 0,9 % 25ml
1. cairan 0,9 % 500ml
4 Ringer lactat
1. cairan 500ml
5 Widahes
1. cairan 3% 500ml
1 ranitidin
2. inj 25 mg/ml 2 amp/hari
20.2. ANTIEMETIK
1 ondansetron
1. inj 2 mg/mL
20.4. ANTISPASMODIK
1 papaverin
1. tab 40 mg
2 kombinasi :
methampyrone 500 mg
papaverin HCl 25 mg
1. tab (spasminal)
1. inj 20 mg/mL

21.2. EKSPEKTORAN
1 gliseril guayacolat
1. tab 100 mg
2 Ambroxol
1. tablet 30 mg
2. syrup 15mg/5ml
3 bromhexin
tablet 8 mg
drop (bisolvon drop)
4 Kombinasi mengandung:
Chlorpheniramine maleate 0,5 mg
Pseudoephedrin 15 mg
Dextromethorphan HBr 7,5 mg
1, Hufagripp batuk pilek Hijau
4 Kombinasi mengandung:
Glicerylguaiacolat 100 mg
Diphenhydramine HCl 5 mg
Dextromethorphan HBr 15 mg
1. Grantusif
5 OBH (Obat Batuk hitam)

1 fenol gliserol
1. tetes telinga 10 %
2 Gentian Vioelt
1. larutan 1 %
3 Gom (Borax Glicerin)
1. larutan 10 %
1 Multivitamin tablet dewasa
2 Multiviitamin Syrup Anak
25. lain lain
1 Saccharin tablet
Lampiran : Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan
Johar Baru Kota Administrasi Jakarta Pusat
Nomor : 01…… Tahun 2016

Tanggal : 02 Mei 2016
FORMULARIUM PUSKESMAS KECAMATAN JOHAR BARU
DAFTAR OBAT FORMULARIUM PUSKESMAS

TERAPI GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN PERESEPAN MAKSIMAL
1.1. ANALGESIK
1 kodein
1. tab 10 mg 20 tab/minggu
1 asam mefenamat
2. tab 500 mg 30 tab /bulan
2 ibuprofen
3. susp 100 mg/5 ml 1 btl/kasus
3 natrium diklofenak *
1. tab sal enterik 25 mg 30 tab/bulan
2. emulgel 1 %
(Megatic emulgel)
4 parasetamol
2. sir 120 m/5 m 2 btl/kasus
3. drops 100 mg/ml 1 btll/kasus
5 Infeld Gel/ piroksikam gel
1. tube 15 g 1 tube/ kasus
6 Spasminal tablet
kombinasi :
(metampiron + Ext. belladon + Papav. HCl)
1. tablet (spasminal tablet)
1.3. ANTI PIRAI
1 alopurinol
Tidak untuk nyeri akut
1.4. NYERI NEUROPATIK
1 amitriptilin
1. tab sal selaput 25 mg 30 tab /bulan
2. ANESTETIK
2.1. ANESTETIK LOKAL
1 etil klorida
1. spray 100 ml
2 lidokain
1. inj 2% (infiltr/p.v.)
2.2. ANESTETIK UMUM DAN OKSIGEN
1 oksigen
1. ih, gas dalam tabung
2. gel 2 %
3. spray oral 10 %
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS

1 deksametason
1. inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) 20 mg/hari
2 difenhidramin
1. inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) 30 mg/hari
3 epinefrin (adrenalin)
1. inj 0,1 % (i.v./s.k./i.m.)
4 klorfeniramin (CTM)
1. tab 4 mg 3 tab/hari, maks 5 hari
5 loratadin
6 setirizin
2. sir 5 mg/5 ml 1 btl/kasus
7 kombinasi :
Dexchlorpheniraminmaleat 2 mg
Dexametason 0,5 mg
1. tablet (Polofar tablet)
4.1. KHUSUS
1 atropin
1. inj 0,25 mg/ml
2 natrium bikarbonat
1. tab 0,5 g
High alert medicine
4.2. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
1 diazepam
10 amp/kasus, kecuali untuk
1. inj 5 mg/ml (i.v.)
kasus di ICU
Tidak untuk i.m.
2. enema 5 mg/ 2,5 ml 2 tube/hari, bila kejang
3. enama 10 mg/ 2,5 ml 2 tube/hari, bila kejang
2 karbamazepin *
3 magnesium sulfat
Hanya untuk kejang pada preeklampsia dan
eklampsia. Tidak digunakan untuk kejang
lainnya.
Untuk premedikasi oksaliplatin
1. inj 20 % (i.v.)
2. inj 40 % (i.v.)
5. ANTIINFEKSI
5.1. ANTELMINTIK
5.1.1. Antelmintik Intestinal
1 albendazol
1. tab 400 mg
2. susp 200 mg/5 ml
2 pirantel pamoat
1. tab 125 mg
2. susp 125 mg/5 ml
5.2. ANTIBAKTERI
5.2.1. Beta laktam
1 amoksisilin
1. tab 250 mg
2. tab 500 mg
3. sir kering 125 mg/5 ml
2 kombinasi :
a. amoksilin 250 mg
b. kalium klavulanat 62,5 mg
1. sir (klabat forte DS.) 1 btl/kasus
3 sefadroxil
1. kaps 500 mg 30 kaps/kasus
2. sir kering 125 mg/5 ml 1 btl/kasus
4 sefiksim
1 tab selaput 100 mg 10 hari
5.2.2. Antibakteri lain
5.2.2.1. Klorafenikol
1 Kloramfenikol
1. kaps 250 mg 4 kap/hari selama 10 hari
2. susp 125 mg/5 ml 1 btl/kasus
3. tetes mata 0,25 % (Colme tetes mata)
5.2.2.2. Sulfametoksazol-Trimetoprim
1 kotrimoksazol (dewasa) kombinasi :
4 tab/hari selama 10 hari
kecuali pada
1. tab 480 mg
imunocompromised selama
21 hari
2 kotrimoksazol kombinasi tiap 5 ml :
1. susp 240 mg 1 btl/kasus
5.2.2.3. Makrolid
1 eritromisin
1. tab 500 mg 4 tab/hari selama 10 hari
2. sir kering 200 mg/5 ml 2 bt/kasus
2 klindamisin

1. kaps 150 mg kecuali untuk toksoplasmosis
selama 6 minggu

2. kaps 300 mg kecuali untuk toksoplasmosis
selama 6 minggu
3 spiramisin
Dapat digunakan untuk toksoplasmosis pada
kehamilan
1. tab sal selaput 500 mg 3 g/hari selama 6 minggu
1 streptomisin
1. serbuk inj 1.000 mg
2 kombinasi :
a. neomisin sulfat 0,5 %
b. fluosinolon sulfat 0,25 %
1. krim, (Kalcinol N krim) 1 tube/kasus
5.2.2.4. Kuinolon
1 siprofloksasin
Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun
dan ibu hamil
5.2.2.5. Lain-lain
1 metronidazol Untuk infeksi akibat bakteri
1. tab 250 mg anaerob, dapat diberikan
2. tab 500 mg maksimum 2 minggu/
3. susp 125 mg/5 ml kasus
5.3. ANTIINFEKSI KHUSUS
5.3.1. Antituberculosis
1 etambutol
1. tab 250 mg
2. tab 400 mg 15 mg/kgBB, maks selama 4
bulan lanjutan pemberian 3 x
seminggu
Dapat dihgunakan untuk penduan OAT
kategori 2, tahap lanjutan
Kambuh BTA (+).
2 isoniazid
10 mg/kg BB, maks 6 bulan
1. tab 100 mg
setiap hari
anak
3 isoniazid
1 tab (300 mg)/hari, maksimal
1. tab 300 mg
6 bulan
ODHA dewasa


Pengendalian TB
a. rifampisin kpl 150 mg 1 tab/15 kgBB, maksimum
c. pirazinamide tab 400 mg


Pengendalian TB
a. rifampisin kpl 150 mg 1 tab/15 kgBB, maksimum


Pengendalian TB
a. rifampisin kpl 75 mg 1 tab/5-8 kgBB, maksimum
b. isoniazid tab 50 mg 2 bulan pertama, pemberian
c. pirazinamide tab 150 mg setiap hari


Pengendalian TB
1 tab/5-8 kgBB, maks 4 bulan
lanjutan pemberian
b. isoniazid tab 50 mg 3 x seminggu.
8 Kombipak untuk Dewasa. Kombipak II terdiri
dari :
Pengendalian TB
a. rifampisin kpl 450 mg maksimal 448 tab selama
b. isoniazid tab 300 mg 2 bulan pertama,
c. pirazinamide tab 500 mg pemberian setiap hari
dan 500 mg
9 Kombipak untuk Dewasa. Kombipak III terdiri
dari :
Pengendalian TB
a. rifampisin kpl 450 mg maksimal 144 tab selama 4
b. isoniazid tab 300 mg seminggu
10
Kombipak untuk dewasa terdiri dari :
b. isoniazid tab 300 mg
c. etambutol tab 400 mg
1 kaplet selaput
11 kombipak untuk Anak Kombipak A terdiri
dari :
Pengendalian TB
a. rifampisin kpl 75 mg maks 280 tab selama 2 bln
b. isoniazid tab 100 mg pertama pemberian setiap
c. pirazinamide tab 200 mg hari
12 kombipak untuk Anak Kombipak B terdiri
dari :
Pengendalian TB
a. rifampisin kpl 75 mg maks 336 tab selama 4 bulan
lanjutan pemberian setiap
b. isoniazid tab 100 mg hari
13 pirazinamid
1. tab 500 mg 20-30 mg/kgBB
14 streptomisin
Dapat digunakan untuk panduan OAT kat 2,
tahap awal
Kambuh BTA (+).
1. serb inj 1000 mg 15 kg/kgBB maks 2 bulan
pertama pemberian setiap
hari
5.4. ANTIFUNGI
1 griseofulvin (micronice)
1. tab 125 mg
2 ketokonazol
1. tab 200 mg maksimum 30 tab/kasus
3 nistatin
1. susp 100.000 IU/ml 2 btl/kasus untuk 1 mggu
( Cazetin drops)
5.5. ANTIPROTOZOA
5.5.1. Antiamubiasis dan Antigardiasis
1 metronidazol
1. tab 250 mg
2. tab 500 mg
3. susp 125 mg/5 ml
5.5.2. Antimalaria
5.5.2.1. Untuk Pencegahan
1 doksisiklin
1. kaps 100 mg 10 kaps/kasus
5.5.2.1. Untuk Pengobatan
1 antimalaria kombinasi :
a. sulfadoksin 500 mg
b. pirimetamin 25 mg
1. kaps
2 kombinasi :
a. artemether 20 mg
b. Lumefantrin 120 mg
Terapi lini pertama untuk malari a palsiparum.
1. tab
3 kombinasi (DHP) :
a. Dihidroartemisin 40 mg
b. Piperakuin 320 mg
1. tab sal selaput
4 kuinin
1. tab 200 mg
2. tab 222 mg
3. tab 250 mg
4. inj 25 % (i.v.)
Dapat digunakan untuk
malaria serbral.
5 primakuin
1. tab 15 mg
5.6. ANTIVIRUS
5.5.1. Antiherpes
1 asiklovir
1. tab 200 mg
2. tab 400 mg
6. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO

6.1. ANTIMIGREN
6.1.1. Profilaksis
1 propranolol
1. tab 10 mg
6.1.2. Serangan akut
1 ergotamin
Hanya digunakan untuk serangan migren akut
1. tab 10 mg 8 tab/minggu
2 kombinasi ;
a. ergotamin 1 mg
b. Kafein 50 mg
1. tab 8 tab/minggu
6.2. ANIVERTIGO
1 betahistin
Hanya untuk sindrom meniere
7. ANTIPARKINSON
1 kombinasi ;
a. benserazid 25 mg
b. levodopa 100 mg
1. tab 120 tab/ bulan
2 triheksifenidil*
1. tab 2 mg 60 tab/ bulan

8.1. ANTIANEMI
1 asam folat
1. tab 1 mg
2 kombinasi ;
b. asam folat 0,25 mg
1. tab salut
3 sianokobalamin (vitamin B12)
1. tab 50 mcg
2. inj 500 mcg/ml
2 fitomenadion (vitamin K 1)
1. tab sal gula 10 mg
2. inj 2 mg/ml (i.m.)
a. Dosis untuk bayi baru lahir 1 mg
b. Dosis untuk bayi prematur 0,5 mg
9. DIAGNOSTIK
9.1. TES FUNGSI
9.1.1. Mata
1 fluoresein
1. tts mata 2,5 mg/ml
9.1.2. Tes Kulit
1 tuberkulin protein purified derivative
1. serb inj 2 TU/0,1 ml
9.2. MAGNETIC RESONANCE CONTRAST MEDIA
9.1.2. Ultrasound
1 galactose microparticle
1. 200-400 mg micropart/ml
10. ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN
10.1. ANTISEPTIK
1. cairan 3 %
2 povidon iodin
1. lar 100 mg/ml
10.2. DESINFEKTAN
1 etanol 70 %
1. cairan 70 %
11. OBAT dan bahan UNTUK GIGI

11.1. ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
1 eugenol
1. cairan
2 formokresol
1. cairan
3 gutta percha dan paper points
1. 15 - 40 mm
2. 45 - 80 mm
4 kalsium hidroksida
1. bubuk, pasta
5 klorfenol kamfer mentol (CHKM)
1. cairan
6 klorheksidin
1. lar 0,2 %
7 kombinasi :
a. deksametason asetat 0,1 %
b. thymol 5 %
c. paraklorphenol 30 %
d. campor 64 %
1. cairan
8 kombinasi :
a. lidokain
b. medisinal creosote ohenol
c. eugenol
d. benzil alkohol
1. cairan
9 natrium hipoklorid
1. cairan konsentrat 5 %
Untuk diencerkan
10 pasta pengisi saluran akar
1. pasta
11.2. OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES
1 fluor
1. tab 0,5 mg
2. kapl 1 mg
3. sediaan topikal
11.3. BAHAN TUMPAT
1 bahan tumpatan sementara
1. lar, serb
glass ionomer ART (Atraumatic Restorative
2
Treatment)
1. serb
2. lar
3. cocoa butter 5 g
3 komposit resin
1. set
11.4. PREPARAT LAINNYA
1 anestetik lokal gigi kombinasi :
lidokain 2 % + epinefrin 1 : 80.000
1. inj 2 ml
2 aquadest
1. cairan 500 ml
3 articulating paper
1. kertas warna penanda oklusi
4 etil klorida
1. spray 100 ml
5 ferrakrilum
1. cairan 1 %
6 kombinasi :
a triamsinolon asetonit
b dementiklortetrasiklin
1. pasta
7 lidokain
1. inj 2 %
2. salep 5 %
3. spray oral 10 %
8 pasta devitalisasi (non arsen)
1. pasta
9 surgical ginggival pack
1. pasta
12. DIURETIK
12.1. DIURETIK
1 furosemide
2. inj 10 mg/ml (i.v./i.m.)
2 hidroklortiazid
3 spironolakton
1. tab 25 mg * 30 tab/bulan
13. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI

13.1. ANTIDIABETES
13.1.1. Antidiabetes Oral
1 glibenklamide *
Dosis maks 15 mg perhari,
1. tab 5 mg
maks 90 tab/bulan
2 glimepirid *
3 metformin *
90 tab/bulan. Dosis efektif :
1. tab 500 mg
1500-2500 mh/hari
13.2.1. Kontrasepsi
13.2.1.1 Kontrasepsi oral
1 kombinasi :
a. levonorgestrel 150 mcg
b. etinilestradiol 30 mcg
1. tab sal gula
2 linestrenol
1. tab 0,5 mg
13.2.1.2 Kontrasepsi parenteral
1 medroksi progesteron asetat
1. inj 150 mg/ml
13.2.1.3 Kontrasepsi, AKDR (IUD)
1 copper T
1. set
13.2.1.4 kontrasepsi, Implan
1 etonogestrel
1. implan 68 mg
2 levonorgestrel
1. implan 2 rods, 75 mg (3-4 tahun)
13.3. HORMON TIROID dan ANTITIROID

1 propiltiourasil
Untuk bulan pertama maks
1. tab 100 mg
180 tab/bulan
1 deksametason
1. tab 0,5 mg
2. inj 5 mg/ml
2 prednison *
1. tab 5 mg

14.1. ANTIANGINA
1 isosorbit dinitrat
14.2. ANTIARITMIA
1 digoksin
1. tab 0,25 mg 30 tab/bulan
2 propranolol
Untuk kasus-kasaus dengan gangguan tiroid
Untuk tremor esensial, tremor distonia, dan
tremor holmes
14.3. ANTIHPERTENSI
Catatan : obat antihpertensi harus didasarkan pada
Pemberian
prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga
tercapai
1 dosis dengan outcome tekanan darah terbaik.
amlodipin
2 bisoprolol
1. tab salut selaput 5 mg 30 tab/bulan
3 hidroklortiazid
4 kandesartan
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap
ACE inhibitor
tab 8 mg 30 tab/bulan
5 kaptopril
14.4. ANTIAGREGASI PLATELET
1 asam asetilsalislat (asetosal) *
2. tab selaput 100 mg 30 tab/bulan
2 klopidogrel
Pasien penderita sindrom koroner akut : Non
Stemi (unstable angina) dan Stemi.
Hati-hati interaksi obat pada pasien yang
menggunakan obat-obat golongan proton
pump inhibitor
14.5.OBAT untuk GAGAL JANTUNG
1 digoksin
Hanya untuk gagal jantung dengan atrial
fibrilasi atau sinus takikardia
2 furosemid
3 kaptopril
4 spironolakton
1 epinefrin
1. inj 0,1 % (i.v.)
Sebagai terapi tambahan thdp terapi diet pada pasien hiperlipidemia.
a). kadar LDL>160 mg/dl untuk pasien tanpa
komplikasi diabetes melitus/PJK
b). kadar LDL>100 mg/dl untuk pasien PJK
c). Kadar LDL>130 mg/dl untuk pada pasien
diabetes melitus. Setelah 6 bln dilakukan
evaluasiketaatan pasien thdp kontrol diet dan
pemeriksaan Lab LDL dilampirkan setiap 6 bul
1 simvastatin
2 gemfibrozil
Haya untuk hipertrigliseridemia
Tidak dianjurkan diberikan bersama statin
15.1. ANTIBAKTERI
1 kloramfenikol
salep 2 %
2 perak sulfadiazin
Hanya untuk luka bakar.
1. krim 2 %
15.2. ANTIFUNGI
1 antifungi kombinasi :
a. asam benzoat 6%
b. asam salisilat 3%
1. salep
2 ketokonazol
1. krim 2 %
3 mikonazol
1. krim 2 %
4 nistatin
1. tab vaginal 100.000 IU
15.3. ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
1 betametason
1. krim 0,1 %
2 hidrokortison
1. krim 2,5 %
15.4. ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
1 salep 2-4 kombinasi :
a. asam benzoat 2%
b. Belerang enda 4%
1. salep
15.5. LAIN-LAIN
2 bedak ssalisilat
1. serb 2 %

16.1. ORAL
1 garam oralit kombunasi :
c. trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g
1. serb
2 natrium bikarbonat
1. tab 500 mg
3 zinc
Untuk anak usia < 2 tahun
1. sir 10 mg/ml
16.2. LAIN-LAIN
1 air untuk injeksi
1. cairan inj
17. OBAT untuk MATA
17.1. ANTIMIKROBA
1 kloramfenikol
1. tts mata 0,5 %
2. tts mata 1 %
3. salep mata 1 %
2 gentamisin
1. tts mata 0,3 %
18. OKSITOSIK
1 metilergometrin
1. tab sal selaput 0,125 mg
2. inj 0,2/ml
2 oksitosin
1. inj 10 IU/ml
19. PSIKOFARMAKA
19.1. ANTIANSIETAS
1 diazepam
1. tab 2 mg 30 tab/kasus
19.2. ANTIDEPRESI
1 amitriptilin 60 tab/kasus
19.3. ANTIPSIKOSIS
1 haloperidol
1. tab 1,5 mg 90 tab/ bulan
2 klorpromazin
1. tab selaput 100 mg * 90 tab/ bulan
3 risperidon *

1 antasida, kombinasi :
a. aluminium hidroksida 200 mg
b. magnesium hidroksida 200 mg
1. tab kunyah
2. susp
2 omeprazol
Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak
lambung, tukak duodenum dan refluks
esofagitis
Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan
riwayat pendarahan saluran cerna
3 ranitidin
2. inj 25 mg/ml 2 amp/hari
20.2. ANTIEMETIK
1 domperidon
1. tab 10 mg
2. sir 5 mg/5 ml
20.3. ANTIHEMOROID
1 Antihemoroid, kobinasi :
a. bismut subgalat
b. heksaklorofen
c. lidokain
d. seng oksida
e. sup ad
1. sup 5 sup/kasus
20.4. ANTISPASMODIK
1. tab 10 mg
2 papaverin
1. tab 40 mg
3 kombinasi :
methampyrone 500 mg
papaverin HCl 25 mg
1. tab (spasminal)
20.5. OBAT untuk DIARE
1 atapulgit
1. tab
2 garam oralit, kombinas :
c. Trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g
1. serb
3 kombinasi :
a. kaolin 550 g
b. pektin 20 g
1. tab
4 zinc
Harus diberi bersama oralit selama 10 hari
1. tab dispersible 20 mg
2. sir 20 mg/5 ml
20.6. KATARTIK
1 bisakodil
1. tab sal 5 mg 15 tab/kasus
2. susp 5 mg 3 sup/kasus
3. susp 10 mg 3 sup/kasus

21.1. ANTIASMA
1 aminofilin
1. tab 150 mg
2 budesonid
Asma persisten ringan-
1. serb ih 100 mcg/dosis * sedang: 1 tbg/bln. Asma
persisten berat 2 tbg/bln
Tidak untuk serangan asma akut
2. serb ih 200 mcg/dosis * Asma persisten berat 2 tbg/bln
3. cairan ih 0,25 mg/ml selanjutnya 2 vial/hari paling
lama 5 hari.
Hanya untuk serangan asma akut
4. cairan ih 0,5 mg/ml
3 deksametason
1. tab 0,5 mg * maks 10 tab/kasus
2. inj 5 mg/ml (i.v.)
4 salbutamol
1. tab 2 mg *
2. cairan ih 1 mg/ml
Hanya untuk serangan asma akut dan atau selanjutnya maks 4 vial/hari.
bronkospasme yang menyertai PPOK, SOPT Kasus di ICU maks 10
(Sindrom Obstruksi Paska Tuberkulose) vial/hari
21.2. EKSPEKTORAN
1 n-asetil sistein
1. kaps 200 mg * maks 10 kaps/hari
2 gliseril guayacolat
1. tab 100 mg
22. OBAT yang MEMPENGARUHI SITEM IMUN
22.1.SERUM dan IMUNOGLOBULIN
1 hepatitis B imunoglobulin (human)
Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBaAg
positif
1. inj 150 IU/1,5 ml
2. inj 220 IU/ml 1 syringe/kasus
2 human tetanus imunoglobulin
Untuk :
a). Luka baru terkontaminasi pada pasien dgn
riwayat vaksinasi tetanus yang tidak
diketahui/tidak lengkap.
b).Manifestasi tetanus secara klinis
1. inj 250 IU (i.m.)
2. inj 500 IU (i.m.)
3 serum antitetanus (A.T.S)
Untuk pencegahan ::
1. inj 1500 IU/ml (i.m.)
2. inj 5000 IU/ml (i.m.)
Untuk pengobatan :
1. inj 10.000 IU/ml (i.m.)
2. inj 20.000 IU/ml (i.m.)
4 tetanus toxoid
1. inj
22.2. VAKSIN
1 vaksin BCG
Disimpan pada suhu < 5⁰ C
1. serb inj 0,75 mg/ml + pelarut (i.k.)
2 vaksin Campak
1. serb inj + pelarut (s.k.)
3 vaksin kombinasi DPT-HB-Hib
1. inj (i.m.)
4 vaksin jerab disfteri tetanus (DT)
untuk anak < 7 tahun
1. inj 40/15 If per ml (i.m.)
5 vaksin jerab disfteri tetanus (Td)
untuk anak dan dewasa ( ≥7 tahun)
1. inj 4/15 If per ml (i.m.)
6 vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP)
1. inj (i.m.)
7 vaks jerap tetanus (tetanus absorbed toxoid)
1. inj (i.m.)
8 vaksin polio t-OPV
1. drop 10 dosis
9 vaksin polio IPV
1. inj 0,5 ml (i.m.)

a). Disimpan dalam botol kedap udara,
terlindung dari cahaya.
b). Untuk diecerkan sampai 3 %
1. cairan 3 %
karbogliserin
2
3 kloramfenikol
Untuk infeksi telinga dengan membran
timpani yang utuh.
1. tetes telinga
4 fenol gliserol

1 asam ascorbat (vitamin C)
1. tab 50 mg
2. tab 250 mg
2 kalsium glukonat
1. inj 10 %
3 kalsium laktat (kalk)
Untuk hipoparatiroidisme
1. tab 500 mg
4 kombinasi :
b. Asam folat 0,25 mg
1. tab sal selaput
5 piridoksi (vitamin B6)
6 retinol (vitamin A)
7 sianokobalamin (vitamin B12) *
1. tab 50 mcg 30 tab/bulan
8 tiamin (vitamin B1) *
9 vitamin B kompleks
1. tab
Kepala Puskesmas Kecamatan Johar Baru
Kota Administrasi Jakarta Pusat
dr. Johana Tatung

NIP. 195903171991032002
atan Masyarakat Kecamatan
ministrasi Jakarta Pusat
N JOHAR BARU
KETERANGAN
SK Kepala BLUD
Puskesma Johar Baru
SK Kepala BLUD
Puskesma Johar Baru
SK Kepala BLUD
Puskesma Johar Baru
SK Kepala BLUD
Puskesma Johar Baru
SK Kepala BLUD
Puskesma Johar Baru
stolid
stolid
10 hari
10 hari
1 btl /kasus
SK Kepala BLUD
Puskesma Johar Baru
SK Kepala BLUD
Puskesma Johar Baru
SK Kepala BLUD
Puskesma Johar Baru
SK Kepala BLUD
Puskesma Johar Baru
SK Kepala BLUD
Puskesma Johar Baru
SK Kepala BLUD
Puskesma Johar Baru
USG
SK Kepala BLUD
Puskesma Johar Baru
SK Kepala BLUD
Puskesma Johar Baru
SK Kepala BLUD
Puskesma Johar Baru
SK Kepala BLUD
Puskesma Johar Baru
SK Kepala BLUD
Puskesma Johar Baru
SK Kepala BLUD
Puskesma Johar Baru
SK Kepala BLUD
Puskesma Johar Baru
SK Kepala BLUD
Puskesma Johar Baru
SK Kepala BLUD
Puskesma Johar Baru
at 2 tbg/bln
PENGADAAN THN 2017
SK Kepala BLUD
Puskesma Johar Baru
SK Kepala BLUD
Puskesma Johar Baru
atan Johar Baru

Formularium Puskesmas Johar Baru 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formularium Puskesmas Johar Baru 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Page 1

Lampiran : Keputusan Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat

Nomor : 0000 Tahun 2022

FORMULARIUM PUSKESMAS KECAMATAN JOHAR BARU TAHUN 2022

DAFTAR OBAT FORMULARIUM PUSKESMAS

KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA KETERSEDIAAN

KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA KETERSEDIAAN

3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS

4. ANTI DOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN

KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA KETERSEDIAAN

KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA KETERSEDIAAN

Profilaksis pada pasien HIV:

3 kotrimoksazol kombinasi tiap 5 ml :

KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA KETERSEDIAAN

4 kaps/hari selama 5 hari

kombinasi : Panduan dalam bentuk

Penggunaan sesuai dengan Program

KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA KETERSEDIAAN

kombinasi : Panduan dalam bentuk

Penggunaan sesuai dengan Program

kombinasi : Panduan dalam bentuk

Penggunaan sesuai dengan Program

kombinasi : Panduan dalam bentuk

Penggunaan sesuai dengan Program

KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA KETERSEDIAAN

KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA KETERSEDIAAN

6. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO

8. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH

KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA KETERSEDIAAN

10. ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN

11. OBAT dan bahan UNTUK GIGI

KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA KETERSEDIAAN

KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA KETERSEDIAAN

13. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI

KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA KETERSEDIAAN

14. OBAT KARDIOVASKULER

Pemberian obat antihpertensi harus didasarkan pada

KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA KETERSEDIAAN

b). kadar LDL>100 mg/dl untuk pasien PJK

c). Kadar LDL>130 mg/dl untuk pada pasien

KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA KETERSEDIAAN

15. OBAT TOPIKAL untuk KULIT

KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA KETERSEDIAAN

16. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN-LAIN

17. OBAT untuk MATA

KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA KETERSEDIAAN

20. OBAT untuk SALURAN CERNA

KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA KETERSEDIAAN

KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA KETERSEDIAAN

21. OBAT untuk SALURAN NAPAS

kaps 200 mg* Maks 10 √

KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA KETERSEDIAAN

KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA KETERSEDIAAN

23. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan TENGGOROKAN

24. VITAMIN dan MINERAL

KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA KETERSEDIAAN

Kepala Puskesmas Kecamatan Johar Baru

KELAS SUB KELAS TERAPI/NAMA

8. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH

13.2. HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPERNGARUHI FERTILITAS

14. OBAT KARDIOVASKULER

c).Pasien yang menderita recent

15. OBAT TOPIKAL untuk KULIT

21. OBAT untuk SALURAN NAPAS